1. FIBROSIS QUÍSTICA
Javier Korta Murua
Neumología Pediátrica
22 de Marzo de 2013

2. EL BESO SALADO
Pobre de aquel niño que al besarle sepa a sal:
un misterioso embrujo se lo llevará

3. Patient Registry 2011 Cystic Fibrosis Foundation USA

5. Programa cribado neonatal FQ
1/4.430
1/5.840
1/4.339
1/6.602
1/5.376

7. Proteína reguladora de la conductividad transmembrana

9. CLASIFICACIÓN DE LAS MUTACIONES DEL CFTR
CLASE EFECTOS SOBRE CFTR DEFECTO FUNCIONAL EJEMPLOS DE MUTACIONES
I Ausencia de producción de proteína No Codones de terminación (designación en X;;
Defecto en la síntesis. p.ej., Trp1282X, Gly542X);;defectos de ajuste
sin producción de proteína (p.ej., 711=1G
T, 1717-­1G A)
II Defecto en el procesamiento. Defecto en No/gran reducción Phe508del, Asn1303Lys, Gly85Gly,
en el tránsito de las proteínas con leu1065Pro, Asp507, Ser549Arg
ubicuitinación y degradación en el retículo
endoplásmico/cuerpo de Golgi
III Defecto de la regulación;; CFTR no es No (CFTR no funcional Gly551Asp, Ser49Phe, Val520Phe,
activada por el triofosfato de adenosina ni presente en la membrana Arg553Gly, Arg560Thr, Arg560Ser
por el monofosfato cíclico de adenosina apical)
IV Reducción del transporte de cloro a Sí Ala455Glu, Arg117Cyst, asp1152His,
través del CFTR en la membrana apical Leu227Arg, Arg334Trp, Arg117His
V Defecto de ajuste con reducción de la Sí 3849 + 10kbC T, 1811 + 1-­6kbA G,
producción de CFTR IVS8-­5T, 2789 + 5G A
CFTR: regulador de la conductancia transmembrana de la FQ BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-­904

10. Mutaciones más frecuentes del gen CFTR

11. BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-­904

12. Apto.respiratorio
Apto.digestivo
páncreas Secreción de cloro
higado Absorción de sodio y agua
intestino
Apto.reproductor
Deshidratación de las secreciones
Viscosidad del moco
Aclaramiento mucociliar
Formación tapones moco

13. Glándulas sudoríparas
Absorción cloro
Cloro arrastra sodio
Cl Na
Sudor salado
Excreción anormal de sal en el sudor en los pacientes con FQ. El defecto biomolecular primario subyacente a la FQ es una
anomalía en el transporte de cloruro en la membrana apical de las células epiteliales secretoras.

14. Fisiopatología
Mutación del gen CFTR
Disfunción de la proteina CFTR
Defecto del transporte iónico
Depleción de líquido de la superficie de la vía aérea
Aclaramiento mucociliar defectuoso
Obstrucción
de la vía aérea
Inflamación Infección
Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic fibrosis therapeutics Chest 2013;;143:207-­213

15. Fisiopatología
Aparato Alt-­‐.aclaramiento mucociliar, adhesión de Inflamación, obstrucción
respiratorio patógenos y colonización crónica progresiva, infección y alteración
tisular, Insuficiencia crónica
páncreas Insuf. Pancreática
Maldigestio/malabsorción
Aparato Obstrucción de Cirrosis biliar focal y
digestivo conductos hígado multilobulillar,HT portal
intestino Ileo meconial.Sd.obstrucción distal
Gl.sudoríparas Sudor: ClNa Deshidratación. Golpe calor
Conductos deferentes Azooespermia

16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Cystic Fibrosis Foundation, Bethesda
Síntomas respirat., agudos o crónicos 45,6 %
Retraso pondo-­estatural, malnutrición 37,5 %
Deposiciones anormales 28,8 %
Íleo meconial, obstrucción intestinal 19,9 %
Antecedentes familiares 16.0 %
Alteraciones del equilibrio ácido-­base 4,2/%
Prolapso rectal 3.3 %
Pólipos nasales, sinusitis 3,3 %
Ictericia, cirrosis 1,2 %
Otros 3-­4 %

17. BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-­904

18. Edad: 2 meses Edad: 4 años
Tos+sibilancias Tos discreta
Trama broncovascular
Edad: 13 años
Tos productiva
Bronquiectasias LSD
Edad: 18 años
Tos muy productiva
Hemoptisis
Infiltrados, bronquiectasias

20. Bronquiectasias
Signo del anillo

21. Infiltrado bilateral
Atrapamiento aéreo
Bronquiectasias
Signo del anillo

22. FQ. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Manifestaciones clínicas Cl sudor 60 mmol/l
Enfermedad sinopulmonar crónica Valores límites (dudosos):
Alter.digestivas y nutricionales 30-­59 mmol/l < 6 meses
Síndrome pierde-­sal 40-­59 mmol/l > 6 meses
Ausencia bilateral de deferentes Normal < 40 mmol/l
o
+
o
Historia familiar 2 mutaciones identificadas
o o
Cribado RN positivo Diferencia de potencial de
membrana nasal(DPN) alterada
Farrell. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report 2008

23. FQ. Protocolo diagnóstico
Sociedad Española de
Neumología Pediátrica
An Ped(Bar)2009

24. Tripsina immunorreactiva sérica: aumentada en los 1º meses ,
Azul:fase cribado
Rojo:fase dgco.

26. Diagnóstico del grado de afectación
Insuficiencia pancreática:
Grasa y quimiotripsina en heces
Grasas > 3 g/día, 72 h (Van de Kamer Test)
Quimiotripsina <4U/gr, 24 h
Sondaje duodenal: valores basales enzimáticosy de bicarbonato y
tras estimulación hormonal
Neumopatía:
Función pulmonar: > 4-­6 años, patrón obstructivo
Hepatopatía:
bioquímica, ecografía, gammagrafía hepatobiliar

27. Factores que influyen en la gravedad de la enfermedad pulmonar
SES=socioeconomic status
Wolfenden L , Schecher M.Paed Respi Review 2008

28. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Medidas generales, preventivas
Evitar exposición tabáquica (activa/pasiva)
Vacunas (gripe, neumococo..)
Evitar exposición a infecciones
Víricas (guarderías, pacientes etc.
Mantener estado nutricional óptimo
Fisioterapia respiratoria

31. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Obstrucción
Fisioterapia. Ejercicio físico
Broncodilatadores
previo a la fisio
HRB: terapia combinada
Mucolíticos
Dnasa recombinante
S.salino hipertónico. Hyaneb®

32. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Inflamación (neutrofílica)
Corticoides
orales: HRB severa, ABPA
inhalados
Ibuprofeno
Macrólidos
IL-­8, 1 y TNF
Alginato y formación del biofilm producido por
P.aeuroginosa

33. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Esputo
Infección. Frotis faríngeo
Aspirado nasal
amoxi-­clavulánico
cloxacilina,
Piperacilina/ticarcilina
H.influenzae cefalosporinas 2ª-­3ª gen.
Aztreonam, Imipenem.
S.aureus (SAMR) Aminolucósidos
Cotrimoxazol
oral o IV
Pseudomona aeuroginosa
Aguda Ciprofloxacino oral
Ceftazidima + tobra nebulizada
Colonización crónica Colimicina (Promixin® )
Tobramicina (TOBI®, Bramitob®)

34. Infección APARATO RESPIRATORIO
Patógenos emergentes
Grupo/Microroorganismos Colonización
Esporádica Crónica
Bacilos gramnegativos
Stenotrophomonas maltophila +++ +++
Burkholderia cepacia +++ +++
Burkholderia spp.(B.galdiolli, B.fungorum) ++ +
Achromobacter xyloxosidans + ++
Ralstonia (R.picketti, R.solacearum, R.paucula, ++ -­/+
R.mannitolytica, R.taiwanensis)
Otros (Alcaligenes eutropha, Bordetella hinzii, + -­
Comamoa testosteroni, Chryseobacterium spp.,
Moraxela osloensis, Xanthomonas spp.)
Microorganismos anaerobios + ++
Prevotella spp., Veillonella spp., Propionibacterium spp,
Actinomyces spp.
Hongos filamentosos ++ -­/+
Scedosporium apioespermum, Penicilium emersonii,
Acrophialophora fusispora
Levaduras
Wangiella dermatiditis, + +
Pneumocystic jiroveci + ++

35. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Complicaciones
Atelectasia
Neumotórax
Hemoptisis
ABPA
Insuficiencia respiratoria crónica
Oxigenoterapia y Apoyo ventilatorio
Transplante pulmonar
Bipulmonar
cardiopulmonar

36. TRATAMIENTO APARATO RESPIRATORIO
Insuficiencia respiratoria crónica
Oxigenoterapia y Apoyo ventilatorio
Transplante pulmonar
Bipulmonar
Cardiopulmonar - Grave compromiso respiratorio, FEV1<30%
- Calidad de vida seriamente afectada
- Esperanza de vida < 2 años.
- Actitud positiva del paciente
- No contraindicaciones
Supervivencia:
73% en el 1er año
57% a los 3 a.
45% a los 5 a.

37. TRATAMIENTO APARATO DIGESTIVO
Enzimas pancreáticos: cápsulas
Antes de las comidas
Según esteatorrea: o dosis
Nutrición:
Dieta hipercalórica (+%30-­100 kcal/kg;; ac.gras.
esencial % 7)
formula hidrolizada
Suplementos:
Vitaminas liposolubleas (K,E,D,A)
Suplementos dietéticos (batidos hipercalór
Ácido ursodeoxicólico
Screening diabético:
glucosa y HbA1c (glicosilada)

39. Seguimiento periódico y
estrecho
Control de la infección
Nutrición adecuada
Fisioterapia
Influencia en la evolución
Supervivencia

40. Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic fibrosis therapeutics Chest 2013;;143:207-­213

41. Mila esker