El documento describe un incidente en el que dos pacientes con el mismo nombre, Enrique, fueron enviados a procedimientos médicos diferentes por error. Uno fue enviado a radiología para una exploración cuando debía ser operado, mientras que el otro fue llevado a cirugía en su lugar. El error fue descubierto a tiempo y corregido sin que ninguno de los pacientes resultara dañado. El documento analiza este incidente para discutir la importancia de la seguridad del paciente y prevenir errores médicos.

1. Dicen que sucedió en un hospital
de Navarra, pero bien podría haber
ocurrido en uno de Alicante:
En la habitación 315 del servicio de
Urología están ingresados Enrique
Lozano, de 65 años de edad, y Enri-
que García, de 45. El primero va a
ser intervenido de una neoformación
de vejiga hoy lunes, 30 de julio. El
segundo ingresó de urgencia en la
tarde de ayer por un cuadro de he-
maturia copiosa; se le ha programado
para urografía y ecografía, que se le
realizarán en la mañana de hoy. Am-
bos han sido convenientemente pre-
parados y, aunque llevan poco tiempo
ingresados en la misma habitación,
entre ellos se ha generado una co-
rriente de simpatía.
A las 8 de la mañana, Enrique García
se está aseando en el baño. Ambos
esperan un celador que les
acompañe al servicio correspondien-
te.El celador (Juan José Pérez) entra
en la habitación y pregunta - ¿Enri-
que? - Sí soy yo. - Bueno, pues vá-
monos. En el trayecto, Juan José
intenta, con su simpatía habitual,
contribuir a disminuir la ansiedad y
preocupación que comúnmente des-
atan los pacientes cuando se les va
a realizar una prueba o exploración
en el hospital. Aparca la cama a la
entrada del Servicio de Radiología y
comenta en recepción: es Enrique,
el paciente de la 315 de Urología. El
técnico de radiodiagnóstico, cum-
pliendo con las más estrictas normas
del programa de mejora de la calidad
implantado en el servicio, se presenta
al paciente y le comenta: esta prueba
va a durar un ratito, como usted fue
preparado anoche, es de esperar que
no tengamos ningún problema
añadido. De cuando en cuando yo le
hablaré pero usted no me verá, y es
importante que esté relajado, le te-
nemos que hacer varias proyecciones
y ahora, mientras yo termino de pre-
parar el material, vendrá el enfermero
para inyectarle el contraste. Cualquier
duda que tenga, no dude en pregun-
tarla a cualquiera de nosotros.Entre
tanto, otro celador, Pascual Gómez,
ha acompañado a Enrique Lozano al
quirófano. El anestesiólogo, sorpren-
dido por el aspecto tan juvenil del
paciente, en la inducción anestésica,
le pregunta -¿Qué edad tiene, Enri-
que? -45 -, le contesta. En ese ins-
tante el anestesiólogo se percata de
que ha habido un error y contacta
con la planta donde, efectivamente,
se lo ratifican y, a su vez, llaman al
Servicio de Radiología, paralizan la
exploración y cada paciente finalmen-
te recibe los cuidados que necesita-
ba. ¿Qué ha pasado? ¡Ah!, pero ¿ha
pasado algo?; pero si nadie ha sufrido
ningún daño. Entonces, ¿no hacemos
nada?. Sí, damos gracias a Dios, y
perdemos una oportunidad de mejora
importante.¿Por qué ha sucedido?
¿Dónde, con quién comentamos lo
sucedido?. Todos estos interrogantes
son más importantes que el plantea-
miento de quién es el responsable
del error cometido. Si cuestionamos
a las personas es posible que éstas
no se vuelvan a equivocar, pero siem-
pre habrá otras en riesgo de hacerlo
mientras que, si cuestionamos los
sistemas, si nos esforzamos por
construir una organización que, cen-
trada en el paciente, haga más segu-
ros los cuidados, facilitaremos el am-
biente para que las personas no se
equivoquen. Y éste es el enfoque
que nos recomienda la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en su
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente1.La asistencia sanitaria no
Mejorando la Seguridad del Paciente.
Una aproximación conceptual.
Aranaz-Andrés JM.
Director del estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre Efectos Adversos de la
Asistencia Sanitaria.
Jefe del Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitari Sant Joan
d’Alacant.Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Correspondencia:
Jesús Mª Aranaz Andrés
Dpto. Salud Pública
Universidad Miguel Hernández
Campus de San Juan
Carretera Alicante-Valencia s/n
03550 San Juan de Alicante
E-Mail: aranaz_jes@gva.es

2. está exenta de riesgos y los servicios
de Radiología tampoco. En este es-
cenario conviven profesionales alta-
mente cualificados con equipamien-
tos tremendamente sofisticados, y
cada día con pruebas más interven-
cionistas, sobre pacientes más vul-
nerables. En este contexto es difícil
eliminar los riesgos. Sin embargo,
es necesario aumentar los esfuerzos
para garantizar la seguridad del pa-
ciente, entendida como “la gestión
del riesgo para alcanzar la ausencia,
prevención y mejora de los resultados
adversos evitables originados como
consecuencia de la atención sanita-
ria”. Eso supone buenas prácticas
por parte de los profesionales, buena
comunicación entre ellos y con los
pacientes, equipos con un adecuado
mantenimiento, en una organización
que se preocupe por la mejora de la
seguridad a través del análisis rigu-
roso de la práctica clínica.
Los efectos adversos ocurren por
la conjunción de múltiples causas.
En ocasiones se trata de fallos del
sistema y, en otras, de errores huma-
nos y, siempre, por una combinación
de ambos. De ahí la riqueza del mo-
delo explicativo del queso emmental
(figura 1). Las porciones del queso
representan las barreras que tiene
el propio sistema y cada uno de los
agujeros son fallos del sistema o
errores humanos. Una alineación
perfecta hace que la flecha roja pue-
da atravesar todas las barreras y que
ese riesgo (peligro) se transforme en
daño (efecto adverso). En el caso
relatado, a pesar de estar alineadas
las barreras del sistema, una persona
frenó el riesgo y evitó el daño2.
La precisa definición de todos los
conceptos que rodean este campo
no está suficientemente consensua-
da a pesar de los esfuerzos de orga-
nizaciones como la Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Orga-
nizations (JCAHO)3 o la Agency for
Healthcare Research and Quality
(AHRQ) por alcanzar una nomencla-
tura estandarizada, ni es previsible
que satisfagan a todos los resultados
del programa de estandarización de
la taxonomía que en estos momentos
está desarrollando la OMS4. Aunque
sólo sea porque todos los conceptos
precisarán a posteriori la adaptación
lingüística a cada uno de los países
de habla diferente a la anglosajona,
lengua en la que se está llevando a
cabo el análisis conceptual.
Entre tanto, hemos de considerar
que, en el marco de la asistencia
sanitaria, pueden darse incidentes
como el relatado al inicio de este
texto, es decir, un suceso no deseado
que no ha tenido consecuencias
(efectos) para el paciente porque la
casualidad o un profesional especial-
mente cualificado las ha evitado. Por
el contrario, cuando ocurre el daño,
éste tiene su origen en un fallo del
sistema, en un error humano o en la
especial susceptibilidad (vulnerabili-
dad) del paciente. Este último caso
se trataría de un efecto adverso in-
evitable o difícilmente evitable. En el
caso del uso de fármacos, estas cir-
cunstancias se dan con bastante cla-
ridad y a priori son claramente ilus-
trativas.
Si el fármaco convenientemente uti-
lizado provoca un daño hablamos de
reacción adversa medicamentosa
(inevitable o difícilmente evitable)
mientras que, si su origen fue por un
error en el uso del medicamento,
hablaremos de incidente sin daño o
de efecto adverso propiamente dicho
(figura 2)5, 6.
No hay que confundir, por lo tanto,
error con efecto. Uno es la causa y
el otro, la consecuencia. En la prác-
tica médica los errores pueden ocurrir
por la realización de cosas innecesa-
rias, por la práctica inadecuada de
maniobras necesarias o por la
omisión de acciones beneficiosas.
Es decir, por sobreutilización, mala
utilización y subutilización. Dicho de
otra manera, por errores de comisión
o de omisión 7, 8, 9, 10.
La mejora de la seguridad permite
un abordaje colectivo desde una
aproximación epidemiológica al análi-
sis del daño. Los estudios llevados
a cabo permiten afirmar que se pro-
ducen entre un 3 y un 17% de efectos
adversos, el 40% evitables11. En
España se han estimado en un 8,6%
los EA relacionados con la asistencia
hospitalaria, el 42,6% evitables12.
También se puede llevar a cabo un
abordaje individual profundizando en
el análisis retrospectivo bien de un
incidente o de un EA, claves para
averiguar cuáles fueron sus causas
profundas y los factores que los faci-
litaron. Es el denominado análisis
causa raíz13.
Un sistema más proactivo es el análi-
sis de los puntos críticos de una
organización llevado a cabo antes
de que ocurra ningún daño. El abor-
daje a priori conocido como análisis
modal de fallos y sus efectos (AMFE)
supone la identificación de los riesgos
que exigen la puesta en marcha de
medidas preventivas. Una práctica
recientemente incorporada desde el
sector industrial y cada día mas pro-

3. 1 World Health Organization. World Alliance for
Patient Safety. Forward Programme 2006-2007.
Disponible en www.int/patientsafety. [Accedido el
30/07/2007].
2 Reason J. Human error: models and management.
BMJ 2000;320:768-70.
3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (Patient Safety Initiatives). Disponible
en http://www.jcaho.org/PatientSafety/ . [Accedido
el 30/07/2007].
4 Agency for Health Care Research and Quality.
Disponible en
http://www.ahcpr.gov . [Accedido el 30/07/2007].
5 Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos
adversos por medicamentos: una patología
emergente. Farmacia Hosp 2000;24:258-66.
6 Aranaz JM. Sucesos adversos relacionados con
el uso del medicamento: ¿qué podemos aprender?.
Med Clín (Barc) 2006;126:97-8.
7 Leape LL, Berwick DM. Safe health care: are we
up to it? BMJ 2000;320:725-6.
8 Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to
improve health care quality. Institute of Medicine
National Roundtable on Health Care Quality. JAMA
1998;280:1000-5.
9 González-Hermoso F. Errores médicos o
desviaciones en la práctica asistencial diaria. Cir
Esp 2001;69:591-603.
10 Aibar C, Aranaz JMª. ¿Pueden evitarse los
sucesos adversos relacionados con la atención
hospitalaria? An Sis Sanit Navar 2003;26:195-209.
[Accedido el 10/09/2005]. Disponible en
www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n2/co
laba.html
11 Aranaz JM, Aibar C, Leon MT. Efectos adversos
en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica.
Med Clin (Barc) 2004;123:21-25.
12 Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio
Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la
Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad
y Consumo. Madrid, 2006. Depósito legal: M. 19200-
2006.
13 Ruiz-López P, González C, Alcalde-Escribano.
Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para
la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial
2005;20:71-8
14 Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Incidents
relating to arterial cannulation as identified in 7,525
reports submitted to the Australian incident
monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive
Care 2002; 30: 60-65.
15 Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu
AW, Pronovost P. Incidents relating to the intra-
hospital transfer of critically ill patients. An analysis
of the reports submitted to the Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care
Med 2004;30:1579-85.
16 Di Denia P, Melotti RM, Bova F, Basini V, Cinotti
R. Experimentation of an Anaestesiologic Incident
Monitoring System in Emilia-Romagna Region (Italy)
Hospitals. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:61-5.
17 Bartolomé A, Gómez-Arnau JI, García del Valle
S, González-Arévalo A, Santa-Úrsula JA, Hidalgo
I. Seguridad del paciente y sistemas de
comunicación de incidentes Rev Calidad Asistencial.
2005;20:228-34.
Referencias:
metedora, sobre todo para servicios
que tienen una elevada tecnificación
y que son susceptibles así mismo de
una conveniente estandarización de
los procesos. Los sistemas de
notificación y registro de incidentes
clave se viene ensayando desde ha-
ce algún tiempo en algunos escena-
rios sanitarios14, 15, 16, 17, con
esperanzadores resultados.
Todos los abordajes planteados pue-
den ser incorporados a la práctica
clínica con relativa sencillez. Los
Servicios de Radiología que tanto
han trabajado por la mejora de la
calidad en nuestro sistema sanitario,
tienen ahora el reto de reducir la
brecha entre lo que se sabe sobre
seguridad, que no es poco; lo que
se dispone, que no es tanto; y lo que
es factible y obligado hacer. Una
tarea compleja pero apasionante.