1. Equidad y exclusión
Rubén Torres

2. Panorama político de la salud poblacional en las Américas
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES
AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
mundo bipolar mundo unipolar
guerra fría GLOBALIZACIÓN guerra contra el
terrorismo
capitalismo vs. socialismo y nuevo orden económico
hegemonía del
movimiento
anticolonialista
DEMOCRATIZACIÓN capitalismo
y descentralización globalización
Tercer Mundo Reformas económicas y del Estado
Reformas del sector de la salud unilateralismo
multilateralismo Estado benefactor y crisis
de la seguridad social inseguridad y
vulnerabilidad humanas
ODM
SPT
1975 1990 2000 2015
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales
POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

4. INDICE DE GINI DEL INGRESO PER CAPITA DEL HOGAR

5. Estructura de la distribución
del ingreso por deciles
Alrededor de 2008 (en %) (18 países)
Fuente: CEPAL

6. En el 2008 la región había completado 6
años consecutivos de crecimiento
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: TASAS DE VARIACIÓN DEL PRODUCTO
INTERNO BRUTO 2008
(En porcentajes)
Uruguay 11.5
Perú 9.4
Panamá 9.2
Paraguay 7.0
Argentina 6.8
Ecuador 6.5
Brasil 5.9
América del Sur 5.9
Bolivia 5.8
Venezuela 4.8
América Latina y el Caribe 4.6
República Dominicana 4.5
Centro América 4.4
Cuba 4.3
Honduras 3.8
Chile 3.8
Guatemala 3.3
Costa Rica 3.3
Nicaragua 3.0
El Salvador 3.0
Colombia 3.0
Caribe 2.4
México 1.8
Haití 1.5
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0
El PIB/p.hab.de A.Latina y el Caribe creció por encima del 3% anual por cinco años
PIB/p.hab.de creció añ
consecutivos

8. Indice de GINI
alrededor de 2002 y 2008 (18 países de AL)
Fuente: CEPAL

9. Variación de los indices de GINI; THEIL y ATKINSON
1990-2008 (en %)
Fuente: CEPAL

11. Indice de GINI
(1985-18 paises de America Latina)
30%
40%
20% 10%
Mayor a 0,55 0,50-0,54 0,45-0,49 < 0,44

12. Indice de GINI
(18 paises de America Latina-2003)
7%
20%
53%
20%
Mayor a 0,55 0,50-0,54 0,45-0,49 < 0,44

13. Indice de GINI
(18 paises de America Latina-2007)
6%
17%
33%
44%
Mayor a 0,55 0,50-0,54 0,45-0,49 < 0,44

14. Coeficiente de GINI (ingreso per cápita de los hogares)
y PBI per capita-Argentina
1974-2006 (Indices en %-promedio 1974-2006=100)

15. Como la educación de los padres afecta la educación que alcanzan los hijos
A.Latina y el Caribe(18 países-circa 2005- en %)
Jóvenes de 15 a 19 años que completaron la primaria;20 a 24 que completaron la secundaria
Y de 25 a 29 que completaron la Universidad. Fuente: La hora de la igualdad.CEPAL 2010

16. Movilidad intergeneracional
Elasticidad de ingresos intergeneracional

17. Cociente entre tasas de pobreza de niños entre 0 y 14
años con relación a personas de 14 años y más.

18. Evolución de la pobreza y la
indigencia, 1980-2008
Fuente: CEPAL

19. Comparación entre PBI per cápita e incidencia de la
pobreza
1990-2008 (en dólares y % sobre la población) (19 países de AL)

21. Gasto en I+D
(en % del PBI)
3
2,65 2,62
2,6
2,5
2
1,5
1,2
1,09
1,02
1 0,92 0,91
0,83
0,74 0,78
0,670,67 0,63
0,49
0,56 0,55 0,54 0,57
0,5 0,42 0,44
0
Argentina Brasil Chile A.Latina España Portugal EEUU
1998-2002 2002-2006 2007

22. Población urbana ocupada en
sectores de baja productividad
(17 países- en %)

23. TENDENCIA DEL GPS Y DEL GPT COMO % DEL PIB
1990-2008 (18 paises de ALC)

24. GPS per cápita
(en dólares del 2000)

25. Evolución del GPS según sectores
1990-2007 (en % del PBI)-21 países
Fuente: CEPAL

26. GPS como % PBI

27. GASTO PUBLICO, DE LA SS y PRIVADO EN SALUD (%PBI); %
GASTO TOTAL DE LOS HOGARES EN SALUD
OPS 2004
25
20
%GSHog/GTHOG
GPriS(%PBI)
GSS (%PBI)
10
15
GRG (%PBI)
6 3,8
10
6,9 4 2,8 4,2
3,9 3,4
2,9
5
2,6 2,8
2,7 4,5
2,5 1,5 2 1,3
3,7 3
2,7 1 1,1
2,2 0,7 0,4 1,2 1,2 1,9 2,2
0
ARGENTINA BOLIVIA CHILE COLOMBIA ECUADOR PERU URUGUAY VENEZUELA

28. CONTEXTO POSICION CIRCUNSTANCIAS
SOCIO ECONOMICO SOCIOECONOMICA MATERIALES
(condiciones de vida, trabajo,
POLITICO vivienda, capacidad de consumo
potencial,etc.)
GOBERNABILIDAD
INGRESO
POLITICAS FACTORES
MACROECONOMICAS PSICOSOCIALES IMPACTO
SOBRE LA
EDUCACION EQUIDAD
POLITICAS SOCIALES
(Mercado de trabajo, vivienda) EN SALUD
FACTORES Y EL
COMPORTAMENTALES BIENESTAR
POLITICAS PUBLICAS OCUPACION
(Educación, salud, Y BIOLOGICOS
protección social)
CLASE SOCIAL
VALORES CULTURALES GENERO
Y SOCIALES ETNICIDAD SISTEMA DE SALUD
COHESION SOCIAL
CAPITAL SOCIAL
DETERMINANTES
DETERMINANTES ESTRUCTURALES
INTERMEDIOS

29. Determinantes sociales de Salud (DSS):
(…) Las expresiones biológicas de la desigualdad social :
la población literalmente incorpora en su cuerpo y expresa biológicamente
experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerte produciendo
desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores.
(Krieger N. J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700)
“Teoría de Barker”: Respuesta fetal a la desnutrición. Varía según
la intensidad, naturaleza y edad de ocurrencia:
Los RN con bajo peso de nacimiento tienen un mayor riesgo
cardiovascular….
una probabilidad 2 veces mayor de necesitar medicamentos para controlar
su presión arterial hacia el final de la vida...
la evidencia sugiere que el ACV se origina antes de nacimiento, asociado a
madres en un contexto de pobreza.
(http://www.thebarkertheory.org/stroke.php)

30. Prevalencia de HTA Prevalencia de riesgo Prevalencia de agudeza
cardiovascular alto y muy alto auditiva disminuida
70 70
70
60 60 60
50 50 50
40 40 40
%
%
67
%
30 55 30 30
51 50
20 20 20 38
28 22 22
10 10 10 17
0 0 0
Prevalencia
Básico
Secundario
Universitario
Básico
Secundario
Universitario
Básico
Meido
Universitario
Problemas
cró
crónicos Nivel Educacional Nivel Educacional Nivel Educacional
por NSE
Prevalencia de colesterol total Prevalencia de Diabetes Prevalencia de Sobrepeso
elevado
70
70 70
60 60
60
50 50 50
40 40 40
%
%
%
30 30 30
20 44 36 20 10 20 38,2 37,7 37,7
31 3
10 10 1 10
0 0 0
Básico
Secundario
Universitario
Básico
Secundario
Universitario
Básico
Secundario
Universitario
Nivel Educacional Nivel Educacional Nivel Educacional
Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Salud Chile

31. TASA DE EMBARAZO ADOLESCENTE
Por grupos de edad- Circa 2005, en %

32. TASA DE EMBARAZO ADOLESCENTE
Por nivel de escolaridad y socioeconómico- Circa 2005, en %

33. PESO DE LOS NIÑOS AL NACER POR GRUPO DE EDAD DE LA MADRE
Circa de 2005 (kgs)

34. Riesgo relativo de muerte infantil
según
años de educación de la madre
Chile
Fuente: Inequalities in infant mortality: patterns,trends,policy responses and emerging issues in Canada ,Chile , Suecia and UK- Ken Judge, U.of Bath, UK.Health
Sociology Review (2009) 18:12-24. En base a datos del MINSAL, 2006.

35. 230 millones de habitantes
(46%) no cuenta con seguro
de salud
125 millones (25%) no tiene
acceso permanente a
servicios básicos de salud
17% de los nacimientos sin
atención de personal de salud
Inequidad en calificado
la protección
680,000 niños no completan
Social en su programa de vacunación –
DPT3
Salud

36. Significación de las transferencias en el
ingreso per cápita del conjunto de hogares

38. Cociente entre tasas de pobreza de personas de 65 años
y más con relación a personas menores de 65 años.

39. Participación de las jubilaciones y
pensiones en el ingreso total
(según deciles)
Fuente: CEPAL

41. Evolucion de la EVN
1975-2005
80 77,6
71,7 70,3
70
64,9
60
61,1
55,6
52
50
44,5
40
1975
30 2005
20
10
0
PED MA ALC OCDE

42. Evolucion de la TMI
1975-2005
160
151
140
120
109
100 99
86
80
1975
60
60 2005
40
40
27
20
11
0
PED MA ALC OCDE

43. GPS per cápita en salud
(en dolares de 2000)
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Argentina Cuba Uruguay C.Rica T.yTobago Brasil Mexico Chile ALC Panam á Venezuela El Salvador Jam aica

44. International Perspective
Total Spending on Health Care, 2005
18
16 15.3
14
11.6
12 11.1
10.7
9.8
% GDP
10 9.5
8 8.3 8,6
8
6
4
2
0
United Switzerland Germany France Canada Australia Japan United
States Kingdom
Source: OECD Health Data 2007

45. International Perspective
Health Care Spending per Capita, 2005
7000
$6,401
6000
Spending per Capita, USD
5000
$4,177
4000
$3,287 $3,374 $3,326
$3,128
3000 $2,724
$2,358
2.550
2000
1000
0
United Switzerland Germany France Canada Australia Japan United
States Kingdom
Source: OECD Health Data 2007

46. Health Status and Outcomes
Life Expectancy at Birth, 2004-5
83
82
82
81,3
80,9
81
80,3 80,2
80
Y ears
79 79
79
77,8
78,3
78
77
76
75
United Switzerland Germany France Canada Australia Japan United
States Kingdom
Source: OECD Health Data 2007

47. Health Status and Outcomes
Infant Mortality, 2004-5
8
7 6.8
Deaths per 1,000 live births
6
5.3
5 5.1
5
4.2
3.9
4 3.6
3 2.8
2
1
0
United Switzerland Germany France Canada Australia Japan United
States Kingdom
Source: OECD Health Data 2007

48. Mientras el mundo lucha contra la desaceleración económica, la globalización de las
enfermedades y de las economías, y la creciente demanda de atención a los enfermos
crónicos relacionada en parte con el envejecimiento de las poblaciones, la necesidad
de una cobertura sanitaria universal y de una estrategia para financiarla nunca ha sido
mayor.
Presenta los caminos que los paises
Presenta los caminos que los paises
pueden hacer para modificar el
pueden hacer para modificar el
financiamiento de sus sistemas de salud y
financiamiento de sus sistemas de salud y
avanzar hacia la cobertura universal
avanzar hacia la cobertura universal
…manteniendo los logros obtenidos.
…manteniendo los logros obtenidos.
Propone una Agenda de accion para los
Propone una Agenda de accion para los
paises de diferente niveles de desarrollo y
paises de diferente niveles de desarrollo y
formas en las cuales la comunidad
formas en las cuales la comunidad
internacional puede apoyar los paises de
internacional puede apoyar los paises de
ingresos bajos al logro de la cobertura
ingresos bajos al logro de la cobertura
universal y mejorar los resultados de
universal y mejorar los resultados de
salud.
salud. 48

49. 1. ¿Cómo financiar el sistema sanitario?
2. ¿Cómo proteger a las personas de las
consecuencias financieras de la enfermedad y
del pago de los servicios sanitarios?
3. ¿Cómo fomentar el uso óptimo de los recursos
disponibles?

50. Los Sistemas Nacionales de Salud de Cobertura
universal son sistemas predominantemente
publicos: Sistemas Nacionales de Aseguramiento
Social en Salud (SNASS) o Sistemas Nacionales
de Servicios de Salud (SNSS):
1. Ningun pais del mundo ha conseguido SNS de
cobertura universal con un gasto publico en salud
menor al 6% del PIB
2. La mayoria de paises de la Region estan por
debajo del nivel de logros en salud y de nivel de
gasto publico en salud en relacion a su nivel de
desarrollo (ingreso per capita).

51. Ingreso per capita (ppa 2007)
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
MEX ARG CHI VEN URU PAN C.RICA BRA COL PER ECU

52. GPS per capita;como %PBI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ARG BRA CHI C.RICA PAN URU COL VEN MEX PER ECU

53. TM< 5
25
20
15
10
5
0
CHI C.RICA URU ARG VEN COL PER MEX BRA ECU PAN

54. TMI
25
20
15
10
5
0
CHI C.RICA URU ARG PAN COL MEX VEN ECU BRA PER

55. RMM
25
20
15
10
5
0
CHI URU C.RICA VEN MEX ARG BRA PAN COL ECU PER

56. EVN
7,9
7,8
7,7
7,6
7,5
7,4
7,3
7,2
7,1
7
6,9
C.RICA CHI MEX URU PAN ARG ECU VEN PER COL BRA

57. Variaciones intrapais
%Partos atendidos por personal especializado
100 98,9 98,9 99,7 100
90 90 91,1 89,2
84,1
80 77,7
70
60 Urbana
Rural
50
Quintil mas rico
40 38,6 Quintil mas pobre
34,4 Quintil menos educado
30 29,8 Quintil mas educado
20
10
0
Bolivia Colombia

58. Variaciones intrapais (TM<5)
160
144,5
140
120
113,4
105
100
Urbana
Rural
80 76,8 Quintil mas pobre
Quintil mas rico
60 Quintil menos educado
48 51 Quintil mas educado
40 39
32
23
20
13 16 16
0
Bolivia Colombia

59. Indicadores socioeconomicos
Gran Buenos Aires

60. Indicadores de desarrollo y clasificacion de provincias
8,7

62. Que casualidad…

63. Variacion de la brecha del PBI per cápita de
la región más rica y más pobre
Argentina
8,2 8,09
8
7,8
7,6
7,4
7,2
7
6,79
6,8
6,6
6,4
6,2
6
1993 2005
T.del Fuego/S.del Estero CABA/Formosa

64. Tasa de mortalidad infantil
Mayores y menores
33,2 16 25,6 13 13
16,6 14 12,5
100%
CABA CABA CABA T.del Fuego
90% 18,5 16,8 9,4 6,8
T.del Fuego T.del Fuego CABA
80% T.del Fuego
20,3 10,5 7,7
70%
16,9
60% Misiones Formosa
Chaco
2,93 Jujuy 2,13 23 3,23 2,82
50%
51,9 18
35,8
40%
30%
Corrientes
Chaco Chaco Formosa
20%
54,2 30,4 19,2
35,8
10%
0%
1980 1990 2000 2008

65. El gasto público social influye de manera
importante en el bienestar de los más pobres…
AMÉRICA LATINA : IMPACTO REDISTRIBUTIVO DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL
SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO
(Porcentajes)
(Ingreso total del Quintil V = 100)
100 9%
Gasto social
90
80 Ingreso primario
70
Porcentajes
60
91%
50
40
16%
30
22%
20
30% 84%
10 51% 78%
70%
49%
0
Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V
Fuente: CEPAL, sobre la base de estudios nacionales.
a/ 18 países. Promedio ponderado por la significación del gasto en el ingreso primario de cada país.

67. La salud como factor del
desarrollo económico
Políticas económicas e instituciones
(Gestión pública Y provisión de bienes públicos)
Capital Humano Desarrollo económico
(educación, formación en el puesto de •Altos niveles de PBI
Trabajo, desarrollo físico y cognitivo
por habitante
SALUD •Crecimiento del PBI
por habitante
•Reducción de la pobreza
Tecnología
(conocimientos científicos de interés para
la producción; innovaciones de la
Economía nacional y difusión de
la tecnología Proveniente del exterior)
Capital empresarial
(inversiones, trabajo en equipo y organización
De la fuerza de trabajo, oportunidades de inversión
Y capacidad para atraer trabajo e inversiones)

68. El camino hacia la cobertura universal
MAYORÍA DE LA
POBLACION CUBIERTA
FINANCIAMIENTO PUBLICO A TRAVES
DE ESQUEMAS
FINANCIADOS
PUBLICAMENTE
INCREMENTO DEL
FINANCIAMIENTO PUBLICO
•La puesta en común de los riesgos, con financiamiento de impuestos o
(aseguramiento,etc.)
seguros sociales, o la unificación de ambos es un componente crucial.
FINANCIAMIENTO
PUBLICO
LIMITADO
SEGUROS PRIVADOS
OTORGAN COBERTURA
SEGUROS PRIVADOS SECUNDARIA
CUBREN A OTROS (complementaria o
PREDOMINIO SEGMENTOS DE Suplementaria)
DE GASTO POBLACION
DE
BOLSILLO
FINANCIAMIENTO PRIVADO

69. El Estado de Bienestar basado en la “sociedad del trabajo” ha sido una
promesa inconclusa.
– Baja cobertura, que incide en exclusión social
– La desigualdad en la distribución del ingreso se traslada a la
protección social.
Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el financiamiento y el
acceso poniendo énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más
que en los de solidaridad
No se percibe que en el corto y mediano plazo el trabajo pueda ser el
mecanismo exclusivo de acceso a la protección social.
Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la
estructura familiar.
Se requiere un nuevo acuerdo social para
universalizar la protección social en salud

70. “Un programa solo puede ser exitoso si es tan
efectivo para el grupo social más
desventajado como lo es para el grupo más
poseído.” (Pettigrew y MacIntyre 2000)
INTERVENCIONES QUE SON
EFECTIVAS EN GENERAL
PUEDEN SER INEFECTIVAS
PARA REDUCIR INEQUIDADES

72. Invertir en Elevar
cuidados status
de la economico
infancia y pobres
educacion
Reforzar
Romper la
redes
asociacion
sociales
pobreza
salud
(o mejor ausencia
de ella…)
Mejorar Proveer
lugares acceso a
donde cuidados
viven de
los pobres salud

73. Modelo de evaluación de Equidad de Acceso
y Barreras a Servicios de Salud
Curva de Cobertura
COBERTURA
EFECTIVA
Proceso de Provisión de Servicios
CONTACTO CON LOS
SERVICIOS (UTILIZACION) Población objetivo
ACEPTABILIDAD DE LOS que nunca contacto
de Salud
SERVICIOS los servicios
ACCESIBILIDAD DE
SERVCIOS
DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS
POBLACION o GRUPO OBJETIVO

74. Reporte sobre sinergias positivas entre sistemas de salud
e iniciativas globales. OMS, 2008

76. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS
SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
ONG
Hospital EFICIENCIA EQUIDAD
Ambulatorio
Público Municipal
Seguridad Centro
Social de Salud
Medicina
prepaga
Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios
y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

77. La calidad

78. Funciones Esenciales de Salud Pública
- FESP -
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) describen el
espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los
sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud
pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones.

79. Funciones Esenciales de Salud Pública
1. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la
población.
2. La vigilancia, la investigación y el control de riesgos y las amenazas
para la salud pública.
3. La promoción de la salud.
4. El aseguramiento de la participación social en salud
5. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de
reglamentación y control del cumplimiento en la salud pública

80. Funciones Esenciales de Salud Pública II
6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y
conducción en salud pública
7. La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios
de salud necesarios
8. La capacitación y desarrollo de los recursos humanos en salud
pública
9. El aseguramiento de la calidad en los servicios de salud
individuales y colectivos
10. La investigación en salud pública.
11. La reducción de la repercusión de las emergencias y desastres
en la salud pública.

81. Desarrollo Investigación
de RRHH en SP
para la SP
Garantía
y
mejoramiento
de la
calidad
de los
servicios

83. Modelo de Atención Tradicional
Síndrome del Radar
paciente aparece…
paciente es tratado…
paciente sale y…
desaparece del radar

84. Redes integradas de
servicios de salud (RISS)
“La gestión y entrega de servicios de
salud de forma tal que los personas
reciben un continuo de servicios
preventivos y curativos, de acuerdo a
sus necesidades a lo largo del tiempo y
a través de los diferentes niveles del
sistema de salud” (OMS, 2007)

85. PROPUESTAS
Alentar la complementación entre el
Sector Público, Obras Sociales y
Sector Privado como mecanismo
efectivo de control de costos y de
incremento de eficiencia a la luz de
las experiencias mundiales.

86. La velocidad del envejecimiento
Número años para que la población de 65 años o más pase de 7 a
14%

88. PROPUESTAS
Priorizar, para extender la cobertura a
mayor números de beneficiarios a
expensas de limitar el número de
servicios cubiertos.
Medicina basada en la evidencia.
Planificación de los servicios de
acuerdo a las reales necesidades
sanitarias.

90. MBE o MBE

91. La política basada en creencias y
opiniones
política basada en ideología, que confía en evidencia sesgada, en
puntos de vista individuales, prejuicios y supuestos ideológicos

92. Política basada en la evidencia
•Combinar de la mejor manera posible la información objetiva y la intuición
política para lograr la doble legitimidad, científica y democrática
•Promover una práctica política que busque activamente la mejor evidencia disponible.

93. Confianza en las instituciones políticas
según
la justicia percibida en la distribución del ingreso
(%)

94. CRECIMIENTO
DISTRIBUCION DE LA RENTA
Condicion básica del desarrollo
básica
CALIDAD
INSTITUCIONAL

95. Una Política de Estado de Salud que se enfoque en
disminuir la inequidad en salud resultará :
En lo ECONÓMICO, en reducción de las brechas de ingreso,
mayor productividad durante el ciclo de vida, menores costos en
cuidados de salud y en servicios de rehabilitación social.
En lo SOCIAL, contribuirá a la reducción de las disparidades
sociales y económicas y las desigualdades de género.
En lo POLÍTICO, la posición de un país en la economía
global depende de la competencia de su gente y esas
competencias se fijan temprano en la vida y se acentúan con el
tiempo si el estado no tiene un rol activo en disminuirlas.

96. UTOPIA
PENSAMIENTO
ESTRATEGICO
DESEO de FAVORECER A
LOS QUE MENOS TIENEN

97. “Que las razones sean tan fuertes que
parezcan utopías…
y que las utopías sean tan fuertes que
parezcan razones…”
Clemente Estable