accesos vasculares

1. Complicacciones de
los accesos
vasculares en
hemodiálisis
DR. JOSE ENRIQUE GUTIERREZ NATAREN
INTERNISTA ADSCRITO A LA UNIDA DE HEMODIALISIS H.G.Z. 1/MF.
TAPACHULA

2. ACCESOS VASCULARES
 La técnica de HD requiere pasar la sangre por un filtro
a una velocidad elevada.
 Los sistemas más utilizados para acceder a la
circulación son:
 Catéteres-FAV

3. ACCESOS VASCULARES
 PERCUTÁNEOS
*CATÉTERES COMUNES
*CATÉTERES DOBLE LUZ
SIN CUFF
*CATÉTERES DOBLE LUZ
CON CUFF
*CATÉTERES GEMELARES
 SUBCUTÁNEOS
*FAV NATIVA- DIRECTA
*FAV PROTÉSICA

5. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS DURACIÓN?) EN:
 EN IRA
 EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA (TROMBOSIS o
INFECCIÓN de FAV, OTRA COMPLICACIÓN)
 EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)

6. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 CATÉTERES MÁS COMPLEJOS (MAYOR DURACIÓN) EN:
 EN IRC SIN POSIBILIDADES DE NUEVO ANGIOACCESO.
 EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO ANGIOACCESO
PERO DIFERIDO.
 EN DPCA PERO PERÍODO MÁS PROLONGADO.

7. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TOPOGRAFÍA
 YUGULAR INTERNA, EXTERNA
 FEMORAL
 SUBCLAVIA
 OTRAS

10. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 TOPOGRAFÍA
 DE ACUERDO A MANEJO DEL
OPERADOR
 SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
(HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD)
EVITAR VÍA SUBCLAVIA

11. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 COLOCACIÓN DEL CATÉTER. QUIEN?DONDE?
 DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO,
CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE).
 DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER.
 DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.

12. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 COMPLICACIONE
S INMEDIATAS
(MECÁNICAS)
 HEMATOMA
 HEMOTÓRAX
 NEUMOTÓRAX
 EMBOLIA GASEOSA
 COMPLICACIONE
S MEDIATAS O
ALEJADAS
 TROMBOSIS
 INFECCIÓN
 ROTURA-FISURA

14. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PREVIO
A LA REALIZACIÓN DE VVC
 EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA
 CORRECTA POSICIÓN
 BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR
 INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL
 SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
 ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO
(WARFARINA)
 CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA

15. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN
EL MOMENTO DE REALIZAR LA VVC
 ASEPSIA CORRECTA.
 ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA.
 SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE
SER POSIBLE 15 MIN.
 COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE
PASAR LOS CATÉTERES.
 NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O
NO SE PUEDE.

16. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 TÉCNICA DE SELDINGER
 CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA.
 CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR TROCAR,
MANTENER CAMISA.
 INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA.
 RETIRAR CAMISA.
 PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA.
 FIJAR EL CATÉTER A PIEL.

19. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 LUEGO DE REALIZADA VVC
 VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL
CATÉTER.
 HEPARINIZACIÓN ADECUADA.
 CURACIÓN.
 SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC
ALTA.
 TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA
EN DIÁLISIS.

20. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 VÍA YUGULAR INTERNA
 LA MÁS UTILIZADA
 MENOR FRECUENCIA DE
COMPLICACIONES
 DE APARECER COMPLICACIONES son
MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE
ACTUAR.
 ABORDAJE X VIA ANTERIOR
RELATIVAMENTE SENCILLO.
 DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.

21. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 VIA YUGULAR EXTERNA
 DE FÁCIL ABORDAJE
 BAJA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES IMPORTANTES.
 DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA
GUÍA POR VALVAS.
 MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR
CATÉTER EN COLATERAL.
 POCO USO.

22. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 VÍA SUBCLAVIA
 TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A
REALIZAR FAV.
 MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES
INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX,
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA
GASEOSA.
 MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS.
 CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC.
 FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.

23. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 VIA FEMORAL
 TÉCNICAMENTE SENCILLA
 PREFERIBLE EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE
LA COAGULACIÓN, CUADRO
INFECCIOSO CONCOMITANTE.
 RETIRARLA EN MENOS TIEMPO.
 RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL,
HEMATOMA RETROPERITONEAL.

24. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN
 FIEBRE, ESCALOFRÍO.
 SUPURACIÓN PERICATÉTER.
 SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO.
 LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C
REACTIVA POSITIVA.
 HIPOTENSIÓN MANTENIDA.
 REPERCUSIÓN GENERAL.

25. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
 DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER
 CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES)
 HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C
REACTIVA
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL EMPIRICO Y
LUEGO AJUSTADO.
 COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa
negativo)
 RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA PUNTA.

27. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO
DEL CATÉTER.
 SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER
DE ALTO VALOR LO MANTENEMOS.
 SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL
CATÉTER.

28. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A INFORME DE
CULTIVOS.
 ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA CUANDO SE PLANTEA
RETIRO POR INFECCIÓN.
 RETIRO EN SALA O BLOCK, PRECAUCIÓN CON LA
HEPARINA.

29. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 MECANISMOS DE INFECCIÓN
 MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE BACTERIAS.
 CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL CATÉTER (USO
PROLONGADO Y MANIPULACIÓN DE LOS
CONECTORES)
 COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS PRIMERAS 4
SEMANAS Y A LOS 4 MESES PRESENCIA UNIVERSAL
DE BACTERIAS.
 VIA HEMATOGÉNA.

30. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
 MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN
 MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER
SEGURA.
 HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP
 + LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES ,
ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER
 CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES
O MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE
PERIFÉRICA.

31. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA
 EN LO POSIBLE EVITARLO.
 INDICADO EN SITUACIONES
ESPECIALES.
 CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS
CONDICIONES DE ASEPSIA.
 ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE
CATÉTER.
 EVENTUAL COBERTURA ATB.

32. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 CONCEPTOS GENERALES
 SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR
DOS EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA.
 TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS.
 USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS.
 USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O
ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O
VENOSO.
 OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x
VVP
 SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID
RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS
INTRODUCIDO

33. ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS DEL CATÉTER QUE
SE MANIFIESTA POR:
 DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
 BAJO FLUJO
 RESISTENCIA VENOSA ELEVADA
o USO DE ESTREPTOKINASA

36. ACCESOS VASCULARES
FAV
 ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O INTERPOSICIÓN DE
PRÓTESIS.
 CLASIFICACIÓN
 DIRECTA-NATIVA
 INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFE
 TOPOGRAFÍA
 MMSS- DISTALES – PROXIMALES
 MMII

38. ACCESOS VASCULARES
FAV
 LINEALES
 EN ASA (CUANDO SE INTERPONE PTFE)
 EN BRAZO
 EN ANTEBRAZO
 EN PIERNA

39. ACCESOS VASCULARES
FAV
 PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV
 EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y
ARTERIAL.
 AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y
TOPOGRAFÍA.
 CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE
 EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA.
 COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO
VASCULAR.

41. ACCESOS VASCULARES
FAV
 EVITAR PUNCIONES DE VENAS ÚTILES.
 EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS NO DOMINANTE.
 IR RESPETANDO TERRITORIOS.
 ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS PARA PUNCIÓN
DE FAV.

42. ACCESOS VASCULARES
FAV
 COMPLICACIONES INMEDIATAS-MEDIATAS
 SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA.
 INFECCIÓN DE LA HERIDA.
 TROMBOSIS.
 SÍNDROME DE ROBO.
 VER ESTADO DE LAS DOS INCISIONES EN FAV
PROTÉSICA.

43. ACCESOS VASCULARES
FAV
 COMPLICACIONES TARDÍAS
 ESTENOSIS.
 TROMBOSIS.
 PSEUDOANEURISMAS DILATACIONES
ANEURISMÁTICAS.
 INFECCIÓN.
 INSUFICIENCIA CARDÍACA.

44. ACCESOS VASCULARES
FAV
 TROMBOSIS
 INMEDIATA DE CONFECCIONADA O
EN LA EVOLUCIÓN.
 POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA.
 PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA
CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS.
 ESTUDIAR FACTORES DE LA
COAGULACIÓN

48. ACCESOS VASCULARES
FAV
 ESTENOSIS
 DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO
FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA.
 EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA INTIMAL
EN LA UNIÓN P-V.
 TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA
MISMA.
 ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.

49. ACCESOS VASCULARES
FAV
 COMO EVITAR TROMBOSIS O DISMINUIR SU
INCIDENCIA
 EVITAR HIPOTENSIONES.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
 USO DE AAS.
 USO DE ANTICOAGULANTES ORALES.
 SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE
EXISTIR
 VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR
ATENTOS A DOSIS DE
ERITROPOYETINA

50. ACCESSOS VASCULARES
FAV
 INFECCIÓN
 ELEMENTOS INFLAMATORIOS.
 FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO.
 LEUCOCITOSIS ELEVADA.
 “INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA
COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO
EVIDENTE.

51. ACCESOS VASCULARES
FAV
 CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
 NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO
INFECCIOSO.
 HEMOGRAMA COMPLETO.
 CULTIVO-HEMOCULTIVOS.
 TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y
LUEGO AJUSTADO POR
ANTIBIOGRAMA.
 CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR
Y DEMOLICIÓN DE FAV.

52. ACCESOS VASCULARES
FAV
 CONCEPTOS GENERALES
 CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV
NATIVA.
 CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV
PROTÉSICA.
 RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN
FAV PROTÉSICA (A-V).
 RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV
PROTÉSICA O NATIVA.
 HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR
AVISADO

55. ACCESOS VASCULARES
FAV
 FAV ABANDONADA
 COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV
PROTÉSICA.
 CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO.
 ELEMENTOS LOCALES O NO.
 RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA.
 INFLAMACIÓN CRÓNICA.