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1. “EL FUNDAMENTO DEL
AMOR AL ARTE MEDICA,
ESTA EN EL AMOR AL
HOMBRE”.
(Hipócrates)

2. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE MEDICINA “Dr. Aurelio Melean”
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACIÓN CONTINUA
SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MÉDICA
“CASO CLINICO”
RESIDENTE: Cindy Franci Torrico Rojas
Rojas
(Esp. Medicina Interna)
2018

3. Sexo: MASCULINO Edad: 15 años
Profesión: Estudiante
Estado Civil: Soltero
1.- Filiación
Fecha de ingreso: 14/05/18
3.- Motivo de Consulta:Dificultad a la deambulacion
2.- Fuente de información: Mismo paciente que merece confianza.
Lugar de nacimiento y Procedencia:
Cercado-Cochabamba
ANAMNESIS

4. ANTECEDENTES
Enfermedades:
Mononeuropatia distal de radio derecho.
Quirúrgicos:
No refiere
Alergia: No refiere.

5. • CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 24 HRS DE EVOLUCION,
CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR Y DEBILIDAD
MUSCULAR EN AMBAS MUSCULUS GASTROCNEMIUS DE INICIO
SUBITO QUE LE DIFICULTAN LA DEAMBULACION, ASOCIADA A
PARESTESIAS.
• ANTECEDENTE DE CUADRO DE LARINGOFARINGITIS HACE 3 DIAS
EN TRATAMIENTO CON AZITROMICINA 500 MG VO CADA DIA
ENFERMEDAD ACTUAL

6. Estado nutritivo: Peso: 70 kg Talla: 1.70. IMC 24.8
Signos Vitales : PA: 110/70 mmHg P: 72 X’
FR: 21X’ T: 36.2ºC SO2: 94% AA.
EFG: Lucido, hidratado, afebril, hemodinamicamente
estable.
EXAMEN FISICO

7. MUCOSAS: HUMEDAS Y ROSADAS.
OROFARINGE: LIG. CONGESTIVA, HIPEREMICA. NO
HIPERTROFICA.
CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, regulares, sin presencia
de soplos ni otros ruidos sobreagregados.
TORAX: Elasticidad y expansibilidad conservada, vibraciones
vocales presentes, sin presencia de adenopatías.
PULMONES: Murmullo vesicular conservado.
ABDOMEN: RHA normoactivos, blando, depresible, no doloroso
a la palpación superficial y profunda, no visceromegalias, no
signos de irritación peritoneal.
EXAMEN FISICO

8. •EXTREMIDADES TONO Y TROFISMO
CONSERVADO, ENDURECIMIENTO DE LA ZONA
GEMELAR BILATERAL, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, FUERZA
MUSCULAR CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS
PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SEG.
EXAMEN FISICO

9. • ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS DE
AMBAS EXTREMIDADES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

14. LABORATORIO
14/05/18 16/05/18 21/05/18
GB 9.9 8,57
NEU% 81,4 56,2
HB 16,8 16.1 16,8
HTC 50,1 48,7 46,9
PTL 223 247 281
NA++ 141 138
K+ 4,6 4.0
CL- 101,4
TP
INR
10,8
0,96
12,6
1,14
GLUCOSA 82 81,1
UREA 20 22,3 29.9
CREATININA 0.7 0,7 0.9
LDH
CPK
280
2174
196,4
44,5

15. RAYOS X DE TORAX

16. EKG NORMAL

17. TAC C/C DE TORAX ABDOMEN Y PELVIS
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
-LINFONODOS MEDIASTÍNICOS Y AXILARES BILATERALES DE CARÁCTER REACTIVO BENIGNO.
-LEVE AUMENTO DE VOLUMEN DEL TIMO SIN PATOLOGÍA FOCAL ASOCIADA Y SIN SIGNIFICADO PATOLÓGICO.
-ESTEATOSIS HEPÁTICA SIN EVIDENCIA DE LESIÓN FOCAL.
Dr. Alberto Darras Abujder
Médico Radiólogo

18. SEROLOGIAS
 HIV : NO REACTIVO
 TOXOPLASMOSIS:
 EPSTEIN BARR IgM:0,80
 EPSTEIN BARR IgG: 0,70
 CITOMEGALOVIRUS IgM: 1,30
 CITOMEGALOVIRUS IgM: 1,20
 LABORATORIO UNIVERSO:
 CMV IgG: POSITIVO 11,9
 CMV IgM: NEGATIVO 0,371

19. PERFIL INMUNOLOGICO
 ANA: NEGATIVO
 ANTI DNA: NEGATIVO
 C3:1,280
 C4: 346
 ENA PROFILE: NEGATIVO
 ANTICOAGULANTE LUPICO: NEGATIVO
 ANTICARDIOLIPINA IgG: 6,60
 ANTICARDIOLIPINA IgM: 1,30
 C-ANCA:4,5
 P-ANCA:1,8

20. MARCADORES TUMORALES
 CEA: 0,16
 CEA-19.9: 4,4
 ALFA FETOPROTEINA: 5.30 NG/ML
 BETA 2 MICROGLOBULINA: 1,6 UG/ML

21. INTERCONSULTAS
 SERVICIO DE NEUROLOGIA
 SERVICIO DE REUMATOLOGIA

22. DIAGNOSTICO CLINICO

23. • SOLUCION RINGER NORMAL 1000 CC C/ 24 HRS
• METAMIZOL 1 GR IV PRN
• RANITIDINA 50 MG IV C/ 12 HRS
TRATAMIENTO INICIAL

24. • SOLUCION RINGER NORMAL 500 CC CADA 24
HRS
• RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HRS
• ACIDO FOLICO 5 MG VO CON ALMUERZO
• PREDNISONA 30 MG VO
TRATAMIENTO ACTUAL

25. • PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE, CON PA 90/60,
AFEBRIL, NORMOHIDRATADO, CON REMISION DEL
CUADRO DIARREICO, SE RETIRA LA HIDROCORTISONA Y
SE AÑADE PREDNSIONA 5MG VO CADA DIA.
NOTA DE EVOLUCION

28. LA CIENCIA MODERNA AUN
NO HA PRODUCIDO UN
MEDICAMENTO
TRANQUILIZADOR TAN
EFICAZ COMO LO SON UNAS
POCAS PALABRAS
BONDADOSAS.
(SIGMUND FREUD)
GRACIAS