1. DIARREA INFECCIOSADIARREA INFECCIOSA
JosJoséé JavierJavier BlanchBlanch Sancho. UEISancho. UEI
Curso de Doctorado: ActualizaciCurso de Doctorado: Actualizacióón en eln en el
manejo de las enfermedades del aparatomanejo de las enfermedades del aparato
digestivodigestivo
Albacete, 5 de febrero de 2.009Albacete, 5 de febrero de 2.009

2. Diarrea. DefiniciDiarrea. Definicióónn
• La emisión de heces de consistencia
disminuida, generalmente asociada a un
aumento de la frecuencia de las deposiciones
(>3 al día) y del peso de éstas, que suele ser
de 100-200 g/d. (Medicine, 2.008).
• “Diarrhea” is an alteration in a normal bowel
movement characterized by an increase in the
water content, volume, or frequency of stools.
(IDSA guidelines 2.001).

3. Diarrea. DefiniciDiarrea. Definicióónn
•• Debe distinguirse deDebe distinguirse de ……
•• PseudodiarreaPseudodiarrea: deposiciones peque: deposiciones pequeññas yas y
frecuentes (SII,frecuentes (SII, proctitisproctitis actactíínica)nica)
•• Incontinencia fecal, en la que se evacua deIncontinencia fecal, en la que se evacua de
forma involuntaria el contenido del recto.forma involuntaria el contenido del recto.

4. Diarrea. DefiniciDiarrea. Definicióónn
•• Aguda: < 14 dAguda: < 14 díías evolucias evolucióónn
•• Persistente: > 2 semanasPersistente: > 2 semanas
•• CrCróónica: > 4 semanasnica: > 4 semanas
•• Diarrea infecciosa: La producida por unDiarrea infecciosa: La producida por un
agente infeccioso, que sueleagente infeccioso, que suele
acompaacompaññarse de sarse de sííntomas comontomas como
nnááuseas, vuseas, vóómitos o retortijones.mitos o retortijones.

5. EpidemiologEpidemiologííaa
•• DifDifíícil de establecer ya que la mayorcil de establecer ya que la mayorííaa
de los episodios son autolimitados y sinde los episodios son autolimitados y sin
complicaciones por lo que suelencomplicaciones por lo que suelen
resolverse sin consulta mresolverse sin consulta méédica.dica.

6. EtiopatogeniaEtiopatogenia
•• La diarrea aguda es un mecanismo de defensaLa diarrea aguda es un mecanismo de defensa
ante distintos agentes presentes en la luzante distintos agentes presentes en la luz
intestinal ( infecciosos, tintestinal ( infecciosos, tóóxicos u otras sustanciasxicos u otras sustancias
nocivas), cuyo fin es eliminar al agente agresor.nocivas), cuyo fin es eliminar al agente agresor.
•• Suele ser consecuencia de una alteraciSuele ser consecuencia de una alteracióónn
coordinada de la funcicoordinada de la funcióón epitelial y motora,n epitelial y motora,
aunque sobre todo es el resultado del aumentoaunque sobre todo es el resultado del aumento
excesivo de agua fecal.excesivo de agua fecal.

7. Diarrea agudaDiarrea aguda
•• 90%: infecciosa90%: infecciosa
•• 10%:10%:
•• ffáármacosrmacos
•• isquisquéémicomico
•• ingestiingestióón de sustancias tn de sustancias tóóxicasxicas

8. Imprescindible en toda diarreaImprescindible en toda diarrea……

9. ... los aspectos cl... los aspectos clíínicos ynicos y
epidemiolepidemiolóógicosgicos

10. Aspectos clínicos y
epidemiológicos
Tipo de
exposición:
viajes, Hª
alimentaria,
ingesta
previa atbs.
Lugar de
residencia
Id o no Gravedad
Diarrea
inflamatoria

11. Diarrea por alimentos:Diarrea por alimentos:
InfecciInfeccióón transmitida porn transmitida por
alimentosalimentos

12. InfecciInfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos
•• A veces el paciente consulta porA veces el paciente consulta por
ssííntomas claramente gastrointestinales.ntomas claramente gastrointestinales.
•• Puede haber tambiPuede haber tambiéén otrasn otras
manifestaciones:manifestaciones:
•• AfectaciAfectacióón neuroln neurolóógica (cefalea, pargica (cefalea, paráálisis,lisis,
hormigueos)hormigueos)
•• HepatitisHepatitis
•• Fracaso renalFracaso renal

13. BacteriasBacterias BacillusBacillus
BotulismoBotulismo
BrucellaBrucella
CampylobacterCampylobacter
Clostridium perfringensClostridium perfringens
E.E. colicoli
Listeria monocytogenesListeria monocytogenes
SalmonellaSalmonella
ShigellaShigella
StaphylococcusStaphylococcus
StreptococcusStreptococcus
Vibiro choleraeVibiro cholerae,, vulnificusvulnificus
Yersinia enterocolYersinia enterocolííticatica
ParParáásitossitos Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis
Giardia lambliaGiardia lamblia
Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii
Trichinella spiralisTrichinella spiralis
VirusVirus NorovirusNorovirus
RotavirusRotavirus
AstrovirusAstrovirus
Hepatitis AHepatitis A

14. InfecciInfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos
•• Potencialmente gravePotencialmente grave
•• 52.121 pacientes con GEA por alimentos,52.121 pacientes con GEA por alimentos,
bacteriana.bacteriana.
•• 7.524 (14.4 %) requirieron ingreso hospitalario.7.524 (14.4 %) requirieron ingreso hospitalario.
•• 1,2% presentaron complicaciones graves como1,2% presentaron complicaciones graves como
perforaciperforacióón intestinal o enfermedad invasiva.n intestinal o enfermedad invasiva.
•• El riesgo de complicaciones y secuelas dependEl riesgo de complicaciones y secuelas dependííanan
del agente microbiano responsable, ydel agente microbiano responsable, y SalmonellaSalmonella
nono--typhi se asocityphi se asocióó significativamente con mayorsignificativamente con mayor
morbilidad.morbilidad.
Helms M. CID 2006;42:498

15. Infección transmitida por alimentos
Manifestaciones
clínicas
Hª alimentaria Mecanismo
patogénico

16. AproximaciAproximacióón al paciente conn al paciente con
infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos
•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
•• TTíípicas: npicas: nááuseas, vuseas, vóómitos, fiebre, dolormitos, fiebre, dolor
abdominal y diarreaabdominal y diarrea
•• AtAtíípicas: parpicas: paráálisis (botulismo), hepatitislisis (botulismo), hepatitis
(hepatitis A, E), meningitis ((hepatitis A, E), meningitis (ListeriaListeria))
•• Historia alimentariaHistoria alimentaria
•• Probable mecanismo patogProbable mecanismo patogééniconico

17. AproximaciAproximacióón al paciente conn al paciente con
infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos
•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
•• HHªª alimentariaalimentaria
•• SSííntomasntomas
•• ExposiciExposicióón a un alimento asociado a ITAn a un alimento asociado a ITA
•• Intervalo de tiempo comprendido entre laIntervalo de tiempo comprendido entre la
ingesta del alimento sospechoso y elingesta del alimento sospechoso y el
comienzo de los scomienzo de los sííntomasntomas

18. AlimentoAlimento PatPatóógenos comunes asociadosgenos comunes asociados
Pescado crudoPescado crudo Norovirus, Vibrio spp, hepatitis A
Huevos crudosHuevos crudos SalmonellaSalmonella sppspp
Carne o aves de corral poco cocinadasCarne o aves de corral poco cocinadas Salmonella spp, Campylobacter spp, STEC,
C. perfringens
LLáácteos no pasteurizados, zumoscteos no pasteurizados, zumos Salmonella spp, Campylobacter spp, STEC,
Y. enterocolítica
Queso fresco no pasteurizadoQueso fresco no pasteurizado Salmonella spp, Campylobacter spp, STEC,
Y. enterocolítica. L. monocytogenes
Conservas caserasConservas caseras C. botulinumC. botulinum
““Hot dogsHot dogs”” crudos, fiambrescrudos, fiambres Listeria monocytogenesListeria monocytogenes
STEC: E. coli enterohemorrágica

19. AproximaciAproximacióón al paciente conn al paciente con
infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos
•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.
•• HHªª alimentariaalimentaria
•• Mecanismo patogMecanismo patogéénico:nico:
•• Microorganismos que fabrican la toxina en la comida antesMicroorganismos que fabrican la toxina en la comida antes
dede éésta se consuma.sta se consuma.
•• Comienzo mComienzo máás rs ráápido de los spido de los sííntomas (6 a 12 horas).ntomas (6 a 12 horas).
Staphylococcus aureus, Bacillus cereusStaphylococcus aureus, Bacillus cereus y botulismo.y botulismo.
•• PatPatóógenos que fabrican la toxina una vez que se hangenos que fabrican la toxina una vez que se han
ingerido.ingerido.
•• Comienzo de los sComienzo de los sííntomas mntomas máás tards tardíío (24 horas o mo (24 horas o máás). Las). La
diarrea puede ser acuosa (diarrea puede ser acuosa (Vibrio cholerae, Escherichia coliVibrio cholerae, Escherichia coli
enterotenterotóóxico) o sanguinolenta (STEC).xico) o sanguinolenta (STEC).
•• Microorganismos que daMicroorganismos que daññan el epitelio o invadenan el epitelio o invaden
atravesando la barrera celular epitelial.atravesando la barrera celular epitelial.
•• Amplio espectro de manifestaciones clAmplio espectro de manifestaciones clíínicas, desde la diarreanicas, desde la diarrea
acuosa (acuosa (Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum, virus ent, virus entééricos) la inflamatoriaricos) la inflamatoria
((Salmonella, Campylobacter, ShigellaSalmonella, Campylobacter, Shigella) o afectaci) o afectacióón sistn sistéémica (mica (L.L.
monocytogenesmonocytogenes).).

20. SSííntoma guntoma guííaa PatPatóógeno + probablegeno + probable P. incubaciP. incubacióónn Alimentos sospechososAlimentos sospechosos
VVÓÓMITOSMITOS S. aureusS. aureus 11--6 horas6 horas Comida preparada a diario, ensaladasComida preparada a diario, ensaladas
B. cereusB. cereus 11--6 horas6 horas Arroz, carneArroz, carne
C. perfringensC. perfringens 88--16 horas16 horas Carnes, aves de corral, salsasCarnes, aves de corral, salsas
NorovirusNorovirus 11--2 d2 dííasas CrustCrustááceos, comidas preparadas, ensaladas,ceos, comidas preparadas, ensaladas,
sandwiches, frutasandwiches, fruta
E. coliE. coli enterotoxigenterotoxigéénicanica 11--3 d3 dííasas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces
DIARREADIARREA
ACUOSAACUOSA
Virus entVirus entééricosricos 1010--72 horas72 horas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces
C. parvumC. parvum 22--28 d28 dííasas
(T(Tíípico 1 s.)pico 1 s.)
Fruta, vegetales, leche no pasteurizada,Fruta, vegetales, leche no pasteurizada,
aguaagua
Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis 11--11 d11 dííasas Bayas, albahacaBayas, albahaca
CampylobacterCampylobacter sppspp 22--5 d5 dííasas Aves de corral, leche no pasteurizada, aguaAves de corral, leche no pasteurizada, agua
SalmonellaSalmonella no typhino typhi 11--3 d3 dííasas Huevos, carne, aves de corral, leche oHuevos, carne, aves de corral, leche o
zumos no pasteurizados, productos frescoszumos no pasteurizados, productos frescos
DIARREADIARREA
INFLAMATORIAINFLAMATORIA
STECSTEC 11--8 d8 dííasas Carne de ternera, leche o zumos noCarne de ternera, leche o zumos no
pasteurizados, vegetales crudos, aguapasteurizados, vegetales crudos, agua
ShigellaShigella 11--3 d3 dííasas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces
V. parahemolitycusV. parahemolitycus 22--48 horas48 horas CrustCrustááceos crudosceos crudos
MMWR Recomm Rep 2001; 50:(RR-2):1.

21. InfecciInfeccióón transmitida por alimentos:n transmitida por alimentos:
Manifestaciones no GIManifestaciones no GI
•• Botulismo:Botulismo:
•• Toxina deToxina de Clostridium botulinum.Clostridium botulinum.
•• Asociado sobre todo a ingesta conservas caseras.Asociado sobre todo a ingesta conservas caseras.
•• IncubaciIncubacióón 18n 18--36 horas.36 horas.
•• CaracterCaracteríístico: parstico: paráálisis descendente, simlisis descendente, siméétrica.trica.
•• ÚÚltimo gran brote mundial: Norte de Thailandia por consumoltimo gran brote mundial: Norte de Thailandia por consumo
de brotes de bambde brotes de bambúú, 14 de marzo de 2.006., 14 de marzo de 2.006.
•• 209 afectados, 25 con fracaso respiratorio.209 afectados, 25 con fracaso respiratorio.
•• Secuencia clSecuencia clíínica tnica tíípica: Dolor abdominal, npica: Dolor abdominal, nááuseas o vuseas o vóómitos,mitos,
diarrea, disfagia / disartria, ptosis, diplopia, debilidaddiarrea, disfagia / disartria, ptosis, diplopia, debilidad
generalizada, retencigeneralizada, retencióón urinaria y fallo respiratorio.n urinaria y fallo respiratorio.
•• Listeria, Toxoplasma, VibrioListeria, Toxoplasma, Vibrio, hepatitis A,, hepatitis A, ……

22. Diarrea asociada aDiarrea asociada a
antibiantibióóticosticos

23. Diarrea asociada a antibiDiarrea asociada a antibióóticosticos
•• 1.978 se identifica1.978 se identifica Clostridium difficileClostridium difficile
como agente responsable.como agente responsable.
•• Inicialmente asociado al consumo deInicialmente asociado al consumo de
clindamicina.clindamicina.
•• Brotes cada vez mBrotes cada vez máás graves, y ms graves, y mááss
recidivas. Algunas cepas mrecidivas. Algunas cepas mááss
virulentas.virulentas.

24. AntimicrobianosAntimicrobianos
que pueden inducir CDADque pueden inducir CDAD
FrecuentementeFrecuentemente
asociadoasociado
AsociadoAsociado
ocasionalmenteocasionalmente
Raramente asociadoRaramente asociado
FluorquinolonasFluorquinolonas MacrMacróólidoslidos AGs.AGs.
ClindamicinaClindamicina TrimetoprimTrimetoprim TetraciclinasTetraciclinas
PenicilinasPenicilinas SulfamidasSulfamidas CAFCAF
CefalosporinasCefalosporinas MetronidazolMetronidazol
VancomicinaVancomicina

25. CDADCDAD
Factores de riesgoFactores de riesgo
•• CONSUMO DE ANTIBICONSUMO DE ANTIBIÓÓTICOS:TICOS:
•• Alteran la flora colAlteran la flora colóónica normal favoreciendo elnica normal favoreciendo el
sobrecrecimiento desobrecrecimiento de C. difficileC. difficile y la producciy la produccióónn
de toxinas (exotoxinas A, B)de toxinas (exotoxinas A, B)
•• HospitalizaciHospitalizacióónn
•• Edad avanzadaEdad avanzada
•• Presencia de enfermedad gravePresencia de enfermedad grave

26. CDADCDAD
•• In vivoIn vivo, los niveles de toxinas en heces se, los niveles de toxinas en heces se
correlacionan con la gravedad de lacorrelacionan con la gravedad de la
enfermedadenfermedad
•• Toxina A: Favorece la secreciToxina A: Favorece la secrecióón intestinal, eln intestinal, el
dadañño en la mucosa y la inflamacio en la mucosa y la inflamacióón.n.
•• Toxina B: 10 veces mToxina B: 10 veces máás potente que la A.s potente que la A.
•• La respuesta del huLa respuesta del huéésped tambisped tambiéén influye.n influye.
Las personas que tienen niveles elevados deLas personas que tienen niveles elevados de
Ig G frente a la toxina A tienen menor riesgoIg G frente a la toxina A tienen menor riesgo
de enfermedad.de enfermedad.

27. Cepa hipervirulenta NAP1/BI/O27Cepa hipervirulenta NAP1/BI/O27
•• Responsable de varios brotes gravesResponsable de varios brotes graves
desde adesde añño 2.000.o 2.000.
•• Produce una toxina binaria adicional,Produce una toxina binaria adicional,
de funcide funcióón incierta, y produce mayoresn incierta, y produce mayores
cantidades de toxinas A y B.cantidades de toxinas A y B.
•• ResistenteResistente in vitroin vitro a fluorquinolonasa fluorquinolonas

28. CDADCDAD
PresentaciPresentacióón cln clíínicanica
•• Portador asintomPortador asintomááticotico
•• Diarrea asociada a CDDiarrea asociada a CD
•• Colitis pseudomembranosaColitis pseudomembranosa
•• Colitis fulminanteColitis fulminante
•• Recidivas:Recidivas:
•• 1010--25% pacientes.25% pacientes.
•• Pueden pasar varias semanas desde laPueden pasar varias semanas desde la
finalizacifinalizacióón del tratamiento para CDAD.n del tratamiento para CDAD.

29. CDAD. DiagnCDAD. Diagnóósticostico
•• EnzimoinmunoanEnzimoinmunoanáálisis (ELISA).lisis (ELISA).
•• Kit comercial VIDASKit comercial VIDAS®®
•• Detecta las 2 toxinas: A, BDetecta las 2 toxinas: A, B
•• RRáápidopido
•• Buena E (93%), Moderada S (76%)Buena E (93%), Moderada S (76%)
•• Si la prevalencia de toxina en heces es baja, < 10%,Si la prevalencia de toxina en heces es baja, < 10%,
entonces el VPP baja mucho (<50%)entonces el VPP baja mucho (<50%)
•• La realizaciLa realizacióón de 3 determinaciones seriadasn de 3 determinaciones seriadas
puede incrementar la precisipuede incrementar la precisióón diagnn diagnóóstica unstica un
10% si la primera muestra es negativa.10% si la primera muestra es negativa.
Planche T. Lancet Infect Dis 2008;8:77784

30. CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento
•• MetronidazolMetronidazol
•• ParecParecíía que similar eficaciaa que similar eficacia
•• MMáás baratos barato
•• Evita el uso abusivo de vancomicinaEvita el uso abusivo de vancomicina
•• PodrPodríía evitar la aparicia evitar la aparicióón de cepas den de cepas de
enterococo resistente a vancomicinaenterococo resistente a vancomicina

31. CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento
•• VancomicinaVancomicina
•• MMáás adecuado para tratar la enfermedad segs adecuado para tratar la enfermedad segúún lan la
farmacologfarmacologíía:a:
•• C. difficileC. difficile no invade la mucosa. El antibino invade la mucosa. El antibióótico tiene quetico tiene que
llegar a la luz del colon porque ahllegar a la luz del colon porque ahíí estestáá localizadolocalizado C.C.
difficiledifficile, y es donde produce la toxina., y es donde produce la toxina.
•• No se absorbe. Alcanza concentraciones en la luz delNo se absorbe. Alcanza concentraciones en la luz del
colon > 100 MIC.colon > 100 MIC.
•• Metronidazol por el contrario se absorbe 100% enMetronidazol por el contrario se absorbe 100% en
intestino delgado, y los niveles en la luz del colonintestino delgado, y los niveles en la luz del colon
son muy bajos o indetectables.son muy bajos o indetectables.
Bartlett J. CID 2008;46:1489-92

32. CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento
ResultadoResultado Vancomicina (%)Vancomicina (%) Metronidazol(%)Metronidazol(%)
CuraciCuracióónn
Todos los pacientesTodos los pacientes 8282 7272
Formas levesFormas leves 8585 7979
Formas moderadasFormas moderadas 8080 7575
Formas gravesFormas graves 8585 65 (p<0,05)65 (p<0,05)
RecidivasRecidivas 2323 2929
Louie 2.007

33. CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento
ResultadoResultado VancomicinaVancomicina MetronidazolMetronidazol pp
Estancia hospitalariaEstancia hospitalaria 12,812,8 11,511,5 <0,001<0,001
Mortalidad %Mortalidad % 7,97,9 6,86,8 0,020,02
Estancia UCIEstancia UCI 23,223,2 17,717,7 <0,001<0,001
Coste hospitalarioCoste hospitalario 16.953 $16.953 $ 14.718 $14.718 $ <0,001<0,001
Lahue 2.007

34. CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento
•• Formas leves:Formas leves:
•• Suspender tratamiento antibiSuspender tratamiento antibióóticotico
•• Formas mFormas máás severass severas
•• Vancomicina 125 mg/6hVancomicina 125 mg/6h

35. Diarrea del viajeroDiarrea del viajero

36. Diarrea del viajeroDiarrea del viajero
IntroducciIntroduccióónn
•• Es la enfermedad mEs la enfermedad máás coms comúún enn en
personas que viajan desde papersonas que viajan desde paííses ricos ases ricos a
otros con menos recursos.otros con menos recursos.
•• 4040--60% desarrollan diarrea.60% desarrollan diarrea.
•• Casi siempre benigna, autolimitada. LaCasi siempre benigna, autolimitada. La
principal complicaciprincipal complicacióón puede ser lan puede ser la
deshidratacideshidratacióón.n.

37. Diarrea del viajeroDiarrea del viajero
DefinicionesDefiniciones
•• ““ClCláásicasica””
•• ≧≧ 3 deposiciones no formadas en 24 h., y al menos uno de los3 deposiciones no formadas en 24 h., y al menos uno de los
siguientes:siguientes:
•• NNááuseasuseas
•• VVóómitosmitos
•• Dolor abdominal o retortijonesDolor abdominal o retortijones
•• FiebreFiebre
•• Sangre en hecesSangre en heces
•• ModeradaModerada
•• 11--2 heces no formadas en 24 h., y al menos uno de los2 heces no formadas en 24 h., y al menos uno de los
ssííntomas anteriores,ntomas anteriores, óó > 2 deposiciones no formadas sin> 2 deposiciones no formadas sin
otros sotros sííntomasntomas
•• Leve:Leve:
•• 11--2 deposiciones no formadas en un d2 deposiciones no formadas en un díía sin otros sa sin otros sííntomasntomas
Von Sonnenburg F. Lancet 2.000;356:133-4

38. Diarrea del viajeroDiarrea del viajero
EpidemiologEpidemiologííaa
•• PatPatóógenos transmitidos por el agua o lagenos transmitidos por el agua o la
comida.comida.
•• Bacterias: >90%Bacterias: >90%
•• La mLa máás coms comúúnn E. coliE. coli enterotoxigenterotoxigéénica (ETEC)nica (ETEC)
•• ÁÁreas de riesgo para el desarrollo de DVreas de riesgo para el desarrollo de DV
•• Bajo (<10%): Norte de Europa, Australia, N.Bajo (<10%): Norte de Europa, Australia, N.
Zelanda, Singapur, USA, CanadZelanda, Singapur, USA, Canadáá, Jap, Japóón.n.
•• Medio (10Medio (10--20%): Islas del Caribe, Sud20%): Islas del Caribe, Sudááfrica, pafrica, paíísesses
babaññados por el Mediterrados por el Mediterrááneoneo
•• Alto (>30%): Asia,Alto (>30%): Asia, ÁÁfrica, Centro y Sur Amfrica, Centro y Sur Améérica yrica y
MMééjico.jico.
Steffen R. Rev Infect Dis 1.986;8:S122-30

39. DV. PatDV. Patóógenosgenos
•• BacteriasBacterias
•• ETEC, otrasETEC, otras E. coliE. coli
•• SalmonellaSalmonella sppspp
•• Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni
•• ShigellaShigella sppspp
•• C. difficileC. difficile
•• Vibrio parahaemolyticusVibrio parahaemolyticus
•• Aeromonas hidrophilaAeromonas hidrophila
•• Plesiomonas shigelloidesPlesiomonas shigelloides
•• Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
•• VirusVirus
•• RotavirusRotavirus
•• Adenovirus entAdenovirus entééricosricos
•• ParParáásitossitos
•• G. lambliaG. lamblia
•• C. parvumC. parvum
•• C. cayetanensisC. cayetanensis
•• MicrosporidiaMicrosporidia
•• Isospora belliIsospora belli
•• Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

40. DV. PatDV. Patóógenosgenos
•• BacteriasBacterias
•• ETEC 12%ETEC 12%
•• SalmonellaSalmonella spp 8%spp 8%
•• C. jejuniC. jejuni 6%6%
•• ShigellaShigella spp 0,3%spp 0,3%
•• VirusVirus
•• Rotavirus: 9%Rotavirus: 9%
Steffen R. JAMA 1.999;281:11-17

41. DV. ClDV. Clíínicanica
•• Depende de:Depende de:
•• la duracila duracióón del viajen del viaje
•• el tamael tamañño del ino del inóóculo ingeridoculo ingerido
•• Inicio: 4Inicio: 4--14 d14 díías tras la llegadaas tras la llegada
•• Se autolimita en 1Se autolimita en 1--5 d5 dííasas
•• 88--15% tienen s15% tienen sííntomas de mntomas de máás de 1 semana, ys de 1 semana, y
el 2% de mel 2% de máás de 1 mes.s de 1 mes.
•• SSííntomasntomas ““ttíípicospicos””::
•• Malestar, retortijones y comienzo sMalestar, retortijones y comienzo súúbito debito de
diarrea acuosa. Pueden haber ndiarrea acuosa. Pueden haber nááuseas, vuseas, vóómitos ymitos y
febrfebríículacula
Randi Wagner P. CID 2.002;34:628-33

42. DV. DiagnDV. Diagnóósticostico
•• Generalmente la enfermedad es benigna,Generalmente la enfermedad es benigna,
autolimitada y no requiere de estudios.autolimitada y no requiere de estudios.
•• Se iniciarSe iniciaráá la evaluacila evaluacióón cuando los sn cuando los sííntomasntomas
sean severos y haya signos de toxicidad o elsean severos y haya signos de toxicidad o el
cuadro dure mcuadro dure máás de 3 ds de 3 díías.as.
•• Hay que tener en cuenta que ETEC no seHay que tener en cuenta que ETEC no se
puede distinguir de otraspuede distinguir de otras E. coliE. coli de la florade la flora
intestinal, y que los virus tampoco seintestinal, y que los virus tampoco se
detectardetectaráán en el estudio de heces.n en el estudio de heces.

43. DV. TratamientoDV. Tratamiento
•• ReposiciReposicióón de ln de lííquidos.quidos.
•• Fundamental. Evita la deshidrataciFundamental. Evita la deshidratacióón.n.
•• AntibiAntibióóticosticos
•• Agentes que disminuyan la motilidadAgentes que disminuyan la motilidad
intestinalintestinal

44. DV. TratamientoDV. Tratamiento
•• ReposiciReposicióón de ln de lííquidosquidos
•• En cualquier diarrea secretora elEn cualquier diarrea secretora el
mecanismo de absorcimecanismo de absorcióón de agua sen de agua se
mantiene si hay presentes sal y glucosa.mantiene si hay presentes sal y glucosa.
•• Media cuchara (de cafMedia cuchara (de caféé) de sal, media de) de sal, media de
bicarbonato y 4 de azbicarbonato y 4 de azúúcar en 1 litro decar en 1 litro de
agua.agua.
•• Preparados comerciales.Preparados comerciales.

45. DV. TratamientoDV. Tratamiento
•• AntibiAntibióóticosticos
•• En casos graves, definidos como:En casos graves, definidos como:
•• > 4 deposiciones no formadas al d> 4 deposiciones no formadas al díía, fiebre,a, fiebre,
presencia de sangre o moco en las heces.presencia de sangre o moco en las heces.
•• Ciprofloxacino 500 mg./12 h 1Ciprofloxacino 500 mg./12 h 1--2 d2 díías.as.
•• No recomendado en niNo recomendado en niñños ni embarazadas.os ni embarazadas.
•• AzitromicinaAzitromicina 1 g. dosis1 g. dosis úúnica.nica.
•• RifaximinaRifaximina
•• RifamicinaRifamicina no absorbibleno absorbible
•• ÚÚtil ademtil ademáás en cepas resistentes as en cepas resistentes a quinolonasquinolonas
•• 200 mg./8 h. durante 3 d200 mg./8 h. durante 3 díías.as.

46. DV. TratamientoDV. Tratamiento
•• Agentes que disminuyen la motilidad:Agentes que disminuyen la motilidad:
LoperamidaLoperamida yy difenoxilatodifenoxilato
•• Tratan los sTratan los sííntomas, no la causa. No evitan lantomas, no la causa. No evitan la
secrecisecrecióón intestinal.n intestinal.
•• PreocupaciPreocupacióón porque pueden prolongarn porque pueden prolongar
algunos procesos como laalgunos procesos como la shigellosisshigellosis..
•• No recomendados de manera general, si seNo recomendados de manera general, si se
usan hacerlo con la toma concomitante deusan hacerlo con la toma concomitante de
antibiantibióóticos.ticos.
•• Suspender si los sSuspender si los sííntomas empeoran o lantomas empeoran o la
diarrea persiste a las 48 horas.diarrea persiste a las 48 horas.

47. DIARREA AGUDA VIRALDIARREA AGUDA VIRAL
EN ADULTOSEN ADULTOS

48. GEA viral adultosGEA viral adultos
EpidemiologEpidemiologííaa
•• Representa la segunda enfermedad mRepresenta la segunda enfermedad mááss
comcomúún en las familias americanas.n en las familias americanas.
•• La mayorLa mayoríía procesos autolimitadosa procesos autolimitados
virales: Rotavirus, Norovirus.virales: Rotavirus, Norovirus.
•• Afecta a todos los grupos de edad enAfecta a todos los grupos de edad en
cualquiercualquier éépoca del apoca del añño.o.

49. GEA del adultoGEA del adulto
EtiologEtiologííaa
•• RotavirusRotavirus
•• NorovirusNorovirus
•• Adenovirus entAdenovirus entééricosricos
•• AstrovirusAstrovirus
•• Otros:Otros: bocavirusbocavirus, coronavirus /, coronavirus /
torovirustorovirus,, picornaviruspicornavirus,, AichiAichi virus,virus,
pestiviruspestivirus..

50. GEA del adultoGEA del adulto
EpidemiologEpidemiologííaa
•• EndEndéémicomico
•• Rotavirus: mRotavirus: máás importantess importantes
•• Grupo AGrupo A
•• NiNiñños 4os 4--24 meses24 meses
•• Suponen el 40% de las GEA pediSuponen el 40% de las GEA pediáátricas que requierentricas que requieren
hospitalizacihospitalizacióónn
•• TransmisiTransmisióón fecaln fecal--oral. Incubacioral. Incubacióón < 48h.n < 48h.
•• Pico estacional en meses frPico estacional en meses frííos (diciembreos (diciembre--abril)abril)
•• Adenovirus entAdenovirus entééricos yricos y astrovirusastrovirus: 5% GEA infantil c/u: 5% GEA infantil c/u
•• SapovirusSapovirus o virus Sapporoo virus Sapporo--like: esporlike: esporáádicosdicos
•• EpidEpidéémicomico
•• NorovirusNorovirus
Glass RI. Acta Paediatr 1.999 Suppl;88:2-8

51. NorovirusNorovirus
•• Suponen > 90% brotes de GEA en USA.Suponen > 90% brotes de GEA en USA.
•• GEA de comienzo explosivo que suele durarGEA de comienzo explosivo que suele durar
2424--48 h.48 h.
•• Los brotes pueden aparecer en cualquierLos brotes pueden aparecer en cualquier
entorno: cruceros, residencias gerientorno: cruceros, residencias geriáátricas,tricas,
equipos deportivos, instalaciones militares,equipos deportivos, instalaciones militares, ……
•• TambiTambiéén afectan a alimentos contaminados,n afectan a alimentos contaminados,
de hecho son lade hecho son la primera causaprimera causa de infeccide infeccióónn
transmitida por alimentostransmitida por alimentos

52. NorovirusNorovirus
•• 93% de 284 brotes de GEA no93% de 284 brotes de GEA no
bacteriana recogidas por el CDC julbacteriana recogidas por el CDC jul--97 a97 a
junjun--00.00.
•• DistribuciDistribucióónn
•• Restaurantes o eventos conRestaurantes o eventos con cateringcatering: 39%: 39%
•• Hospitales y residencias asistidas: 25Hospitales y residencias asistidas: 25--50%50%
•• Cepa GII.4 asociada a brotes en estos centros.Cepa GII.4 asociada a brotes en estos centros.
•• Escuelas, centros de dEscuelas, centros de díía, campamentos:a, campamentos:
13%13%
•• Destinos vacacionales, cruceros: 10%Destinos vacacionales, cruceros: 10%
Frankhauser RL. J Infect Dis 2.002;86:1-7

53. NorovirusNorovirus
Criterios deCriterios de KaplanKaplan
•• VVóómitos en > 50% de las personasmitos en > 50% de las personas
infectadas.infectadas.
•• Media de incubaciMedia de incubacióón: 24n: 24--48 h.48 h.
•• Media de duraciMedia de duracióón: 12n: 12--60 h.60 h.
•• CoprocultivosCoprocultivos negativos.negativos.
•• E 99%, S 68% para discriminarE 99%, S 68% para discriminar
norovirusnorovirus de etiologde etiologíía bacterianaa bacteriana
Kaplan GE. Ann Intern Med 1-982;96:756-61

54. NorovirusNorovirus
•• Baja dosis infecciosa: 10Baja dosis infecciosa: 10--100 part100 partíículas viralesculas virales
•• Extremadamente transmisible:Extremadamente transmisible:
•• Se puede transmitirSe puede transmitir secuencialmentesecuencialmente a 7 superficies diferentes trasa 7 superficies diferentes tras
tocar 1 infectada.tocar 1 infectada.
•• Extremadamente establesExtremadamente estables
•• Resisten TResisten Tªª >60>60ºº y la desinfecciy la desinfeccióón conn con clorinaclorina..
•• Persisten en superficies ambientales como ordenadores o fPersisten en superficies ambientales como ordenadores o fóómites,mites,
que pueden ser otro mecanismo de transmisique pueden ser otro mecanismo de transmisióón.n.
•• MMúúltiples modos de transmisiltiples modos de transmisióón:n:
•• Agua, comida, dispersiAgua, comida, dispersióón an aéérea con el vrea con el vóómito, contacto conmito, contacto con
superficies contaminadas y contacto personasuperficies contaminadas y contacto persona--persona.persona.
•• 11 úúnico empleado enfermo contaminnico empleado enfermo contaminóó 70 L. de helado distribuido en70 L. de helado distribuido en
piezas de reposterpiezas de reposteríía que provoca que provocóó un brote de 3.000 casos en 4 dun brote de 3.000 casos en 4 díías.as.
•• PortadoresPortadores asintomasintomááticosticos con diseminacicon diseminacióón prolongadan prolongada
•• No tienen variaciNo tienen variacióón estacionaln estacional

55. NombreNombre FamiliaFamilia Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas EpidemiologEpidemiologííaa
NorovirusNorovirus CaliciviridaeCaliciviridae TambiTambiéén llamadosn llamados
caliciviruscalicivirus o viruso virus
NorwalkNorwalk--likelike
Causan la mayorCausan la mayorííaa
de brotes de GEAde brotes de GEA
no bacteriana,no bacteriana,
epidepidéémica, todasmica, todas
edadesedades
RotavirusRotavirus ReoviridaeReoviridae Cepa grupo A causa laCepa grupo A causa la
mayormayoríía de los procesosa de los procesos
Causa mCausa máás coms comúúnn
diarrea gravediarrea grave
endendéémica en lamica en la
infanciainfancia
AstrovirusAstrovirus AstroviridaeAstroviridae Puede producirPuede producir
enfermedad en Ids eenfermedad en Ids e
institucionalizadosinstitucionalizados
Diarrea endDiarrea endéémicamica
niniñños pequeos pequeñños.os.
AdenovirusAdenovirus
ententééricosricos
AdenoviridaeAdenoviridae TambiTambiéén llamadosn llamados
adenovirus tipos 40 y 41adenovirus tipos 40 y 41
Mucho menos contagiososMucho menos contagiosos
queque rotavirusrotavirus
Diarrea endDiarrea endéémicamica
en la infancia,en la infancia,
similar asimilar a rotavirusrotavirus

56. GEA VIRALGEA VIRAL
PrevenciPrevencióónn
•• En instituciones sanitarias o residenciasEn instituciones sanitarias o residencias
asistidas:asistidas:
•• Lavado de manos con jabLavado de manos con jabóónn
•• Disminuye la transmisiDisminuye la transmisióón de manera significativa, metan de manera significativa, meta--
ananáálisis.lisis.
•• Uso de guantesUso de guantes
•• Vacuna frente aVacuna frente a norovirusnorovirus
•• Actualmente no disponible, en evaluaciActualmente no disponible, en evaluacióón una quen una que
utiliza una proteutiliza una proteíína de lana de la ccáápsidepside viralviral
•• SSíí hay vacunas disponibles frente ahay vacunas disponibles frente a rotavirusrotavirus
Curtis V. Lancet Infect Dis 2.003;3:275-8

57. DiagnDiagnóóstico de la diarrea agudastico de la diarrea aguda

58. Primer pasoPrimer paso
•Correcta anamnesis y exploración física para
distinguir entre diarrea inflamatoria y no
inflamatoria

59. Segundo pasoSegundo paso
•Valorar la necesidad de exploraciones
complementarias, ya que la mayoría de
episodios son autolimitados

60. Criterios de solicitud de E.C.Criterios de solicitud de E.C.
•• Fiebre > 38,5Fiebre > 38,5ºº
•• > 5 deposiciones diarias, o duraci> 5 deposiciones diarias, o duracióón > 48 h sinn > 48 h sin
mejormejorííaa
•• Dolor abdominal severoDolor abdominal severo
•• Diarrea profusa con signos deDiarrea profusa con signos de hipovolemiahipovolemia
•• Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
•• Uso reciente de antibiUso reciente de antibióóticos, o pacientesticos, o pacientes
hospitalizadoshospitalizados
•• > 70 a> 70 añños e inmunodeprimidosos e inmunodeprimidos
Thielman NM. NEJM 2.004,350:38-47

61. Exploraciones ComplementariasExploraciones Complementarias
•• HemogramaHemograma y bioquy bioquíímica sangumica sanguííneas.neas.
•• Coprocultivo / Examen de parCoprocultivo / Examen de paráásitossitos
•• ToxinaToxina C. difficileC. difficile hecesheces
•• SerologSerologííaa
•• Yersinia, Strongyloides, EntamoebaYersinia, Strongyloides, Entamoeba
•• Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja
•• En la diarrea inflamatoria para descartar EIIEn la diarrea inflamatoria para descartar EII
•• DiagnDiagnóóstico de colitis pseudomembranosastico de colitis pseudomembranosa
•• En inmunodeprimidos para descartar CMV,En inmunodeprimidos para descartar CMV,
sarcoma de Kaposisarcoma de Kaposi

62. Tratamiento de la diarreaTratamiento de la diarrea
agudaaguda

63. FundamentosFundamentos
•• En > 50% pacientes se autolimita en 2En > 50% pacientes se autolimita en 2--3 d3 díías,as,
es decir no tto. especes decir no tto. especíífico.fico.
•• Deben remitirse al hospital:Deben remitirse al hospital:
•• AncianosAncianos
•• InmunodeprimidosInmunodeprimidos
•• Enfermedades de base importantesEnfermedades de base importantes
•• Criterios de gravedad (fiebre >38,5Criterios de gravedad (fiebre >38,5ºº, signos de, signos de
hipovolemiahipovolemia, dolor abdominal intenso, > 5, dolor abdominal intenso, > 5
deposiciones al ddeposiciones al díía oa o rectorragiarectorragia

64. HidrataciHidratacióónn
•• Encaminada a evitar la deshidrataciEncaminada a evitar la deshidratacióón.n.
•• En principio la vEn principio la víía oral sera oral seráá suficiente.suficiente.
•• No evidencia cientNo evidencia cientíífica de suspender lafica de suspender la
alimentacialimentacióón oral.n oral.
•• Se deben evitar los lSe deben evitar los láácteos excepto yogurescteos excepto yogures
por el dpor el dééficit transitorio de lactasaficit transitorio de lactasa
intestinal que se produceintestinal que se produce
Casbur-Jones AC. Gut 2.004;53;296-305

65. AntidiarreicosAntidiarreicos
•• DerivadosDerivados opiodesopiodes:: loperamidaloperamida (el m(el mááss
estudiado),estudiado), difenoxilatodifenoxilato o codeo codeíína.na.
•• LoperamidaLoperamida puede administrarse en casos depuede administrarse en casos de
diarrea aguda sin fiebre,diarrea aguda sin fiebre, rectorragiarectorragia ni otrosni otros
criterios de gravedad.criterios de gravedad.
•• Demostrado en ECR que disminuye el nDemostrado en ECR que disminuye el nºº dede
deposiciones cuando se administra condeposiciones cuando se administra con
ciprofloxacino.ciprofloxacino.
•• No usarse en caso de obstrucciNo usarse en caso de obstruccióón intestinal,n intestinal,
insuficiencia hepinsuficiencia hepáática grave o nitica grave o niñños < 2 aos < 2 añños.os.
•• Puede facilitar el desarrollo de SHU en casosPuede facilitar el desarrollo de SHU en casos
de diarrea porde diarrea por E. coliE. coli enterohemorrenterohemorráágicagica
Murphy GS. Ann Intern Med 1.993;118:582-6

66. AntibiAntibióóticosticos
•• No deben administrarse a pacientes sin sNo deben administrarse a pacientes sin sííntomas dentomas de
gravedad o complicaciones. Criterios restrictivos.gravedad o complicaciones. Criterios restrictivos.
•• Indicados enIndicados en
•• Diarrea del viajero moderadaDiarrea del viajero moderada--grave (> 4 deposiciones/dgrave (> 4 deposiciones/díía,a,
fiebre, presencia de sangre, moco o pus en heces)fiebre, presencia de sangre, moco o pus en heces)
•• Presencia de fiebrePresencia de fiebre
•• RectorragiaRectorragia
•• > 8 deposiciones /d> 8 deposiciones /díía, sobre todo si tiene caractera, sobre todo si tiene caracteríísticas desticas de
inflamatoria (nocturnas)inflamatoria (nocturnas)
•• HipovolemiaHipovolemia
•• > 7 d> 7 díías evolucias evolucióónn
•• Ids.Ids.
•• Si se considera el ingreso hospitalarioSi se considera el ingreso hospitalario
•• Ciprofloxacino oCiprofloxacino o levofloxacinolevofloxacino 33--5 d, o5 d, o azitromicinaazitromicina
500 mg/d 3 d500 mg/d 3 díías.as.
Thielman NM. NEJM 2.004;350:38-47

67. En conclusiEn conclusióónn
•• La diarrea aguda suele ser un procesoLa diarrea aguda suele ser un proceso
benigno y autolimitado, generalmente debenigno y autolimitado, generalmente de
etiologetiologíía viral.a viral.
•• La primera medida ante un paciente conLa primera medida ante un paciente con
diarrea aguda es la evaluacidiarrea aguda es la evaluacióón completa den completa de
los aspectos cllos aspectos clíínicos y epidemiolnicos y epidemiolóógicos.gicos.
•• No se recomiendan estudios de rutinaNo se recomiendan estudios de rutina
excepto en aquellos casos graves o conexcepto en aquellos casos graves o con
sospecha de diarrea inflamatoria.sospecha de diarrea inflamatoria.
•• La base del tratamiento es la reposiciLa base del tratamiento es la reposicióónn
hidroelectrolhidroelectrolííticatica para evitar lapara evitar la
deshidratacideshidratacióón.n.