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1. DRA CARLA BUSTIOS
SANCHEZ
MODULO 4
METODOLOGIA DE LA
INVESTIGACION

2. AGENDA
• Investigación Correlacional I: Cohortes
• Investigación Correlacional II: Casos y Controles.
• Ensayos Clínicos Aleatorios
• Otros Modelos

3. Tipos

4. Clasificación según la manipulación activa o
control del investigador sobre las variables:
• Observacionales: No se manipula el factor en estudio.
• Experimental: Se manipula el factor en estudio.
• Experimentales (experimentos “verdaderos”): Son aquellos que
reúnen los 2 requisitos para lograr el control y la validez interna:
1. Grupos de comparación (manipulación de la variable independiente
o de varias independientes).
2. Equivalencia de los grupos. Se manipula con aleatorización y el
control sobre las variables es más riguroso.

5. Observacional-correlacional: CASOS Y
CONTROLES
• Estudios de Casos y Controles son estudios epidemiológicos de tipo
observacional, dado que no hay intervención sino se “observa” la
ocurrencia de eventos, y analíticos puesto que permiten formular una
hipótesis en relación a evaluar la asociación entre 2 o + variables,
teniendo un grupo contraste denominado en este caso “Control”
• Su jerarquía dentro de la pirámide de evidencia se ubica en un lugar
intermedio, generalmente con un nivel de evidencia considerado
mayor que los estudios transversales y menor que los estudios de
cohorte. Son útiles para evaluar la relación entre posibles
exposiciones y efectos

6. • Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra
variable de interés o de resultado) que estudiemos y los compara con
un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación
entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros
factores entre los casos y los controles
• A este tipo de estudio se le podría describir como un procedimiento
epidemiológico analítico, no experimental con un sentido
retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus
antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos
llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad.

7. • Si la frecuencia de exposición a la causa (variable predictora) es mayor
en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos
decir que hay una asociación entre la causa y el efecto.
• La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se
llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad,
razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de
oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de
probabilidades relativas, oportunidad relativa)

8. • En los estudios de casos y controles tenemos casos expuestos (a),
casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no
expuestos (d).
• En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos
(a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que
represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y
entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).

9. VARIABLE
INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE

11. Selección de casos
• Antes de seleccionar los casos es necesaria una definición precisa de
la enfermedad que está siendo estudiada.
• Si la definición no es precisa existe el potencial de mala clasificación
de casos y controles. Definiciones muy amplias de la enfermedad
estudiada pueden causar problemas. Por ejemplo: problemas
psíquicos (los factores de riesgos pueden ser muy variados).
• Cuando la enfermedad es poco frecuente puede existir la tentación a
ampliar la definición. Problema: se pueden diluir los efectos de ciertos
factores de riesgo.

12. • Es más conveniente seleccionar casos incidentes que casos
prevalentes.
• Los casos prevalentes inducen mucha ambigüedad al momento de
evaluar la relación temporal entre exposición y enfermedad. Ejemplo:
el consumo de alcohol puede estar asociado con la ausencia de
angina debido a que se recomienda a los pacientes con angina que
dejen de beber.
• La gran ventaja de los casos prevalentes es su disponibilidad. (Útil en
el caso de enfermedades raras, crónicas pero no fatales).

13. Criterios de inclusión y exclusión
• En algunas ocasiones las personas con la enfermedad son
consideradas elegibles si satisfacen ciertos criterios de inclusión y
exclusión. Ejemplo: exclusión de individuos con enfermedades
relacionadas.
• Puede ser conveniente restringir la selección a aquellos casos para las
cuales el comienzo de la enfermedad se produjo en determinado
momento

14. Fuentes de selección de casos
• Generalmente los casos se seleccionan a partir de sistemas de
información médicos.
• La fuente más común: registros de admisión a un hospital. Otras
fuentes: registros de otros departamentos clínicos, registros laborales
(ausencias), registros de enfermedades (cáncer).
• En algunos casos se utilizan varias fuentes de información.

15. Sesgo
• La selección de casos será sesgada si la chance de tener el factor de
riesgo es diferente entre el grupo de pacientes de donde se
seleccionan los casos y todos los pacientes que tienen la enfermedad.
Si
• pcasos : probabilidad de exposición entre los casos
• penfermos : probabilidad de exposición entre los enfermos
• Se tendrá sesgo si:
pcasos mayor penfermos

16. Sesgo
• Terapia de reemplazo de hormonas (HRT) como factor de riesgo para
cáncer de cuello uterino. Las mujeres que toman HRT concurren más
asiduamente al médico y se realizan exámenes de rutina.
• Es más probable que se presente cáncer de cuello uterino no
avanzado entre las mujeres que reciben HRT que entre las que no la
reciben.
• Puede reducirse el problema si se consideran solamente etapas
avanzadas de la enfermedad. De este modo, todos los enfermos
habrían sido detectados, independientemente de su exposición a
HRT.

17. Selección de controles
• Los controles deben ser un subgrupo representativo de los miembros
del mismo grupo base que dio origen a los casos.
• Un control debería tener las mismas chances de ser seleccionado
como caso si se hubiera enfermado.
• En la práctica esta “comparabilidad” puede ser difícil de lograr,
transformandose en el aspecto más complicado en el diseño de un
estudio de casos y controles.

18. Principios generales de selección de controles
• Los controles deben ser seleccionados entre aquellos que no tienen la
enfermedad estudiada. (Usualmente se excluyen los que fueron casos en el
pasado).
• Los controles deben extraerse de la misma población general de la cual
surgieron los casos.
• Los mismos criterios de exclusión/inclusión deben usarse para casos y
controles.
• La fuente de controles no debe dar lugar a sesgo. Por tanto, es sesgo
cuando la probabilidad de estar expuesto es diferente entre los controles
seleccionados y la población no enferma.
• Los controles deben tener alguna chance de ser casos (enfermarse). (Ej: las
mujeres con ovarios extirpados en un estudio de cáncer de ovarios serían
excluidas)

19. • En muchas ocasiones, el número de casos está fijo debido a que no se
pueden detectar más.
• El número de controles disponibles es generalmente muy grande. Un
enfoque simple sería elegir un número de controles igual al número
de casos.
• Generalmente, cuando es posible elegir más de un control es
aconsejable hacerlo. Se obtendrá mayor precisión en las estimaciones
y en los tests de hipótesis.

20. Apareamiento
• La forma más simple de matching es cuando cada caso es apareado
con un control (1:1) según un factor que se considera confundente.
De esta forma el control tiene el mismo valor de la variable
confundente que el caso (Ej.: edad).
• En este diseño, los casos y los controles están balanceados y por lo
tanto cualquier diferencia entre ellos no puede deberse al factor
confundente.
• Las principales variables de apareamiento son género y edad.

21. Ejemplo: Café y Cáncer de Páncreas
• Un estudio realizado para reevaluar la asociación de cáncer de
páncreas con el hábito de fumar y el rol del consumo de alcohol como
variables confundentes. También se recolectó información sobre
consumo de café y te.
• Casos: pacientes con diagnóstico histológico de cáncer en 11
hospitales del área metropolitana de Boston y Rhode Island entre
octubre de 1974 y agosto de 1979.

23. Controles
• Los investigadores trataron de entrevistar a todos los pacientes bajo
el cuidado del mismo médico en el mismo hospital al momento de la
entrevista de un caso.
• Pacientes con enfermedades del páncreas o hepatobiliares o
enfermedades que se conocía que estaban asociadas con el hábito de
fumar o el consumo de alcohol fueron excluidos.
• Los principales diagnósticos excluidos fueron: enfermedad
cardiovascular, diabetes, cáncer del aparato respiratorio o vejiga,
úlcera péptica

25. • En los análisis, los pacientes con cáncer pancreático fueron
comparados con los controles con otro tipo de cáncer y en forma
separada con los controles con otras enfermedades. Los resultados
fueron muy similares y se presentaron solamente los resultados para
los grupos combinados.

26. • Varias preguntas en la entrevista evaluaron la duración y la intensidad
del hábito de fumar (cigarrillos, cigarros y pipas).
• Las preguntas sobre bebidas alcohólicas medían la frecuencia de uso
antes del comienzo de la enfermedad, las edades durante las cuales
se había producido el consumo y el tipo de bebida consumido más
frecuentemente.
• Las preguntas sobre te y café se referían al número de tasas
consumidas en un día típico antes del comienzo de la enfermedad.

27. Observacional-correlacional: Cohortes
• En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de
la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor o
variable predictor. En este momento todos están libres de la
enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo
para observar la frecuencia de aparición del fenómeno o variable de
resultado que nos interesa.
• Si al finalizar el período de observación la incidencia de la
enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir
que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable
predictora y la “incidencia de la enfermedad”.

28. • La cuantificación de esta asociación la podemos calcular
construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los
expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no
expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo
relativo y su cálculo se estima como

30. • En este tipo de estudio los participantes están libres de la enfermedad al
inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y
enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de
estudio permite el examen de múltiples efectos ante una exposición
determinada.
• Pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación
temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los
retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido
cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber
ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia
de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el
futuro para determinar la frecuencia de la misma en 2 tiempos .

32. El punto de partida es la EXPOSICION
a un factor
Cohortes Descriptivas:
• Se selecciona un grupo de sujetos que ha experimentado la
exposición de interés, y se los sigue durante un período de tiempo
para determinar la incidencia de uno o más resultados
• En otros casos se sigue un grupo de sujetos en un período temprano
de una enfermedad y se los sigue en el tiempo para observar el curso
de la enfermedad a través del tiempo

33. Cohortes analíticas
• Se evalúa la asociación entre una exposición y un resultado
• Los sujetos se clasifican en expuestos y no expuestos al factor de
interés.
• Luego son seguidos por un período de tiempo para determinar si
desarrollan uno o más resultados
• Por último, se compara la frecuencia del resultado de interés en el
grupo expuesto con el no expuesto

34. Pasos
• Definir la pregunta del estudio
• Seleccionar la población de estudio
• Medir la exposición
• Seguimiento de los participantes
• Determinación del resultado de interés
• Análisis de los datos
• Interpretación de los resultados

35. Selección dela población
• EXPOSICIONES COMUNES ( Ej. Fumar, bajo peso al nacer):
COMPARACION INTERNA
• Se selecciona una población de personas
• Se las clasifica según la exposición
• Se las sigue en el tiempo
• Se determina la frecuencia del resultado en cada grupo

36. Análisis de los riesgos
• Se pueden determinar los riesgos o las tasas de riesgo en cada grupo
• RIESGO: Proporción de sujetos que padecieron la enfermedad en el
período de tiempo
• TASA DE RIESGO: número de eventos por cada unidad de tiempo-
persona

37. Ejemplo
• Se realizó un estudio de cohorte para determinar los factores de
riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias isquémicas en
hombres del Reino Unido
• 18000 empleados públicos de Londres fueron reclutados en el
estudio.
• Al comienzo de la investigación se determinaron las exposiciones a
través de un cuestionario y de pruebas de laboratorio.
• Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa de su
muerte obtenida a través de certificados defunción

39. Experimento
• Esta es la situación de control en la cual se manipulan de manera
intencional, una o más variables independientes (causas o
predictores) para analizar las consecuencias de tal manipulación
sobre una o más variables dependientes (efectos).

40. Estudio experimentales:
• En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la
investigación.
• Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de
actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y
programación sanitarias.
• Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a
su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el
investigador el que decide la exposición.
• El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las
asociaciones como causales .
• Para el médico clínico es de gran interés poder realizar inferencias causales en
medio de la incertidumbre que rodea la practica clínica ya sea en actividades de
prevención, de diagnóstico o terapéuticas

41. Ensayos clínicos aleatorizados
• Entre los estudios experimentales, se destacan los ensayos clínicos
aleatorizados enmascarados.
• En estos estudios el investigador aplica una intervención y observa el
resultado sobre las variables dependientes. Su principal ventaja es su
capacidad para demostrar causalidad. Suelen ser estudios costosos,
prolongados y a veces exponen a los pacientes a riesgos.
• Se reservan a preguntas de investigación maduras donde los estudios
observacionales sugieren que se precisan de pruebas más claras para
ser recomendados. Es el estudio requerido para el uso de nuevos
medicamentos o tratamientos médicos

42. Los requisitos necesarios en la desarrollo de un estudio de este tipo,
son:
a) La manipulación intencional de una o más variables independientes
(variables predictores).
b) Medir el efecto que la variable independiente (respuesta) tiene en la
variable dependiente.
c) El control de la validez interna del estudio.

44. Validez interna:
• Grado de confianza que se tiene de que los resultados del
experimento se interpreten adecuadamente y sean válidos.
• El control en un experimento se alcanza a través de:
a) Grupos de comparación.
b) Equivalencia de los grupos (asignación al azar).

45. Validez externa
• Es la posibilidad de generalizar los resultados de un experimento a
situaciones no experimentales así como a otras poblaciones.
• La asignación aleatorizada de la intervención puede eliminar la
influencia de las variables de confusión y su administración con
enmascaramiento puede eliminar la posibilidad de que los efectos
observados de la intervención se deban a la comprobación y
adjudicación sesgadas de la variable dependiente.

46. Aleatorización:
• La distribución aleatoria de los participantes a uno u otro grupo
establece la base para probar la significación estadística de las
diferencias entre estos grupos en la variable de resultado medida.
• La asignación aleatoria dispone que la edad, sexo y otras
características pronosticas de partida que podrían confundir una
asociación observada, sean distribuidas con equidad entre los grupos
aleatorizados.

47. Enmascaramiento:
• Sirve para controlar las cointervenciones y las respuestas sesgadas de
comprobación.
• La aleatorización solo elimina la influencia de variables de confusión,
no elimina las diferencias que surgen entre los grupos durante el
periodo de seguimiento.
• En un estudio sin enmascaramiento el investigador puede
proporcionar atención extra a participantes que él sabe que están
recibiendo el fármaco activo.
• Esta cointervencion puede ser la causa real de cualquier diferencia del
resultado observado entre los grupos.

48. Niveles de enmascaramiento:
a) Asignación de los pacientes a su grupo de intervención.
b) Participante desconoce el tratamiento recibido.
c) Evaluador desconoce el tratamiento asignado a los pacientes.
• Estos niveles por lo general se asocian teniéndose así estudios a
simple ciego (un solo nivel), doble ciego (dos niveles) y triple ciego
(tres niveles).

50. Recomendaciones a seguir en
relación a los ensayos clínicos aleatorizados
a) El mejor grupo de comparación es un control con placebo.
b) Todos los ensayos clínicos deben tener mediciones de potenciales
efectos adversos de la intervención.
c) Este tipo de estudios requiere de su aprobación por parte de un
comité de ética con acreditación internacional.
d) Las personas asignadas al estudio pueden ser excluidas del mismo de
presentarse algunas de estas situaciones: el tratamiento puede ser
nocivo para ellas, el tratamiento activo no es probable que sea eficaz,
no es probables que cumpla con la intervención o no es probable que
complete el seguimiento

51. Desventajas de los ensayos clínicos
aleatorizados enmascarados
a) Aspectos éticos rigurosos.
b) Variables que no pueden o no deben ser manipuladas.
c) Limitaciones para situaciones de la vida real en que no se pueden
controlar las variables que intervienen entre la variable
independiente y dependiente debido a las limitaciones éticas
principalmente.
d) El experimento ideal solo se puede llevar a cabo en animales.

54. Bioética en la investigación.
• La bioética proporciona un conjunto de criterios éticos: principios,
valores y normas que han sido aceptadas por acuerdo social y como
resultado de una reflexión sobre la acción, diálogos y deliberaciones
que llevan al consenso de como investigar para el beneficio del
hombre.
• Los criterios éticos deben prevalecer sobre los intereses de la ciencia
por cuanto se acepta que la ciencia es para el servicio del hombre

55. • Los documentos en que se basan los principios bioéticos para la
investigación biomédica son:
a) Juramento hipocrático (460-270 A.C.)
b) Declaración de Helsinky (1964), elaborada por la World Medical
Association.
c) Guía de las buenas prácticas clínicas, elaborada por la International
Conference of Harmonization.
d) Informe Belmont (1979)
e) Las organizaciones y decretos reguladores de la investigación en cada
país.

56. Los comités de revisión institucional o comités de ética, encargados de
autorizar la conducción de estudios de investigación en humanos,
deben determinar:
a) Si se han reducido los riesgos
b) Si los riesgos son razonables en comparación con los beneficios.
c) La selección de los participantes es equitativa.
d) Se han utilizado los consentimientos informados.
e) Si se ha mantenido la confidencialidad.

57. CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Consiste en un documento informativo que describe las condiciones
en que se llevará a cabo la investigación indicando los posibles riesgos
y beneficios a los que estará sometido el individuo que forma parte
del estudio.
• En este documento el participante acepta que ha recibido la
información suficiente por parte del investigador. Su aprobación y
aplicación a los sujetos estudiados es el punto crítico de toda
investigación clínica.

58. Derechos de los participantes en una
investigación:
a) Estar informados acerca del objetivo y procedimientos del estudio.
b) Tener la opción de no participar.
c) Confidencialidad y anonimato.
d) Respeto a la privacidad.
e) Seguridad de la integridad física, emocional, social y cultural.
f) Competencia profesional de los que realizan la investigación.
g) Honestidad y sinceridad.