Nuevos protocolos o consensos en ginecología surgidos en el último año. Dra. Mª Jesús Cancelo Hidalgo.Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Guadalajara.

1. Nuevos protocolos o
consensos en ginecología
surgidos en el ultimo año
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá

2. SEGO
Estatutos SEGO
• Estimular el progreso científico
• Emitir opinión o dictamen sobre aspectos
Todos
deontológicos, científicos, profesionales o legales que
afecten a la Especialidad o a los especialistas.

3. Protocolos
• Más de 250
• Cuentan con un peso específico ante los
tribunales de justicia
• Han sido adoptados, o utilizados ccoommoo ppuunnttoo
de referencia, por muchos hospitales y
profesionales, y también por diversas
administraciones sanitarias de España.

4. Protocolos
• Actualización de los ya existentes
• Creación de nuevos
•• AArrcchhiivvoo hhiissttóórriiccoo
Medicina Publica / Medicina Privada

6. Protocolos
• Aval del Ministerio de Sanidad y Consumo,
como reconocimiento del interés de dicho
proyecto para la salud de los ciudadanos, y la
contribución del mismo a la ffoorrmmaacciióónn ddee llooss
profesionales sanitarios

7. 2012
2013
2015
2014
Certificación.
Valor curricular

9. Adolescencia
• Patología mamaria en la adolescencia
• Entrevista y exploración en ginecología en la
adolescencia
• Alteraciones del desarrollo puberal
2013
• Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado
infrecuente
Diagnóstico y tratamiento del sangrado menstrual
Contracepción en la adolescencia
• abundante en la adolescencia
• Dismenorrea en la adolescencia
• Embarazo en la adolescencia

10. Ginecología General
• Anomalías congénitas el útero
• Endometriosis
• Masas anexiales
2013
• Sangrado menstrual abundante
• Miomas uterinos (actualizando)
– Acetato de ulipristal

11. Suelo Pélvico
• Dolor pélvico crónico: diagnóstico y
tratamiento inicial
2013
• Prolapso genital
Tratamiento de la incontinencia urinaria de
• esfuerzo
2014
• Tratamiento de la incontinencia urinaria de
urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

12. Tratamiento de la incontinencia urinaria de
urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

13. Tratamiento de la incontinencia urinaria de
urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

14. Tratamiento de la incontinencia urinaria de
urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

15. Oncología
• Oncoguías
• Cáncer del cuello uterino
• Sarcomas uterinos

16. Anticoncepción
2013
• Anticoncepción de urgencia
• Anticoncepción en la perimenopausia
• Anticoncepción hormonal combinada, oral, transdérmica y
vaginal
• Anticoncepción hormonal y riesgo cardiovascular
• Anticoncepción hormonal y riesgo de cáncer de mama,
ovario, endometrio, cérvix y otros
• Anticoncepción quirúrgica masculina
• Anticoncepción solo gestágenos
• Beneficios no anticonceptivos en anticoncepción
• Anticoncepción intrauterina 2014

17. Anticoncepción intrauterina
• DIU Cu y sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (SIL-LNG)
• 160 millones de mujeres utilizan eell DDIIUU ccoommoo
método anticonceptivo a nivel mundial.
•
• En España la tasa de uso del DIU es baja,
alrededor del 5%
Encuesta Daphne 2011

18. ¿Por qué?
•Requiere intervención médica
•las actitudes de los profesionales,
•Mitos: adolescentes, nulíparas, antecedente de e.
ectópico
•Falta de práctica o experiencia en la técnica de inserción
• Resolución y manejo de los posibles efectos secundarios.
Recuerdo escudo de Dalkon

19. Tipos
• En la actualidad no se justifica el uso de
DIUs inertes o de baja carga de cobre (300
mg) cuando se precisa eelleevvaaddaa eeffiiccaacciiaa
anticonceptiva.

20. ¿Cuál?
• A la hora de asesorar a la paciente en la
elección del tipo de DIU ddee ccoobbrree ddeebbeerrííaa
recomendarse el más efectivo y el de mayor
duración. (GRADO A)

21. Tipos de DIUs en España

22. Recomendaciones inserción
• -Historia clínica
• -Exploración física
Seguridad no
gestación
• En la anamnesis valorar el riesgo de ITS (nº parejas, relaciones
de riesgo, ITS anteriores ).
• Asintomáticas : no hay evidencia sobre la necesidad de la
detección de rutina de microorganismos del tracto genital
inferior previo a la inserción.
• En casos de elevado riesgo de ITS de la paciente sería más
recomendable esperar a tener una prueba fiable que descarte
la infección o si no se dispone de ella, tratar profilácticamente
en poblaciones donde las ITS presentan una alta prevalencia
cubriendo C. trachomatis, y N. gonorrhoeae.

23. Exploración
• Evaluar signos que indiquen infección (cervicitis, alteraciones
• del flujo, dolor a la movilización cervical o palpación de áreas
anexiales)
• La profilaxis probablemente sería costo efectiva únicamente
en aquellos lugares donde las enfermedades de transmisión
sexual son frecuentes. (GRADO A)
• En caso de que la paciente presente antecedentes de
endocarditis previa o tenga una prótesis valvular se
recomienda el uso profiláctico de antibioterapia endovenosa.
(GRADO C)

24. • Previamente, la paciente debe haber sido informada
• las características del método, tipo de DIU, seguimiento y
duración de su efecto.
• El DIU no protege de la transmisión de ITS, las pacientes con
alto riesgo de ITS deben ser aavviissaaddaass ddee eelllloo,,
• y de que deben utilizar preservativo en casos de riesgo.
• Avisar cambios en el patrón menstrual, como menstruación
prolongada y profusa, sangrado irregular.
• La paciente debe conocer el proceso de inserción y las
complicaciones que pueden surgir
Firma de CI

25. Medicacion previa
• No es necesario recomendar a la paciente el uso de
antiinflamatorios no esteroideos antes del procedimiento
ya que no existe evidencia clínica de que reduzcan el dolor
de la inserción
• El uso de Ibuprofeno 30-45min antes de la inserción con la
finalidad de reducir el dolor durante el
• procedimiento no ha demostrado ser eficaz (GRADO B)
• En el caso del uso de misoprostol en nulíparas, no hay un
criterio fijo

26. Momento inserción / extracción
• En cualquier momento del ciclo menstrual si existe una
seguridad razonable de ausencia de gestación (GRADO
C)
• Debido al efecto toxico del cobre, el DIU-Cu es efectivo
inmediatamente tras su inserción e incluso dentro de los
5 primeros días tras la ovulación.
• El DIU-LNG tarda 7 días aproximadamente hasta tener
una protección anticonceptiva efectiva. Si la inserción se
realiza durante los primeros 7 días de la menstruación
no es necesario que la paciente utilice un método
anticonceptivo adicional durante la primera semana.

28. Retirada
• En cualquier momento del ciclo .
• El DIU de cobre insertado a partir de los 40 años no
es preciso retirarlo hasta 1 año después de la
menopausia.
• Si la menopausia tiene lugar después de los 50 años, se
mantiene el DIU hasta 1 año después
• Si la menopausia fue antes de los 50 años, se
recomienda retirar el DIU a los 2 años. (GRADO C)

29. Seguimiento
• OMS: única visita de control tras la primera menstruación o a las
3-6 semanas postinserción.
• Durante esta visita, se comprobará que el DIU está normoinserto,
presencia de síntomas de enfermedad inflamatoria ppééllvviiccaa,, eenn
especial en los primeros 20 días
• La exploración vaginal no es necesaria a no ser que se sospeche
infección o expulsión del DIU
• No son necesarias más visitas. Deseable la posibilidad de acceder
a la consulta, en cualquier momento que perciba algún problema
o que le surja alguna duda.

30. Complicaciones
• Reacciones vasovagales
• necesidad de dilatación cervical
• imposibilidad ddee iinnsseerrcciióónn
• perforación uterina 1-2 por 1000.

31. Perforación
• El principal factor de riesgo es la falta de
experiencia del clínico.
• Útero eenn rreettrroovveerrssiióónn..
• Presencia de defectos a nivel de miometrio.
• Antecedente de cesárea anterior.
• No se han observado diferencias entre los
distintos tipos de DIU de cobre.

32. Caso clínico
3322 aaññooss
después

34. Adolescentes
• La FDA , en el 2005, incluye a las adolescentes de 16 o más
años, como posibles candidatas
.
• Presenta ventajas con respecto a otros ya que los
adolescentes manifiestan un mayor cumplimiento ccoonn llooss
métodos de acción prolongada que con los de acción más
breve o que requieren un uso diario o rutinario.
• Sólo se ha evidenciado un leve aumento en el riesgo de EPI y
de expulsión.

35. DIU COMO ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
Puede ser empleado como anticoncepción de
urgencia en los 5 días posteriores a la relación
sexual de riesgo, obteniéndose una eficacia del 99-
100%
No está recomendado el uso del DIU Cu como
anticoncepción de urgencia en pacientes que han
sido violadas ya que presentan un alto riesgo de ITS

36. Resonancia magnética en portadoras de
DIUs
• Ningún tipo de desplazamiento, ni efecto de
artefacto ni calentamiento,
• Por tanto, no hay riesgo de movimiento o
desplazamiento del DIU.
• No precisan ser revisadas
posteriormente

37. Endoscopia
• Histeroscopia en consulta
• Anticoncepción definitiva femenina mediante
técnicas endoscópicas

38. Anticoncepción definitiva femenina
mediante técnicas endoscópicas

39. Eficacia

40. Anticoncepción definitiva
histeroscópica. Preparación
• Manera ambulatoria
• Para la colocación del Essure no es imprescindible realizar previamente una ecografía
transvaginal.
• Confirmada la normalidad de la fórmula menstrual no precisaría la realización de más
pruebas.
•
• El procedimiento debe realizarse durante la fase proliferativa inicial para disponer de
una mejor visión de los ostium.
• Este requisito podría obviarse si la paciente utiliza contracepción hormonal
• El uso de anestesia paracervical o de sedación no es necesario para la realización
ambulatoria de la técnica
• Hay grupos que recomiendan utilizar medicación oral: antiinflamatorios no esteroideos
y benzodiacepinas antes del procedimiento para disminuir la ansiedad de la paciente
durante la realización del procedimiento y las molestias tras la inserción

41. Criterios de colocación correcta
• 1. Que queden de 1 a 10 anillas visibles en la cavidad
uterina.
• 2. Que la duración del procedimiento haya sido
inferior aa 2200 mmiinnuuttooss..
• 3. Que el dolor percibido por la paciente no sea
superior al esperable por la técnica.

44. Criterios de correcta colocación
mediante HSG
• Se han de cumplir todos:
• 1. Extremo distal de la espiral interna se encuentra en la
trompa, con 50% de su longitud dentro de la cavidad uterina.
• 2. Extremo proximal de la espiral interna está situado a 30
mm del cuerno uterino hhoommoollaatteerraall..
• 3. No pase de contraste por ambos ostium.

45. Eficacia
• El Essure ha demostrado ser algo más eficaz que la
esterilización tubárica laparoscópica como método
anticonceptivo definitivo a los 5 años (excepto para
la coagulación monopolar) (NE: 2a).
El inconveniente de la anticoncepción definitiva histeroscópica es
la necesidad de esperar 3 meses.

46. Complicaciones
• Las complicaciones con el dispositivo Essure
son leves y poco frecuentes (NE: 2a).
Síncope vasovagal (1,9%).
Expulsión de un dispositivo (0,4%).
Migración del dispositivo hacia la cavidad (0,04%).
Perforación de la trompa (0,2%).
Colocación intramiometrial del dispositivo (0,06%).
Dolor abdominal persistente (0,02%).
Alergia al níquel (0,04%).
Enfermedad inflamatoria pélvica (0,04%).

47. Menopausia
• Menoguías
• Perimenopausia
•• OOsstteeooppoorroossiiss
• Salud vaginal
• Síntomas mujer con cáncer de mama
• Tibolona
• Sexualidad
• Menopausia precoz

48. Medicina Perinatal
• DPPNI
• Estreñimiento y embarazo
• Fármacos uteroestimulantes
• Inducción del parto
• Infección urinaria y gestación
2013
• Parto instrumental
• Patología tiroidea y gestación
• Rotura uterina
• Versión cefálica externa
• Amenaza de parto pretérmino 2012 - 2014

49. Parto pretermino
Responsable del 70 % de la mortalidad neonatal
y en la mitad de los casos de discapacidad del
neurodesarrollo a largo plazo.
Tasas no se reducen, • aall ccoonnttrraarriioo..
• La edad más avanzada de la mujer en la
concepción, aumento de fecundaciones asistidas,
y embarazos múltiples.

50. INCIDENCIA PREMATURIDAD.
PAIS PARTO 32 sem. PARTO 32 – 36,6
sem.
INCIDENCIA TOTAL.
CHIPRE. 1,1 % 9,3 % 10,4 %
HUNGRIA. 1,4 7,5 8,9
ALEMANIA 1,3 7,1 8,4
ESPAÑA. 1,1 6,9 88,,00
PORTUGAL. 1,0 6,6 7,6
ITALIA. 1,0 6,4 7,4
SUIZA. 1,0 6,1 7,1
REINO UNIDO. 1,2 5,8 7,0
FINLANDIA. 0,8 4,9 5,7
ISLANDIA. 0,7 4,6 5,3

51. INCREMENTO DE LA PREMATURIDAD
2000 – 2010.
3
2,5
2
CHIPRE 2,8
ESLOVENIA 2,6
BELGICA 2,5
AUSTRIA 2,3
1,5
1
0,5
0
ESPAÑA 2,2
IRLANDA 2,1
PORTUGAL 1,9
GRECIA 1,9
FRANCIA 1,6
REINO UNIDO 1,5

52. Partos por edad mas de 40 años
2011 2009 2000
2012
De 40 años 10.155
De 41 años 6.423
De 42 años 3.828
De 43 años 2.184
8.502
5.771
3.406
2.031
4.298
2.511
1.490
839
10.991
7.220
4.484
De 44 años 1.186
De 45 años 614
De 46 años 334
De 47 años 193
De 48 años 88
De 49 años 75
De 50 y más años 86
1.117
647
316
180
116
61
81
422
210
92
44
15
14
15
Fuente INE. Consultado 2014
2.386
1.454
791
430
206
120
83
Edad media 1º hijo: 31,3

53. Definición
• Presencia de dinámica uterina persistente, asociada
a modificaciones cervicales progresivas desde la 22
semanas hasta la 36,6 semanas de gestación.
• Estos parámetros en si mismos ttiieenneenn uunnaa bbaajjaa
sensibilidad y especificidad. Considerando sólo la
clínica, el riesgo de desencadenarse el parto es de
un 20 a un 30 %.
• La etiología del mismo es multifactorial, pudiendo
intervenir factores inflamatorios, infecciosos,
isquémicos, mecánicos, y hormonales y hacerlo de
forma única o simultáneamente.

54. CLINICA.
• Factores clínicos de riesgo.
– Parto pretérmino anterior antes de la semana 34.
– Pérdida gestacional tardía.
– Gestación múltiple.
– Antecedente de insuficiencia cervical o portadora de cerclaje o
pesario.
• Contracciones persistentes:
– Cuatro en 30 minutos.
– Ocho en una hora.
• Modificaciones cervicales.
– Borramiento clínico mínimo de un 80 %.
– Dilatación cervical de 2 cm.

55. PROPUESTAS
• Marcadores bioquímicos.
• Medición de la longitud cervical por ecografía.
• Amniocentesis (?).

56. MARCADORES BIOQUÍMICOS.
determinación de ciertas sustancias químicas
que se liberan a partir de las membranas
corioamnióticas y que se encuentran en las
secreciones cervicovaginales, en los casos en que
se ha iniciado el ppaarrttoo pprreettéérrmmiinnoo..
– Fibronectina fetal (fFN).
– Insulin – like growth factor binding protein-1 ó IGFBP-
1) (Partus test)
– Alfa microglobulina 1 placentaria ó PAMG-1 (Parto
Sure)

57. CAPACIDAD PREDICTIVA.
VPP VPN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD.
FIBRONECTINA 32 % 89 % 56 % 76 %
IGFBP-11 3399 %% 9922 %% 6699 %% 7788 %%
PAMG-1 78 % 97 % 90 % 96 %.

58. LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA
• La longitud cervical se comporta como un
marcador independiente del riesgo de parto
pretérmino y en la actualidad eess llaa pprruueebbaa
individual que mejor predice el riesgo del
parto pretérmino.

59. longitud cervical
funneling
∎∎ ssoonnddaa ttrraannssvvaaggiinnaall
∎ corte sagital medio del cérvix y segmento
uterino inferior identificando OCI, OCE,
canal endocervical y mucosa endocervical
∎ funneling: dilatación de la parte superior
del canal endocervical

60. longitud cervical
el porcentage de funneling
representa la dilatación del
OCI
forma de V
forma de U de peor pronóstico
FASGO 2009

61. LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA.
Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010
PARTO 48 h PARTO 7
dias
PARTO 32
semanas
PARTO 34
semanas
CERVIX 15
mm
78, 1 % 59,9 % 63 % 46,2 %
CERVIX 20
mm
86,8 % 90, 5 % 91,7 % 93,7 %
CERVIX 25
mm
88,8 % 78,3 % 64,3 %
CERVIX 30
mm.
88,2 % 93,8 %

62. PREDICCIÓN NACIMIENTO.
Longitud cuello 15 mm.
Parto 7 dias Parto antes de las 34
semanas.
Sensibilidad 59, 9 % (52,7 – 66,8 %) 46, 2 % (33,8 - 57,8 %)
Especificidad 90,5 % (89,0 – 91,9 %) 93,7 % (90,7 – 96,0 %)
Valor Predictivo positivo 5,71 ((3,77 – 8,65) 4,31 (2,73 – 6,82)
Valor predictivo negativo 0,51 ( 0,33 - 0,80 ) 0,63 (0,38 - 1,04)

63. LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA.
Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010
VALOR PREDICTIVO DE RIESGO:
CERVIX 25 mm hasta la semana 32.
Grado de evidencia II b. Fuerza de recomendación B.

64. AMNIOCENTESIS.
• Realización sistemática por debajo de las 32
semanas, para descartar infección/inflamación
intraamniótica.
– Se determina:
•• GGlluuccoossaa..
• Tinción de Gram.
• Cultivo liquido amniótico aerobios/anaerobios.
• Cultivo de micoplasma.
• QF –PCR.
En gestaciones por encima de las 32 semanas o en gestaciones
múltiples no se realiza.

65. PREVENCION.
• Insuficiencia cervical diagnosticada por:
– Abortos tardíos o partos pretérmino (14 – 36 semanas).
– Cuello acortado 25 mm, antes de la semana 24.
– Factores de insuficiencia cervical.
• 3 o más partos pretérmino o abortos tardíos oo ccuueelllloo mmuuyy
modificado, especialmente desestructurado: Cerclaje
(grado de recomendación 1 B).
• 1 parto pretérmino o aborto tardío, con cuello acortado
25 mm antes de la semana 24: Cerclaje o pesario cervical
• Antecedente de parto pretérmino o aborto tardío con
modificación cervical 15 mm: suplementación con
progesterona. (grado de recomendación 1 B).

66. CRITERIOS DE TRATAMIENTO.
• Edad gestacional.
– Desde la semana 24 + 0 a la semana 34 + 6.
• Diagnóstico de verdadera amenaza de parto
pprreettéérrmmiinnoo..
• Ausencia de complicaciones fetales o maternas que
desaconsejen seguir con la gestación.
• Ausencia de contraindicaciones para el uso de
fármacos tocolíticos.

67. TRATAMIENTO.
• Tocolisis.
– Nifedipino.
– Betamiméticos.
–– AAttoossiibbaann..
• Maduración pulmonar, con corticoides.
• Neuroprotección fetal.
• Antibióticos (?).
• Traslado a un centro con cuidados neonatológicos
adecuados.

68. TRATAMIENTO.
• Hanna ME. Lancet 2000.
• Haas DM. Obstet Gynecol 2009.
– Comparan betamiméticos y atosiban concluyendo que
ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48
h, pero la tasa de prolongación de la ggeessttaacciióónn aa 77 ddííaass
es mejor para el atosiban por su mejor tolerabilidad.
• Conde-Agudelo A. Am J Obstet Gynecol 2011.
– Comparando betamiméticos y nifedipino, los
resultados son mejores para el nifedipino en cuanto a
retrasar el parto a 7 días

69. TRATAMIENTO.
• Al- Omari WR. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006.
• Salim R. Obstet Gynecol 2012.
– La comparación entre el atosiban y el nifedipino,
demuestra que ambos son igualmente efectivos aunque el
atosiban presenta menos fallos en las primeras 48 h. y el
nifedipino es mejor tolerado en ttrraattaammiieennttooss mmááss
prolongados.
– No existe evidencia sobre el beneficio de la tocolisis en
gestaciones gemelares con parto pretérmino.
– Tratamiento de mantenimiento, en casos muy
seleccionados.

70. TRATAMIENTO.
• Corticoides: se recomienda desde la semana 24 +
0 a la semana 34 + 6, en amenazas de parto
pretérmino tanto de gestaciones simples como
ggeemmeellaarreess..
• Pauta: betametasona 12 mgr i.m cada 24 h, dos
dosis o dexametasona 6 mgr cada 12 h, 4 dosis.
Nivel de evidencia Ia. Fuerza de recomendación A.

71. TRATAMIENTO.
• RCOG. Green-Top Guideline nº 7 2010.
• Mc Kinlay CJ. Am J Obstet Gynecol 2012.
Cochrane Systematic Review.
– Un estudio con 4730 mujeres ccoommppaarraann ddoossiiss
repetidas , frente a dosis únicas. Concluyen que:
• Dosis repetidas:
– reducen el riesgo de dificultad respiratoria: RR: 0,83 CI 95%
(0,75 – 0,91).
– Los resultados son mejores en los siete días siguientes de
una dosis.
– no modifican el peso al nacer.

72. TRATAMIENTO.
• Protocolo SEGO:
– No indicar excepto en los casos con amenaza cierta.
– Empleo del menor número de dosis posible. Máximo
sseeiiss..
– Ser conscientes de que el mayor efecto es cuando el
nacimiento se produce en los siete días siguientes a la
dosis.
– Existe efecto beneficioso ya las 24 h de la primera
administración. Es mejor un tratamiento incompleto
que la ausencia del mismo.

73. TRATAMIENTO.
• Neuroproteccion fetal.
– Para reducir el riesgo de parálisis cerebral, ente la
sospecha de parto pretérmino inminente, llaa ggeessttaannttee
debe recibir sulfato de magnesio durante 12 – 24 h,
antes del parto. (fuerza de recomendación A).
– Debe administrarse con independencia del número de
fetos, causa de la prematuridad, paridad o
tratamientos recibidos. (fuerza de recomendación B).

74. TRATAMIENTO.
• Dosis.
– Australian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate.
JAMA 2003.
• 4 gr / 30 min y 1 gr / 2h.
– Estudio PREMAG. ACOG, publicado en BJOG 2007.
• Puso en duda que esta dosis ffuueerraa llaa aaddeeccuuaaddaa..
– Reeves SA. Obstet Gynecol. 2011.
• 6 gr / 30 min y 2 gr/2 h.
• Límite.
– Fetal Neuroproteccion. Guideline Australian. 2010.
• Hasta las 30 semanas de gestación.
– SOG Canadian Clinical Practice Guideline.2011.
• Hasta las 31 + 6 semanas de gestación.

75. TRATAMIENTO.
• ANTIBIÓTICOS.
– Rotura prematura de membranas.
– Prolapso de bolsa amniótica si eessttáá eenn ccoonnttaaccttoo
con vagina.
– Colonización por EGB.
– Amniocentesis con evidencia de infección, no
existen estudios que confirmen que los
antibióticos mejoren los resultados perinatales.

76. • Agradecimiento a los autores ANONIMOS
• Animo a actualizar o desarrollar nuevos