ESAR

1. PROTOCOLO PARA INSERCIÓN Y
SEGUIMIENTO AL USO DEL
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Pautas y recomendaciones basadas en la
evidencia
REUNIONES ANUALES
2015

2. Pasos para practicar M B E
• ¿Es válida?
• ¿Es relevante?
• ¿Puede
ayudarme?
• Evidencia
• Experiencia
• Valores del
paciente
• Fuentes
primarias
• Fuentes
secundarias
• Paciente o
problema
• Intervención
• Comparación
• Desenlace Plantear
preguntas
Buscar la
Evidencia
Evaluar
crítica-
mente la
evidencia
Integrar
PLM. 2013

3. Pasos para practicar M B ETomeunadecisión
• ¿Me sirve para
mis pacientes?
• ¿Cumple con
mis
expectativas?
• ¿Es costo-
efectivo?
Evalúesudesempeño
• ¿Estoy
satisfecho?
• ¿Puedo
hacerlo mejor?
PLM. 2013

4. • TAI hasta 12 semanas
• IVE – ILVE
• Infección
• Restos, hematometra
• Sangrado
• Perforación uterina
• Orientación y
asesoría
• DIU
Nuestros protocolos

5. Abreviaturas - Definiciones
• Dispositivo IntrauterinoDIU
• Levonorgestrel, impregna los DIU hormonales
(incluye Mirena®, Jaydess®y DIU Schering/ICALNG
• T de cobre = dispositivo con cobre, inerteTcu380A
• Dispositivo con Levonorgestrel (LNG) para uso
por 5 añosMirena®
• Dispositivo con Levonorgestrel (LNG) para uso
por 3 añosJaydess®
• En cualquier momento del ciclo, no asociado
con parto o abortoInicio intervalo
• Después de un aborto (hasta 15 días) o
postparto (hasta 4 semanas)
Inicio post evento
obstétrico

6. Niveles de evidencia
A
• … múltiples estudios clínicos
aleatorizados o meta-análisis
B
• … un estudio clínico aleatorizado o de
varios estudios clínicos no aleatorizados
C
• … consensos de opiniones de expertos,
pequeños estudios, estudios
retrospectivos o de registro
PLM. 2013

7. Grados de recomendación
PLM. 2013
• Evidencia divergente
• A favor del uso
• Debe ser considerado
Clase IIA
• Benéfico, útil y efectivo.
• Es recomendable
• Está indicado
Clase I
• Evidencia divergente
• Evidencia menor
• Puede ser considerado
Clase III
• No es útil ni efectivo, o puede ser dañino
• No es recomendable
• No está indicado
Clase IIB

8. Estructura de la presentación
1.Como implementar el protocolo
2.Preguntas y casos
3.Recomendaciones
4.Consideraciones especiales
Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son métodos
anticonceptivos reversibles de larga duración altamente
seguros y eficaces.
El dispositivo TCu380A ha demostrado ser el más eficaz
dentro de los DIU inertes o metálicos con cobre, por lo
que se recomienda su uso como primera elección dentro
de los dispositivos de este grupo, aun en los lugares en
donde están disponibles otros DIU de cobre como el
Multiload®.

9. Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento ¿Cómo
implementar
el protocolo?

10. ESTAR
SEGUROS DEL
MÉTODO…

11. FORMATOS
• Consentimiento
informado
• Formato de
inserción del DIU
• Formato de
procedimiento
INSUMOS
• DIU
• Guantes
• Solución
antiséptica y
gasa para
aplicarla
• Cito brush
INSTRUMENTAL
• Histerómetro
• Espéculo, tijeras
• Pinzas de anillo,
Rochester, Kelly,
Caimán
• Cureta de Novak
Convencernos

12. Tipos de DIU Convencernos
• Metálicos
• Tcu380A
DIU no
hormonales
•Liberan LNG
•Mirena ® para 5 años
•Jaydess® para 3 años
DIU
hormonales
Kulier 2007

13. Uso del DIU a nivel mundial
7% en Latinoamérica
40% en China
14,3% de las mujeres en edad reproductiva
Convencernos
Buhling 2014

14. Uso de DIU en Latinoamérica
PAÍS (año de ENDS) TASA DE USO ENDS
Argentina (2009) 10%
Bolivia (2008) 5,6%
Colombia (2010) 5,6%
Ecuador (2004) 10,1%
El Salvador (2008) 0,8%
Guatemala (2008-2009) 0,8%
México (2012) 7,3%
Nicaragua (2006-2007) 3,4%
Paraguay (2008) 7,7%
Perú (2012) 1,9%
Convencernos

15. Uso del DIU en ESAR
10% Argentina,
Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo,
2009
21,5% en Argentina
2014
Convencernos
Buhling 2014
5,6% Bolivia, ENDS
2008
16% en Bolivia
2014
5,6% Colombia,
ENDS 2010
19% en Colombia
2014
10% Ecuador,
ENDEMAIN 2004
18% en Ecuador
2014
7% en
Latinoamérica
0,8% Guatemala,
ENSMI 2009
45% en Guatemala
2014
7,3% México,
ENSANUT 2012
21% en México
3,4% Nicaragua,
ENDS 2007
0,8% El Salvador,
ENDS 2008
14% en Nicaragua
2014
17% en El Salvador
2014
7,7% Paraguay
ENDSSR 2008
20% en Paraguay
1,9% Perú, Encuesta
demográfica y de salud
familiar, 2012
38% en ESAR Perú
26%
En todo ESAR
en 2015

16. Comparación
de los
dispositivos
intrauterinos
Multiload® y
TCu380A
Revisión sistemática de
Cochrane en 2008
35 estudios en
aproximadamente 48.000
mujeres
Compararon Multiload®
(MLCu375 y MLCu250)* y
el TCu380A
Convencernos
¿Cuál T de cobre usar?
O´Brien 2008

17. Ventajas de la TCu380A
Mayor efectividad
• 5,5 -14 vs. 11,2-28
/1000 mujeres año
Mayor duración
Menor expulsión
• 53 vs. 64 x 1000
mujeres x año
Menor costo
Baja tasa de
discontinuación
Convencernos
O´Brien 2008

18. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son métodos
anticonceptivos reversibles de larga duración altamente
seguros y eficaces.
El dispositivo TCu380A ha demostrado ser el más eficaz
dentro de los DIU inertes o metálicos con cobre, por lo
que se recomienda su uso como primera elección dentro
de los dispositivos de este grupo, aun en los lugares en
donde están disponibles otros DIU de cobre como el
Multiload®.
Convencernos

19. Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento ¿Cómo
implementar
el protocolo?

20. Verificar
los
criterios…

21. • 16 años, cursando bachillerato
• Menarquía a los 12 años, sin cólicos
menstruales
• Relaciones desde los 15 años, única pareja
• Nulípara
• Hace 2 días se le rompió el condón, no
quiere que sus padres sepan que planifica
• Necesita un MAC que le dure hasta que
finalice su carrera universitaria
Caso 1: Margarita Definir si se
puede usar

22. Margarita está interesada en
el DIU, que información le darías:
A. Por su edad no puede usarlo
B. Por su riesgo de infección no
puede usarlo
C. Es una buena opción de larga
duración para ella
D. Hasta que no haya tenido
hijos, no puede usarlo
Definir si se
puede usar

23. • 25 años
• Nulípara
• Antecedente de EPI, tratado con
antibióticos hace 6 meses
• Quiere usar el DIU
Caso 2: Yolanda Definir si se
puede usar

24. Le informarías a Yolanda que:
A. No puede usarlo por el
antecedente de EPI
B. Es una buena opción de
larga duración, y se brinda
una asesoría anticonceptiva
completa
C. No puede usarlo hasta que
no haya tenido hijos
Definir si se
puede usar

25. Evaluación
de
elegibilidad
Definir si se
puede usar

26. ¿Quiénes son elegibles?
• Toda mujer en edad fértil que necesite un
método anticonceptivo reversible de larga
duración
• Fabricante Mirena® recomienda solo en mujeres
con partos previo –No basada en evidencia-
• Adolescentes: NO mayores tasas de expulsión,
infección, perforación o infertilidad1
Definir si se
puede usar
ACOG 2007. Lira-Plasencia 2014.

27. ¿Contraindicaciones?
• Criterios de elegibilidad de la OMS
• 3 = Riesgos teóricos o probados
generalmente superan las ventajas del uso
del método
• 4 = Riesgo de salud inadmisible si se utiliza
el método anticonceptivo
Definir si se
puede usar

28. Contraindicaciones para la inserción de
cualquier DIU
Sospecha de embarazo
Sepsis puerperal o aborto séptico
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) activa
Cervicitis con secreción purulenta o infección
activa Gonococo o Chlamydia
Distorsión de la cavidad uterina
Definir si se
puede usar
WHO 2009. Mohllajee 2006. Kapp 2009. Chi 1985.
Eroglu 2006. Adewole 2000. Deicas 1991.

29. Contraindicaciones para la inserción de
cualquier DIU
Sangrado uterino de causa desconocida
Entre las 48 horas y las primeras 4 semanas
postparto
Enfermedad trofoblástica gestacional
Presencia de cáncer cervical, endometrial y/o
del ovario
Tuberculosis pélvica - SIDA
Definir si se
puede usar
WHO 2009. Mohllajee 2006. Kapp 2009. Chi 1985.
Eroglu 2006. Adewole 2000. Deicas 1991.

30. Contraindicaciones sólo para el DIU T de
cobre
Además de las contraindicaciones
mencionadas anteriormente
Alergia conocida al cobre o algún
componente del DIU
Trombocitopenia severa
Definir si se
puede usar
WHO 2009. Mohllajee 2006. Kapp 2009. Chi 1985.
Eroglu 2006. Adewole 2000. Deicas 1991.

31. Contraindicaciones sólo para los DIU
hormonales con LNG
Cáncer de seno actual o antecedente
personal de cáncer de seno
Cirrosis descompensada
Adenoma hepatocelular y hepatoma
Trombosis activa
Anticuerpos antifosfolípidos positivos
Definir si se
puede usar
WHO 2009. Mohllajee 2006. Kapp 2009. Chi 1985.
Eroglu 2006. Adewole 2000. Deicas 1991.

32. NO son
contraindi-
caciones
para la
inserción
del DIU
1.
• Displasia cervical
2. • Antecedente de EPI, incluso EPI reciente
3. • No tener PAP reciente o nunca
4. • Antecedente de embarazo ectópico
5. • Nuliparidad
6. • Adolescencia
7. • Útero muy pequeño o muy grande
Definir si se
puede usar
Baramondes 2011. Thonneau 2001. Kaislasuo 2014

33. Uso de DIU en adolescentes
Primera opción
en adolescentes
y nulíparas
Tasas altas de
continuación
Buena
efectividad del
método
No diferencias
en tasas de
expulsión
Infertilidad:
riesgo por ITS no
por DIU
Deans 2009. Zhang 1992. Hubacher 2001.
Mohllajee 2006.
Definir si se
puede usar

34. • 16 años, cursando bachillerato
• Menarquía a los 12 años, sin cólicos
menstruales
• Relaciones desde los 15 años, única pareja
• Nulípara
• Hace 2 días se le rompió el condón, no
quiere que sus padres sepan que planifica
• Necesita un MAC que le dure hasta que
finalice su carrera universitaria
Caso 1: Margarita Definir si se
puede usar

35. Margarita está interesada en
el DIU, que información le darías:
A. Por su edad no puede usarlo
B. Por su riesgo de infección no
puede usarlo
C. Es una buena opción de larga
duración para ella
D. Hasta que no haya tenido
hijos, no puede usarlo
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
Definir si se
puede usar

36. • 25 años
• Nulípara
• Antecedente de EPI, tratado con
antibióticos hace 6 meses
• Quiere usar el DIU
Caso 2: Yolanda Definir si se
puede usar

37. Le informarías a Yolanda que:
A. No puede usarlo por el
antecedente de EPI
B. Es una buena opción de
larga duración, y se brinda
una asesoría anticonceptiva
completa
C. No puede usarlo hasta que
no haya tenido hijos
Definir si se
puede usar

38. Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento ¿Cómo
implementar
el protocolo?

39. Informar
Motivar
Hablar de
beneficios…

40. Margarita pregunta: ¿Cómo
me voy a sentir con el DIU?:
A. Igual
B. Con la T de cobre la menstruación se
pondrá irregular
C. Con el DIU hormonal puede haber
aumento de los cólicos menstruales
D. Con la T de cobre la mayoría de
mujeres presentan sangrado
abundante
E. Con el DIU hormonal la menstruación
será escasa o incluso ausente
Asesorarla

41. • 34 años de edad
• Desea un DIU
• G3, prueba de embarazo negativa
• No ha usado un método anticonceptivo en 2
meses
• Niega síntomas de embarazo
• No ha tenido relaciones sexuales desde la
última menstruación que fue normal y hace
15 días
Caso 3: Maribel Asesorarla

42. ¿A Maribel se le puede
insertar un DIU?
A. No, por riesgo de
embarazo
B. Sí, porque se puede
descartar un embarazo
con confianza
Asesorarla

43. Orientación
y Asesoría

44. Aspectos a abordar
Orientación y
Asesoría
1.
Efectividad y
duración de
uso
2.
Mecanismo
de acción
3. Costo-
efectividad
4. Disconti
nuación
5. Efectos
esperados,
cambios
6. Riesgos
7. Retorno a
la fertilidad
8. Signos de
alarma
Asesorarla

45. 1. Efectividad y duración de uso
Aspecto DIU TCu380A
DIU Hormonal con LNG
(Mirena ® y Jaydess ®)
Duración
Aprobado para 10
años
Mirena® 52 mg 5 años
Jaydess®13,5 mg 3 años
Tasa de falla
5 y 8 /1000 mujeres en
el 1er año de uso
0,6 y 2 / 1000 mujeres
Anticoncepción
de Emergencia
Primeros 5 días
Efectividad del 99,86%
No se ha estudiado
Asesorarla
Holland 1988. Trussell 2011. Heinemann 2015.
UNDP WHO 1997. Cleland 2012. Turok 2014. Lewis
2010. Diaz 1993. Lethaby 2013. Abou-Setta 2013

46. 2. Mecanismo de acción
Aspecto DIU TCu380A
DIU Hormonal con LNG
(Mirena ® y Jaydess ®)
Mecanismo de
acción
Ambiente hostil
Espesar el moco
cervical
Asesorarla
Holland 1988. Trussell 2011. Heinemann 2015. UNDP WHO 1997.
Cleland 2012. Turok 2014. Lewis 2010. Diaz 1993. Lethaby 2013.
Abou-Setta 2013

47. 2. Mecanismo de acción Asesorarla

48. 3. Costo-Efectividad
Mirena:
•En comparación
con hormonales
de corta
duración:
Ahorro de 43%
al 3er año de
uso
Costo por año:
(dólares)
• $ 66 DIU
Mirena®
• $ 80 píldora
combinada
• $ 27 inyección
trimestral
• $ 240 parche
anticonceptivo
Los más costo-
efectivos:1
• Bajas tasas de
• Falla
• Discontinuación
Asesorarla
Trusell 2015. Black 2012.

49. 4. Discontinuación
País (año ENDS)
Tasa de Discontinuación
DIU de cobre Píldora Inyectable
Colombia (2010) 20% 48% 49%
Bolivia (2008) 63% 84% 64%
Perú (2012) 31% 69% 61%
El DIU es el método anticonceptivo con las tasas más
bajas
Asesorarla

50. 4. Discontinuación
Razón para la discontinuación
433 de 9256 ( 7% )
DIU
T de cobre
DIU
hormonal
Dolor pélvico 35% 28%
Irregularidades de la menstruación 19% 10%
Menstruación abundante 17% 2%
Secreción vaginal anormal 6% 4%
Acné o cambios en la piel 0% 9%
Cambios de ánimo 0% 5.4%
Asesorarla
Grunloh 2013. Diedrich 2015.

51. 4. Discontinuación Asesorarla
DIU
TCu380A
Implante
Subdérmico
23%
1,5 por 1000
13,7%
8,6%
2,2 por 1000
6,4%
Quejas por
sangrado
Anemia
Retiro por sangrado
excesivo
Grunloh 2013. Diedrich 2015.

52. 5. Efectos esperados, cambios
DIU T de cobre:
+/- 50% de las mujeres: Más sangrado o con
más cólico
Uso continuado: Mejora con el tiempo
La mayoría: Se sienten cómodas con estos
cambios
Asesorarla

53. 5. Efectos esperados, cambios
DIU hormonal:
3 primeros meses: Manchado frecuente
Uso continuado: Disminución o ausencia
menstruación y cólico menstrual
Asesorarla

54. Por inserción
• Infección
• Perforación
Embarazo
ectópico
Asesorarla
6. Riesgos

55. 6. Riesgos: INFECCIÓN
Primeros 20 días post-inserción (9,7 x
1000 años de mujer)
Con el uso continuado es igual a la
población general
DIU hormonal puede disminuir el riesgo
EPI
Estudio prospectivo, 2758 mujeres, con
DIU con LNG, por 3 años
Incidencia de EPI de 1/200 mujeres
Asesorarla
Farley 1992. Toivonen 1991.

56. 6. Riesgos: PERFORACIÓN
Estudio, 60 mil mujeres usuarias de DIU
1.1/1000 de TCu380ª
1.4/1000 de DIU hormonal con LNG
Mayor riesgo: Lactancia y 36 semanas o
menos desde el último parto. 4,6/1000
No aumentan el riesgo: Cesárea previa, uso
de anestesia/dilatación en inserción,
experiencia del prestador
Asesorarla
Heinemann 2015.

57. 6. Riesgos: ECTÓPICO
Alta efectividad
Tasa de embarazo
(incluido el ectópico)
2-6/1000 mujeres.
No aumenta el
riesgo
tasa de ectópico
en la población
general
20/1000 mujeres
Embarazo + DIU in
situ: es más
frecuente un
ectópico
1 de cada 16
embarazos con T
de cobre in situ
1 de cada 2
embarazos con
Mirena® in situ
Asesorarla
CDC 1995. Xiong 1995. Backman 2004.

58. En 1 año
Asesorarla
6. Riesgos: ECTÓPICO
Usando
DIU
NADA
Se
Embarazan
16
~1700
Tienen
ectópicos
1
(1 de c/16)
10
(1 de c/170)
2000
mujeres

59. 7. Retorno a la fertilidad
Casi inmediatamente
Tiempo promedio: 5
meses
No hay aumento de tasa
de ectópico (Nivel de
evidencia II)
• Más del 90% en los
12 meses siguientes
• No desea: Asesorar
en método
• Desea: Consulta
preconcepcional
• 0.3% en los 12
meses siguientes
Asesorarla
Belhadj 1986. Andersson 1992. Randic 1992.

60. 8. Signos de alarma
Síntomas
de
embarazo
Dolor
abdominal o
dolor
durante
relaciones
Flujo
vaginal
anormal
Signos
de
infección
general
(fiebre,
escalo-
frío)
Sospecha
de
expulsión
del DIU
Asesorarla
Belhadj 1986. Andersson 1992. Randic 1992.

61. Margarita pregunta: ¿Cómo
me voy a sentir con el DIU?:
A. Igual
B. Con la T de cobre la
menstruación se pondrá
irregular
C. Con el DIU hormonal puede
haber aumento de los cólicos
menstruales
D. Con la T de cobre la mayoría de
mujeres presentan sangrado
abundante
E. Con el DIU hormonal la
menstruación será escasa o
incluso ausente
Asesorarla

62. • 34 años de edad
• Desea un DIU
• G3, prueba de embarazo negativo
• No ha usado un método anticonceptivo
en 2 meses
• Niega síntomas de embarazo
• No ha tenido relaciones sexuales desde
la última menstruación
Caso 3: Maribel Asesorarla

63. ¿A Maribel se le puede
insertar un DIU?
A. No, por riesgo de
embarazo
B. Sí, porque se puede
descartar un embarazo
con confianza
Asesorarla

64. Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento ¿Cómo
implementar
el protocolo?

65. De forma
segura…

66. Maribel pregunta: ¿Qué
me va a formular para el dolor ?
A. Naproxeno
B. Bloqueo paracervical con
lidocaína
C. Misoprostol
D. Ninguno de los anteriores
Iniciar el
método

67. ¿Qué pruebas de laboratorio
se deberían solicitar de rutina
antes de insertarlo?
A. Hemoglobina
B. Chlamydia y Gonococo
C. Papanicolau
D. VIH
E. Ninguna de las anteriores
Iniciar el
método

68. Momento de la inserción
Momento
de la
inserción
Cualquier
momento si
no está
embarazada
Inmediatam
ente
después de
un TQ
Post TM
confirmado
como
completo
Emergencia
primeros 5
días
48 horas
posterior al
parto
4 semanas
posparto
Iniciar el
método
CDC 2013. Turok 2013.

69. La mujer no está embarazada si:
Primeros 7 días del
ciclo
No relaciones sexuales
desde la última
menstruación
Usa método
moderno
correctamente y sin
interrupción
Inmediatamente
después de un aborto
(o durante los
primeros días)
Primeras 4 semanas
posparto
6 meses posparto,
lactancia exclusiva y
no ha sangrado
Iniciar el
método
CDC 2013. Turok 2013

70. Inserción - Preparación
• Llenar y/o revisar
• Contraindicaciones al uso del DIUHistoria clínica
• Examen pélvico
• Inspección visualExamen físico
• No se requiere ningunoParaclínicos
• Llenarlo
• Firmarlo
Consentimiento
informado
Iniciar el
método

71. Inserción – Prevención del dolor
¿Por qué?
Disminuir el dolor - favorece su
elección
Beneficia a las mujeres que lo eligen
Iniciar el
método
Hubacher 2006. Chor 2012. Bednarek 2013. Karabavirli 2012. Maguire 2012.
McNicholas 2012. Mody 2012. Allen 2013. Nelson 2013. Brown 2014. Lathrop
2013. Edelman 2011. Heikinheimo 2010. Saav 2007. Espey 2014

72. Inserción – Prevención del dolor
NO DISMINUYEN
Analgésicos
Ibuprofeno
Nitroprusiato
Bloqueo
paracervical
Un estudio
mostró mas
dolor por la
inyección
Anestésico
tópico
Gel
Preparación
cervical
con
Misoprostol
Iniciar el
método
Hubacher 2006. Chor 2012. Bednarek 2013. Karabavirli 2012. Maguire 2012.
McNicholas 2012. Mody 2012. Allen 2013. Nelson 2013. Brown 2014. Lathrop
2013. Edelman 2011. Heikinheimo 2010. Saav 2007. Espey 2014

73. Inserción – Prevención del dolor
DISMINUYEN
Analgésicos 1 hora antes
• Tramadol vía oral 50 mg
• Naproxeno vía oral 550
mg
Bloqueo paracervical
• Casos difíciles de
inserción que requieren
dilatación
Iniciar el
método
Hubacher 2006. Chor 2012. Bednarek 2013. Karabavirli 2012. Maguire 2012.
McNicholas 2012. Mody 2012. Allen 2013. Nelson 2013. Brown 2014. Lathrop
2013. Edelman 2011. Heikinheimo 2010. Saav 2007. Espey 2014

74. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
Administrar según disponibilidad, Tramadol 50 mg o
Naproxeno 50 mg orales, 60 minutos antes de la
inserción del DIU.
No se recomienda el uso de anestesia local con lidocaína,
así como tampoco el uso de ibuprofeno oral, ya que no se
no se ha comprobado que disminuyan el dolor durante la
inserción del DIU. No se recomienda la administración
rutinaria de Misoprostol antes de insertar un DIU.
Iniciar el
método

75. Inserción – Previo al inicio
Alistar el
instrumental
Evacuar la
vejiga
Lavar las
manos
Usar guantes
no estériles
Abrir los
paquetes de
instrumental
Examen
pélvico
completo
Documentar en historia
clínica
Iniciar el
método

76. Inserción – Instrumental
DIU: En su empaque
Espéculo – Tenáculo –
Histerómetro - Tijeras
Solución antiséptica - Gasas
Iniciar el
método
Sellersville 2013. Mirena 2009. USAID 2006. Osburne
1977. Culligan 2005. Varli 2005.

77. Inserción – Técnica No tocar
Los instrumentos que están estériles o sometidos a
desinfección de alto nivel
Que serán introducidos en la cavidad uterina
No tocar
Con superficies no estériles
Iniciar el
método

78. Inserción – Técnica No tocar
Tasas de infección:
Oriéntame: 0,5 por 1000 procedimientos
Equipo de protección personal:
Guantes de examen, protector de mucosa
conjuntival, nasal y oral o careta protectora
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método

79. Inserción
Iniciar el
método

80. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación C
Usar Misoprostol 400 microgramos vía vaginal 3 a
4 horas antes en casos en los que la inserción ha
sido fallida por imposibilidad para sobrepasar el
orificio cervical interno.
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método

81. Maribel pregunta: ¿Qué
me va a formular para el dolor ?
A. Naproxeno
B. Bloqueo paracervical con
lidocaína
C. Misoprostol
D. Ninguno de los anteriores
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82. ¿Qué pruebas de laboratorio
pides de rutina antes de insertarlo?
A. Hemoglobina
B. Chlamydia y Gonococo
C. Papanicolau
D. VIH
E. Ninguna de las anteriores
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83. Convencernos
Definir si se
puede usar
Asesorarla
Iniciar el
método
Hacer el
seguimiento ¿Cómo
implementar
el protocolo?

84. ¿En qué casos se debe citar a un
control, tras la inserción del DIU?
A. En todos los casos
B. Sólo si la mujer lo
desea
C. Si antes ha expulsado
un DIU
D. Si es multípara
E. Si se insertó luego de
un TQ de cualquier
edad gestacional

85. Una usuaria del DIU acude a su control
anual de Papanicolau. No se ven los hilos
del DIU. ¿Qué se debe hacer?:
A. Ecografía
B. Usar el Cito brush para
determinar si están en
canal endocervical
C. Remoción del DIU con
pinzas
D. Ninguna de las
anteriores

86. Verificar que
todo va bien…

87. ¿Se necesita el seguimiento?
•
Un control post inserción
• No detecta de complicaciones (EPI o expulsión)
• No aumenta la de continuación
NO es necesario programar visitas de control
de rutina pos inserción
Dar información de signos de alarma y
promover la consulta
Hacer el
seguimiento
Steenland 2013-2013. Neuteboom 2003-2003. Ferraz 2003.
Janowitz 1994. Meirik 2009. Cox 2002. Baramondes 1995. Zhang
1992. Youm 2014. Maddesn 2014. Aoun 2014.

88. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendación B
No se recomienda realizar de rutina una
ecografía cuando una mujer acude para un
seguimiento de DIU, sin que haya una sospecha
de expulsión basada en hallazgos clínicos.
Hacer el
seguimiento

89. Seguimiento ¿A quienes?
Posibles
factores de
riesgo para
expulsión:
Miomas/
Adenomiosis
Antecedente
dismenorrea o
menorragia
Inserción post
TQ mayor de
13 semanas
Edad menor
de 20 años
Expulsión
previa
Hacer el
seguimiento
No diferencias por paridad ni tipo de parto
Steenland 2013-2013. Neuteboom 2003-2003. Ferraz 2003.
Janowitz 1994. Meirik 2009. Cox 2002. Baramondes 1995. Zhang
1992. Youm 2014. Maddesn 2014. Aoun 2014.

90. Seguimiento – Riesgo de expulsión
TCu380A: 12 meses 2.5%, 5 años 4.5%
Mirena®: 12 meses 4.5%, 5 años 5.9%
Asociada a síntomas en su mayoría
Factores de riesgo NO son contraindicaciones
para la inserción o el uso del DIU
Steenland 2013-2013. Neuteboom 2003-2003. Ferraz 2003.
Janowitz 1994. Meirik 2009. Cox 2002. Baramondes 1995. Zhang
1992. Youm 2014. Maddesn 2014. Aoun 2014.

91. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación C
En mujeres con factores de riesgo para expulsar
el DIU se recomienda un control posterior entre
las 6 y 8 semanas siguientes a su inserción.
Hacer el
seguimiento

92. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación C
El presentar uno o varios de estos factores de riesgo, no
constituye una contraindicación para la inserción del
DIU.
Para las mujeres sin factores de riesgo, se puede ofrecer
un control opcional, y aclarar que la usuaria puede
consultar siempre y en cualquier momento que presente
síntomas o tenga preguntas.
Hacer el
seguimiento

93. Seguimiento – Riesgo Expulsión
¿Hilos no visibles en la
especuloscopía? posibilidades:
• Expulsión
• Perforación
• Ruptura
• Retracción de los hilos
Hacer el
seguimiento
Prabhakaran 2011. Peri 2007. Marchi 2012.
ACOG 2011.

94. Seguimiento : Riesgo Expulsión
Explorar el canal endocervical con un citobrush
Ecografía (confirmar presencia en cavidad)
• Repetirla anualmente
Radiografía de abdomen simple anteroposterior
y lateral (de diafragma a pelvis distal)
Informar sobre la posibilidad de un embarazo y
hacer prueba
Hacer el
seguimiento
Prabhakaran 2011. Peri 2007. Marchi 2012.
ACOG 2011.

95. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación C
Si mediante la ecografía se observa una T de cobre
descendida dentro la cavidad uterina, no hay necesidad
de retirarla a menos de que se observe parte de la
misma dentro del canal cervical.
En el caso de hallarse un DIU con LNG descendido dentro
de la cavidad uterina, éste no debe retirarse incluso si se
encuentra dentro el canal cervical, a menos que la
paciente presente síntomas como dolor, sangrado o
dispareunia.
Hacer el
seguimiento

96. Seguimiento : Retiro
Hacer el
seguimiento
Baldwin 2013.
RetiroVencimiento
Solicitud de
la paciente
Menopausia
Tuberculosis
pélvica
Embarazo
Efectos
secundarios
Desplaza-
miento
cervical

97. Seguimiento – Retiro
Hacer el
seguimiento

98. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación D
En el caso de remoción del DIU, se debe dejar constancia
de la razón por la cual se realiza y las alternativas que
fueron discutidas con la mujer.
Hacer el
seguimiento

99. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
En el caso de remoción del DIU, se debe discutir con la
mujer y dejar constancia de sobre el riesgo de un END
en caso de no continuar con otro método anticonceptivo
y que los otros métodos, salvo el implante subdérmico y
la esterilización quirúrgica son menos efectivos en la
prevención del embarazo.
Hacer el
seguimiento

100. ¿En qué casos se debe citar a un
control, tras la inserción del DIU?
A. En todos los casos
B. Sólo si la mujer lo
desea
C. Si antes ha expulsado
un DIU
D. Si es multípara
E. Si se insertó luego de
un TQ de cualquier
edad gestacional

101. Una usuaria del DIU acude a su control
anual de Papanicolau. No se ven los hilos
del DIU. ¿Qué se debe hacer?:
A. Ecografía
B. Usar el Cito brush para
determinar si están en
canal endocervical
C. Remoción del DIU con
pinzas
D. Ninguna de las
anteriores

102. La excepción
hace la regla…

103. Consideraciones especiales
Casos
especiales
Casos
especiales
1. Inserción
postaborto
2. Manejo de
cambios
menstruales
3. Manejo de
embarazo y
DIU in situ
4. Manejo de
complicaciones
Steenland 2011. Fox 2011. Cremer 2011.
Bednarek 2011. Dayananda 2014. Ames 2012

104. No diferencias en
tasas de expulsión
Comparación
inserción de
intervalo
Inmediatamente en
aborto mayor a 13
semanas
Incrementos en la tasa
de expulsión
Riesgo menor de
embarazo vs riesgo de
mujeres que no acuden
y quedan desprotegidas
Casos
especiales
Steenland 2011. Fox 2011. Cremer 2011.
Bednarek 2011. Dayananda 2014. Ames 2012
1. Inserción postaborto

105. 1. Inserción postaborto
• Tasas de aborto repetido
menores con DIU en 5 años:
• DIU: 9.4%
• Píldora: 17.4%
• Trimestral: 16.2%
Estudio comparó
la inserción de
DIU con otros
métodos
Casos
especiales
Ames 2012.

106. 2. Manejo cambios menstruales
• Reducción de 38% del
sangrado
• No disminuye
discontinuación
Sangrado abundante
Revisión sistemática,
17 artículos.
Uso de AINES en
• Dosis 1 gr y 500 mg 2 veces
al día vs. placebo
• Reducción de 70-80% al
tercer ciclo
• No diferencias en la dosis
Estudio
aleatorizado, 175
mujeres
Uso de Ácido
Tranexámico
Casos
especiales
Godfrey 2013. Lin 2007.
T
C
u
3
8
0
A

107. 2. Manejo cambios menstruales
Casos
especiales
Steenland 2011. Fox 2011. Cremer 2011.
Bednarek 2011. Dayananda 2014. Ames 2012
M
I
R
E
N
A
• Naproxeno:
mejoría del 10% de
los episodios
• Estradiol: aumento
del sangrado
• No diferencias al
descontinuar el
medicamento
Sangrado prolongado
Estudio
aleatorizado,
129 usuarias
Uso Estradiol vs.
Naproxeno vs.
Placebo para

108. Casos
especiales2. Manejo cambios menstruales
Grupo Medicamento Dosis Duración
1 AINES
Ibuprofeno 800 mg c/ 8-12 h 5 días
Acido
Mefenámico
500 mg c/8-12 h 5 días
2
ANTI-
FIBRINOLÍTICOS
Ácido
Tranexámico
500mg c/ 8-12 h 5 días
3 IMMM Doxiciclina 100 mg c/ 24 h 5 días
4 HORMONALES
AO Combinados Esquema 21/7 días 3 ciclos
Estradiol parche* Esquema 3/1 sem 3 ciclos
MODULADORES
HORMONALES
Mifepristona
50 mg 1 dosis Cada mes
100 mg c/12 h 2 días/mes
Tamoxifeno 10 mg c/12 h 10 días
Abdel-Aleem 2013.

109. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
Cuando una usuaria presenta quejas por cambios en el
patrón de sangrado menstrual con el uso del dispositivo,
se deben considerar opciones de manejo farmacológico
antes de proceder a retirar el DIU.
Para el caso de la T de cobre, se debe ofrecer la opción
de manejo con AINES o ácido tranexámico. No hay
consenso sobre el tipo de AINES o la dosis particular que
se deba utilizar.
Casos
especiales

110. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
En cuanto al DIU hormonal, no hay suficientes estudios
que permitan hacer recomendaciones para el manejo de
sangrado irregular asociado con su uso, excepto que el
estradiol no resulta útil y que el tratamiento con AINES
puede ser efectivo a corto plazo.
Por lo tanto, se recomiendan estrategias que han sido de
utilidad en el manejo de sangrado irregular asociado
con otros métodos de sólo progesterona.
Casos
especiales

111. 3. Embarazo y DIU in situ
Ectópico
1/16 con
TCu y 1/2
con
Mirena®
Sospecha
ectópico:
Remitir
para
manejo
en
mayor
comple
jidad
Si se confirma intrauterino y la mujer
desea continuar con el embarazo:
Ofrecer
retiro
Explicar
y docu-
mentar
en la
HC
Remitir a
control
prenatal
de alto
riesgo
Retiros
exitosos
hasta la
semana
17
Casos
especiales
Backman 2004. Xiong 1995. Schiesser 2004. Kim
2010. Brahmi 2012. Tulandi 2014.

112. 3. Embarazo y DIU in situ
• Aborto espontáneo
• Parto pre término
• Aborto séptico
• Aún así, más altas que en
embarazos sin DIU
Embarazos con
DIU in situ vs.
Retiro del DIU
Revisión
sistemática:
9 artículos
Retiro disminuye
tasas de:
Casos
especiales
Backman 2004. Xiong 1995. Schiesser 2004. Kim
2010. Brahmi 2012. Tulandi 2014.

113. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
En toda mujer usuaria de DIU en quien se encuentre una
prueba de embarazo positiva y no se visualice un saco
gestacional intrauterino, se debe descartar un embarazo
ectópico, independientemente del tiempo de amenorrea
que reporte la paciente.
Casos
especiales

114. 4. Complicaciones: Perforación
• 1.1 por cada 1000 de TCu380A
• 1.4 por cada 1000 de DIU LNG
• 10% a 20% diagnosticadas
durante o inmediatamente
después de la inserción
• 50% diagnosticadas en
primeros 2 meses
• Ninguna fue severa
Estudio,
60000
mujeres
usuarias
Casos
especiales
Gill 2012. Kaislasuo 2012. Markovitch 2002.
Adoni 1991. Ozgun 2001. Mosley 2012.

115. Sospecha de
perforación
Retirarlo
inmediata
mente
Observar 2
horas
(Shock)
Remisión
(Riesgo intra
abdominal)
Esperar 1 a 2
semanas
antes de
poner otro
Remoción de
cualquier
DIU en
cavidad OMS
Puede no ser
necesario si
no hay
síntomas
Laparoscopia
o
Laparotomía
Casos
especiales4. Complicaciones: Perforación
Gill 2012. Kaislasuo 2012. Markovitch 2002.
Adoni 1991. Ozgun 2001. Mosley 2012.

116. .
Casos
especiales4. Complicaciones: EPI
• Retirar vs. no retirar el dispositivo
• No se demostró ningún beneficio
al retirarlo
• Ni diferencias en la evolución
clínica
• En quienes se retiró: estancia
hospitalaria más larga
• No diferencias en la resolución
Meta análisis,
4
investigaciones
aleatorizadas
Si tiene EPI: colocar al terminar tratamiento
Tepper 2012.

117. RECOMENDACIÓN:
Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A
Si una mujer usuaria del DIU desarrolla una enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI), no es necesario remover el
DIU para el tratamiento de EPI, ya que su remoción no
representa ningún beneficio y no modifica el pronóstico
ni el tiempo de recuperación.
Casos
especiales

118. Gracias!!
Por su atención, interés y tiempo!!