Ginecologia y Obstetricia

1. Anticoncepción
reversible de acción
prolongada: implantes
y dispositivos
intrauterinos
DR. HECTOR SIRETH MELENDEZ SALCIDO
MEDICO RESIDENTE DE PRIMER AÑO
GINECOLOGIA Y OBTETRICIA

2. INTRODUCCION
Los embarazos no planificados o los embarazos inoportunos son uno de los principales
problemas de salud en todo el mundo porque están asociados con un aumento de la morbilidad
y mortalidad materna e infantil, la carga social y los costos sociales.
Todas las mujeres deben
recibir asesoramiento sobre
anticonceptivos y deben tener
acceso al método
anticonceptivo de su elección
de forma gratuita o a un costo
asequible.

3. INTRODUCCION
Es común distinguir la efectividad anticonceptiva con
uso típico de el de uso perfecto durante los ensayos
clínicos, ya que estos pueden diferir.
Entre las usuarias de los métodos
anticonceptivos reversibles de acción
prolongada (LARC), no hay diferencia entre
el uso típico y el perfecto porque estos
métodos anticonceptivos no requieren
ninguna acción por parte de la usuaria
después de la inserción, lo que significa que
la usuaria no puede alterar la eficacia del
método.

4. INTRODUCCION
La alta eficacia anticonceptiva de LARC se debe en
parte al hecho de que se eliminan muchas variables
relacionadas con el comportamiento que afectan el
cumplimiento.

5. Indice de Pearl
El índice de Pearl consiste en el número de embarazos
no planificados por cada 100 mujeres al año, es decir el
número de embarazos que sucederían en un grupo de
100 mujeres utilizando el método de forma correcta
durante un año.

6. DISPOSITIVOS
INTRAUTERINOS
El dispositivo intrauterino (DIU) es el método más utilizado de
anticoncepción reversible de acción prolongada debido a su alta
eficacia y seguridad, facilidad de uso y rentabilidad.
Proporciona una opción no quirúrgica para la prevención del
embarazo que es tan eficaz como la esterilización quirúrgica.
.

7. 7
BREVE RESEÑA HISTORICA
Se considera a Hipócrates (siglo IV a. C.) el precursor del dispositivo intrauterino o ya que
descubrió el efecto anticonceptivo derivado de la colocación de un cuerpo extraño en el
interior del útero de algunos animales
El primer DIU fue diseñado por el ginecólogo alemán Richard Richter en 1909, y consistía en
un anillo con dos tiras de seda trenzadas y cubiertas de celulosa.

8. 8
BREVE RESEÑA HISTORICA
Fue en la década de los 60 cuando el producto se desarrolló en forma de T, puesto que se
adaptaba mejor a la forma del útero.
Posteriormente, se introdujeron más modelos, pero la desconfianza hizo que se mantuviese
bajo su uso hasta la aparición del primer Sistema liberador intrauterino de Levonogestrel
(MIRENA) en 1982

9. DIU DE COBRE
Dispositivos en forma de T que liberan LNG.
Hay cuatro DIU de LNG aprobados por la FDA
Dispositivo en forma de T que contiene 380 mm2 de cobre
(abreviado TCu380A)
Está aprobado por la FDA por 10 años de uso.
TIPOS DE DIU
DIU DE LNG

10. MECANISMOS DE ACCIÓN
inhibición de la motilidad de los
espermatozoides
fagocitosis de los espermatozoides
reducción de la capacidad y la supervivencia de
los espermatozoides

11. Mejora la respuesta inflamatoria
citotóxica dentro del endometrio
Altera la migración, la viabilidad y
la reacción acrosómica de los
espermatozoides
Perjudica la implantación
El cobre
DIU DE COBRE
Espesan el moco cervical
Alteran la implantación al causar
decidualización endometrial y atrofia
glandular
Inhibe la ovulación en un 55% en el
primer año de uso
Las Progestinas
DIU DE LNG
MECANISMO DE ACCIÓN

12. Prevención del
embarazo
altamente efectivo
Privado y no
interfiere con la
espontaneidad del
sexo.
Pocos efectos
secundarios
Evitar el estrógeno
exógeno
Pocas
contraindicaciones
médicas para la mayoría
de las mujeres, incluidas
las adolescentes y las
nulíparas
Actuación larga.
Rápidamente
reversible.
BENEFICIOS

13. Cáncer de cuello uterino
Cáncer de endometrio
Reducción del 50% en el riesgo
Riesgo reducido de cánceres de cuello uterino,
endometrio y ovario.
Tienen aproximadamente un 30 % menos de
probabilidades de desarrollar cáncer de cuello uterino
Debido a una respuesta inmune alterada resultante de
la inserción y presencia del dispositivo
Cáncer de ovario
Tasa reducida de cáncer de ovario con el
uso alguna vez de un DIU

14. El TCu380A contiene un marco de polietileno en forma de T con 380 mm2 de superficie expuesta
que consiste en alambre de cobre fino enrollado alrededor de un vástago vertical y collares de
cobre en cada uno de los brazos horizontales
Una esfera de 3 mm en la base del vástago.
Una cuerda de monofilamento de polietileno blanco o transparente se anuda a través de esta esfera.
El marco contiene sulfato de bario para hacerlo radiopaco.
DIU DE COBRE

15. Anticoncepción de emergencia
Se puede insertar durante al menos 5
días después del coito (120 hrs)
Taza de embarazo
< 0.1%
Alergia y absorción
del cobre
La Alergia es muy raro
que se presente.
Sin impacto clinico el
aumento en el cobre
circulante

16. Eficacia: Es uno de
los métodos más
efectivos y de
acción más
prolongada:
Durante el primer año de uso se registra menos de
1 embarazo por cada 100 usuarias de DIU (6 por
cada 1.000 mujeres que usan el DIU perfectamente
y 8 por cada 1.000 mujeres utilizan el DIU como es
habitual).
Sigue habiendo un pequeño riesgo de
embarazo más allá del primer año de
uso; este riesgo se mantiene mientras
la mujer siga utilizando el DIU. – Más
de 10 años de uso del DIU:
Aproximadamente 2 embarazos por
cada 100 mujeres.

17. Eficacia anticonceptiva
La tasa de fracaso anticonceptivo para la mayoría de los DIU-Cu
(principalmente basada en estudios del DIU TCu380A) es una de las más
altas entre los métodos LARC.
Las tasas de fracaso de los anticonceptivos notificadas oscilan entre 0,1 y
2,2 / 100 mujeres-año.
Otros autores también han informado diferentes tasas de
embarazo según la superficie de cobre. Una revisión
Cochrane, que incluyó ensayos clínicos aleatorios (ECA),
encontró IP de 0,5 a 2,2 con un área de superficie de cobre de
menos de 300 mm 2 , y de 0,1 a 1,0 cuando la superficie de
cobre era mayor de 300 mm 2

18. Mujeres menores de
25 años
Duración máxima de
10 años
Mujeres entre 25-34
años
Duración máxima de
12 años
Mujeres mayores de
35 años se dejara
colocado hasta la
menopausia
DURACIÓN DE USO
Esta aprobado por la FDA para una duración de 10 años, sin embargo se han
realizado varios estudios donde la duración máxima con el dispositivo sin presentar
embarazo fue de 12 años en 314 pacientes y de 16 años en 8 pacientes
El uso prolongado se aconseja dependiendo de la edad de la paciente en el momento de la inserción
debido a que la edad influye en la fertilidad

19. DIU LNG

20. Características físicas

21. Características físicas

22. Su principal efecto se produce en el endometrio
siendo la concentración de levonogestrel 1000
veces mayor en comparación con el implante de
LNG.
Sin embargo aunque su concentración
endometrial sea alta, a nivel plasmático los
niveles absolutos son mucho mas bajos.

23. Eficacia
Es uno de los
métodos más
efectivos y de acción
más prolongada:
En el primer año de uso se registra
menos de 1 embarazo por cada 100
usuarias de DIU LNG (2 por cada 1.000
mujeres).
Sigue habiendo un pequeño riesgo de embarazo más
allá del primer año de uso; este riesgo se mantiene
mientras la mujer siga utilizando el DIU-LNG.
Más de 5 años de uso del DIU-LNG Mirena: Menos de
1 embarazo por cada 100 mujeres (5-8 por cada
1.000 mujeres).

24. DIU DE LNG 19.5 Y 13.5
Duración máxima 5 y 3 años respectivamente
Diu liletta LNG 52
Duración máxima aprobada por la FDA 6 años
Duración
DIU MIRENA LNG 52
Duración máxima aprobada por la FDA 7 años

25. Beneficios no anticonceptivos de
DIU de LNG 52 mg incluyen la
reducción del sangrado
menstrual grave, anemia,
dismenorrea, dolor relacionado
a endometriosis, hiperplasia
endometrial.

26. IMPACTO DEL TIPO DE
DISPOSITIVO EN EL
PATRÓN DE SANGRADO:
 Durante los primeros tres meses la mestruación tiende a
presentar un aumento en el sangrado, es mas prolongada
y dolorosa.
 Al sexto mes existen una disminución de los síntomas
llegando a tornarse semejantes al patron presentado antes
con las usuarias de DIU de LNG
 Si bien la pérdida de sangre menstrual promedio mensual
puede aumentar hasta en un 55% durante la duración del
uso del DIU de cobre, rara vez conduce a anemia en la
mayoría de las mujeres.
DIU DE COBRE

27. IMPACTO DEL TIPO DE
DISPOSITIVO EN EL
PATRÓN DE SANGRADO:
• 59% sangrado prolongado.
• 52% sangrado intermenstrual: es comun, tiende a mejorar
posterior a 6 meses de la inserción.
• 6-20% amenorrea.
.
Los cambios mas comunes en los patrones de sangrado son:
DIU DE LNG

28. EMBARAZO ECTOPICO
ACLARACIONES SOBRE PERCEPCIONES
INCORRECTAS DE LAS USUARIAS
EPI
El riesgo de EPI entre las usuarias de DIU es bajo y similar al
riesgo de EPI en mujeres que utilizan anticonceptivos orales
combinados o el implante anticonceptivo subdérmico de
etonogestrel.
RIESGO DE INFECCIÓN
INFERTILIDAD ????
Los DIU-Cu tienen tasas de embarazo bajas en general y
también tasas de embarazo ectópico muy bajas. En un
estudio, estos oscilaron entre 0,08 y 0,8 / 100

29. Uso de DIU-Cu entre nuligravidas y
adolescentes
Muchos proveedores de salud están preocupados por el uso de DIU
entre adolescentes y nuligravidas. Esta preocupación surgió inicialmente
de la idea errónea de que los DIU causaban enfermedad inflamatoria
pélvica (EPI) y, en consecuencia, infertilidad futura.
USFDA, la OMS y muchas agencias internacionales
han aprobado e incluso recomendado el uso de DIU en
esta población.

30. Desea anticoncepción
a largo plazo pero
reversible
Desea un método
anticonceptivo
altamente eficaz
Quiere o necesita evitar
la exposición al
estrógeno o la
exposición a la
progestina
Candidatas para la colocación del DIU
Los DIU son una buena opción para las mujeres
adolescentes y adultas que:

31. Infección
pelvica activa
Embarazo
confirmado o
sospechado
Distorsión
severa de la
cavidad uterina
Enfermedad de
Wilson o alergia
al cobre
CONTRAINDICACIONES
Sangrado
uterino anormal
inexplicable
Cancer de
mama

32. Implantes
anticonceptivos que
contienen progestina

33. Implantes
anticonceptivos
Las principales características de los implantes
anticonceptivos son la falta de estrógeno y la liberación
subdérmica de hormonas, que evita el metabolismo
hepático.
1. Implante liberador de etonogestrel
(implante ENG)
2. Implante liberador de Levonorgestrel
Métodos anticonceptivos
reversibles de acción
prolongada
DIU-cu
SIU-
LNG
Implante
ENG /
Implante
LNG

34. Implante de etonogestrel
Descripción y estructura
El implante consta de una varilla de plástico semirrígido
de 40 mm por 2 mm (etileno acetato de vinilo) que
contiene 68 mg de progestina etonogestrel (el derivado
3-ceto del desogestrel).
El etonogestrel se libera lentamente inicialmente de 60
a 70 mcg/día, disminuyendo a 35 a 45 mcg/día al final
del primer año, a 30 a 40 mcg/día al final del segundo
año, y luego a 25 a 30 mcg / día al final del tercer año y
más allá.

35. Candidatas y contraindicaciones
La mayoría de las mujeres son candidatas para la anticoncepción
con implantes de etonogestrel ; hay pocos trastornos médicos en los que
el riesgo del método exceda el beneficio (p. ej., cáncer de mama actual,
enfermedad hepática activa).
Las mujeres con alto riesgo de embarazo no deseado, incluidas las
adolescentes y las pacientes que se someten a un aborto inducido, son
excelentes candidatas para el implante de etonogestrel porque estas
personas tienen un mayor riesgo de interrumpir otros métodos.

36. Candidatas y contraindicaciones
1. Embarazo conocido o sospechado
2. Tumor hepático o enfermedad hepática activa
3. Sangrado genital anormal no diagnosticado
4. Cáncer de mama conocido o sospechado, antecedentes de cáncer de
mama u otro cáncer sensible a la progestina
5. Reacción alérgica a cualquier componente del método.

37. Mecanismo anticonceptivo
• Endometrio
no receptivo
a la
implantación.
• Inhibiendo
maduración
folicular y
ovulación
• Cambios en el
moco cervical
Inhibe la
fertilización
Inhibición de la
motilidad
tubárica
Inhibición de
secreción de
gonadotropinas
Suprimen
actividad
endometrial

38. Duración de uso
El implante de etonogestrel está aprobado para tres años de uso, pero los datos de observación y de
ensayos indican que es al menos tan eficaz como el dispositivo intrauterino de cobre (DIU) y
los implantes de levonorgestrel (LNG) hasta cinco años de uso.
Para los pacientes que deseen utilizar el implante durante más de tres años, el autor ofrece un total
de cinco años de uso (es decir, dos años más allá de los tres años exigidos en el prospecto).

39. Eficacia anticonceptiva
Es uno de los anticonceptivos
más eficaces disponibles, con
tasas de fracaso más bajas que
las operaciones
anticonceptivas permanentes,
pero sin los riesgos de la
cirugía invasiva
Un análisis de 11 ensayos
clínicos que incluyeron a 942
mujeres inscritas durante dos a
cuatro años informó que el
implante de etonogestrel fue
bien tolerado y eficaz
No se produjeron embarazos
mientras las mujeres usaban
este método
anticonceptivo; Se informaron
seis embarazos durante los
primeros 14 días después de la
extracción del implante.
El fabricante cita un índice de
Pearl de 0,38 embarazos por
100 mujeres-año de uso, que
es similar al de otros métodos
anticonceptivos de acción
prolongada

40. Eficacia anticonceptiva
De los 15 estudios que informaron la eficacia de ESI,
cinco de ellos informaron índice perl y los valores
oscilaron entre 0 y 1,4 embarazos no deseados por 100
mujeres-año.
Otros ocho estudios que no tenían comparadores
informaron una efectividad del 98,5%, 99,2% y el
resto del 100% respectivamente.

41. Efectividad en comparación con otros métodos
Winner et al. comparó la efectividad de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada con la del grupo
combinado Píldoras anticonceptivas orales, parche, anillo vaginal y con acetato de medroxiprogesterona de
depósito (DMPA) en EE. UU. y encontró que el grupo LARC tuvo una falla tasa de 0,3 por 100 mujeres-año.
El grupo de píldoras anticonceptivas orales, parche y anillo vaginal tuvo una tasa combinada de fracaso de
4,6 por 100 mujeres-año y el DMPA tuvo una tasa de fracaso de 0,2 por 100 mujeres-año.

42. Efectos adversos
La progestina liberada por los implantes induce
cambios endometriales, que modifican los
patrones de sangrado.
Estos pueden ser anormales y afectar la
calidad de vida de las mujeres.
Dolor de cabeza, aumento de peso, acné, sensibilidad en
los senos, labilidad emocional y dolor abdominal.
En un estudio que siguió a las mujeres que
recibieron el implante de etonogestrel, el implante
de LNG y el DIU de cobre, el aumento de peso
medio a los 36 meses de uso fue de 3 kg para
ambos tipos de implantes y de 1 kg para el DIU de
cobre
Uno de los efectos secundarios observados
entre las usuarias de implantes es la
formación de quistes ováricos (folículos
ováricos persistentes), que se observó a los
12 meses de uso en el 26,7% de las
usuarias de implantes ENG y en el 14,6%
de las usuarias de implantes de LNG.

43. 4
3
Efectos secundarios menstruales
2015
Un ECA de varios países mostró que las mujeres con ESI
tenían amenorrea (38,9%), sangrado irregular (86,0%),
sangrado abundante (35,4%) y sangrado prolongado
(56,18%)
Un estudio retrospectivo multicéntrico en Suiza entre
991 mujeres durante un período medio de 7
meses; notificaron hemorragia poco frecuente (28%),
amenorrea (33%), hemorragia prolongada (15%) y
menometroorragia (16%).

44. Riesgo de evento tromboembólico
Estudios epidemiológicos grandes no han identificado un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o tromboembolismo venoso (TEV)
en usuarias de anticonceptivos orales de progestina sola.
Ninguno de estos eventos ocurrió en los ensayos de cuya aprobación se basó.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados
Unidos han indicado que los anticonceptivos de progestágeno solo
representan una opción anticonceptiva razonable para las mujeres con
factores de riesgo o antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa.

45. Tasa de continuación
la tasa de continuación combinada de un año fue del 84,8% para el
DIU-LNG y el 83% para el DIU-cobre, en comparación con el 77,5%
y el 76,5% para el ESI, respectivamente.
Un estudio realizado en 2010 utilizó el término "tasa de
eliminación" de ESI. El estudio informó una tasa de
extracción del 25,2% con un tiempo medio de
extracción de 9,8 meses.

46. Anticoncepción
reversible de acción
prolongada en el
posparto inmediato

47. Entre el 40% y el 57% de las mujeres informan haber tenido relaciones sexuales sin protección antes de la visita
rutinaria posparto de las 6 semanas.
La ovulación ocurre a una media de 39 días después del parto en mujeres que no amamantan, y puede ocurrir tan
pronto como a los 25 días, lo que pone a las mujeres en el período posparto en riesgo de embarazos no deseados y
de intervalo corto.

48. Eficacia y continuación de la anticoncepción reversible de acción prolongada
Con una efectividad superior al 99%, LARC es la forma más
efectiva de anticoncepción reversible y tiene las tasas de
continuación más altas entre los métodos reversibles.
El estudio Contraceptive CHOICE ofreció asesoramiento a más de
9.000 mujeres sobre todos los métodos anticonceptivos y
proporcionó anticonceptivos de forma gratuita; El 75% eligió
LARC. En el seguimiento de 12 meses, el 86% de las usuarias de
LARC seguían usando el método.

49. Expulsión de dispositivo
intrauterino
Las tasas de expulsión para las inserciones de DIU en el posparto inmediato
son más altas que para las inserciones de intervalo o postaborto, varían según
el estudio y pueden llegar hasta el 10-27%
Aunque el etiquetado del DIU de levonorgestrel recomienda la
inserción después de la involución uterina y las tasas de expulsión
son más altas con la inserción inmediata del DIU en el posparto,
muchas mujeres experimentan barreras para la colocación de LARC
a intervalos.

50. Contraindicaciones
La colocación de un DIU posparto inmediato está contraindicada en:
1. Casos de infección intrauterina en el momento del parto
2. Hemorragia posparto
3. Sepsis puerperal
En ausencia de sepsis puerperal, la inserción inmediata del DIU en el posparto no se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia o infección.
El implante anticonceptivo no tiene contraindicaciones o riesgos adicionales asociados con la colocación en el
período posparto inmediato.

51. Lactancia
Debido a que se cree que la abstinencia de progesterona después de la expulsión de la placenta desencadena la
aparición de lactogénesis, existen preocupaciones teóricas de que la progesterona exógena, como la progestina
en los DIU o implantes hormonales, podría prevenir el inicio de la producción de leche.
Aunque los datos a largo plazo son limitados, los estudios
observacionales de anticonceptivos de progestina sola sugieren que no
tienen ningún efecto sobre el inicio y la continuación exitosos de la
lactancia materna o sobre el crecimiento y desarrollo infantil.

52. GRACIAS

53. Bibliografía
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Bahamondes Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2020)
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2020)
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y Washington: CCP y OPS, 2019.
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