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Cuscaguay, un país latinoamericano, particularmente rico en biodiversidad, y recursos naturales, está sufriendo grandes transformaciones. Su economía inicialmente agrícola ha venido derivando al sector de los servicios y a la pequeña industria. El país se ha urbanizado y la población rural ha venido disminuyendo del 65% hace 10 años, al 47% el año pasado. Los desplazamientos masivos alas grandes ciudades en busca de trabajo han generado una tasa creciente de desempleo que en algunas zonas urbanas sobrepasa el 24% de la población económicamente activa; el deterioro dela actividad agrícola también ha aumentado el desempleo en los campos, donde 28% de la población económicamente activa ha buscado empleo sin lograrlo. La tasa de alfabetización ha oscilado alrededor del 84% entre los hombres y 76% en las mujeres, pero hay regiones en el área rural habitada por núcleos étnicos tradicionalmente excluidos, donde puede ser menor del 50%. Aunque la fecundidad ha disminuido de 5,2 a 3,8 hijos por mujer, la tasa de natalidad sigue siendo superior a 42 nacimientos por mil habitantes y la tasa de crecimiento es de3,2% anual. El desempleo ha implicado que las mujeres deban abandonar los roles de crianza para dedicarse a actividades de subempleo que garanticen la provisión de alimentos para sus hijos. Se estima que la desnutrición global en menores de 5 años alcanza el 13,4% en las ciudades y el17,2% en las áreas rurales. Se desconoce la magnitud de la desnutrición en otros grupos pero algunos estudios aislados sugieren que entre los mayores de 60 años puede oscilar alrededor del22%.Aunque el país está localizado en una zona geográfica privilegiada, enfrenta anualmente períodos de lluvias intensas que causan varias muertes por avalancha; últimamente estos períodos de lluvia son seguidos por períodos de sequía, especialmente en la región del suroeste. En las últimas décadas el país ha sido azotado por una ola de violencia relacionada con el control del mercado de drogas ilegales y por pandillas de jóvenes sin empleo. Ante la inestabilidad política, los grupos económicos

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locales prefirieron sacar sus riquezas e invertir en otros países, lo que ha agravado la situación social .Desde 1951 y hasta 1990, Cuscaguay desarrolló un sistema estatal burocráticamente fuerte, responsable de atender las necesidades básicas de la población en materia de salud, educación y servicios públicos. La mayoría de la infraestructura en estas áreas era estatal: 85% de los hospitales y servicios de salud, 65% de los centros educativos: 90% de las empresas de energía eléctrica y 90% de los acueductos. Sin embargo los recursos estatales destinados a la inversión social eran muy bajos. Cerca del 24% de la población no tenía acceso a agua potable y el 26% delos niños en edad escolar no alcanzaban cupo. El gasto público en salud era menor del 1,1% del Producto Interno Bruto. Las coberturas con servicios de salud eran también bajas; en vacunación oscilaban entre 74% para triple bacteriana y 84% para TBC y solo el 37% de la población podía acceder a los servicios estatales de consulta médica; en salud bucal las coberturas eran aún más bajas y solo el 4% estaba cubierto por servicios odontológicos. Gran parte del presupuesto en salud se invertía en una red única estatal de servicios de salud que operaba de forma más o menos articulada, y se destinaba a la atención de urgencias, a programas materno infantiles, al control de enfermedades transmisibles como tuberculosis, malaria y dengue, y a campanas para el control de Infecciones sexualmente transmisibles e inmuno prevenibles.

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Primera semana:
Teniendo en cuenta las lecturas revisadas y los indicadores propuestos para evaluar las FESP 4,5 y 6, discuta en el foro grupal las preguntas que aparecen en el párrafo siguiente.
A. ¿De qué manera podríamos caracterizar la gobernanza del sistema de salud de Cuscaguay?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió a la gobernanza como “La participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles”
La gobernanza en los sistemas de salud se refiere a: Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactúan actores estratégicos y organizaciones que aplican las reglas de juego y otros procedimientos -formales e informales-. Los actores estratégicos utilizan recursos de poder para influir en la de toma de decisiones.
Empecemos por caracterizar el sistema de salud de Cuscaguay:
El sistema de salud mixto con subsistemas desintegrados, heterogéneos en la prestación de servicios. Sistema mixto, ya que en el conviven elementos del antiguo modelo estatal, con

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los nuevos introducidos por la reforma llevada a cabo, que redució al estado y desmonto gran parte de la estructura de salud existente para transferirla al sector privado. De un sistema público (aunque no eficiente) se pasó a un sistema predominantemente privado, en que la salud pasó a ser un bien del mercado. Un poco porcentaje de la población cotiza el sistema mostrando la red pública desarticula da y las aseguradas con políticas y redes propias de atención para sus afiliados. Clarísimas la segmentación y la fragmentación del sistema y por tanto se muestra su inequidad e ineficiencia.
El sistema de salud es segmentado favoreciendo en el acceso a quienes tiene capacidad de pago, lo que constituye un sistema lleno de inequidades. También observamos que el sistema es fragmentado, con red estatal articulada, con una red descentralizada.
El sistema de salud de Cuscaguay fue un sistema de salud nacional de salud, asistencialista, financiado por el estado con los recursos de impuestos, con bajas coberturas, con una red de prestadoras única y estatal, pero desfinanciada y con indicadores de salud cada vez más bajos, pero por el contario con la REFORMA paso ser un sistema segmentado
Después de la reforma se generaron varios cambios:
El país opto por un cambio progresivo de un modelo estatal de salud, financiado por empresas privadas y economías de los usuarios.
Quitaron la burocracia estatal (Conjunto de actividades y trámites que hay que seguir para resolver un asunto de carácter administrativo)
la redefinición de los roles de los diferentes actores.
el ministerio de salud y los entes territoriales suprimieron el 50% de su planta de cargo también gran parte del personal fue liquidado y su vez se rediseño el organigrama y se suprimieron varias dependencias.
No disponer de información sistemática sobre la dinámica del sector y a su vez un existe una evaluación de la situación de salud.

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Por un lado tipo seguridad social financiado por empleadores y empleados cuya cobertura depende de su inserción laboral, con un plan de servicios limitado, con aporte por solidaridad de recursos para el aseguramiento para los desempleados y sus familias y grupos especiales de la población concluimos que con la reforma se ha convertido en un sistema con participación amplia al sector privado y por el contario mínima capacidad de rectoría del estado.
B. ¿Qué problemas deberíamos resaltarle al ministro en nuestro informe?
Los problemas más resaltantes en el caso de Cuscaguay lo nombraremos a continuación:
En Cuscaguay el ministerio no cuenta con profesionales formados en legislación sanitaria ni en políticas públicas; cabe mencionar que algunos secretarios de salud tienen grandes limitaciones técnicas para comprender y dirigir el sector.
El ministerio no cuenta con una dependencia que realice acciones sistemáticas de vigilancia y control sobre la salud pública ;debido a que la función de control está a cargo de la superintendencia de salud cuyos recursos humanos y financieros son escasos ,formalmente la ley confiere a la superintendencia competencias para imponer multas y cerrar servicios sin embargo en la práctica su capacidad de sanción es muy limitada y sus acciones se diluyen en la solución de innumerables quejas y reclamos de los usuarios.
En Cuscaguay la salud pública no ha sido una prioridad de los últimos gobiernos desde hace 8 años no se formula un plan de salud pública ni existe una política nacional de vigilancia en salud pública ;es importante resaltar que las autoridades municipales tampoco consideran la salud pública como una prioridad y se limitan aplicar pasivamente las directrices del ministerio
La falta de figuras institucionales que complementen el modelo de organización en salud actual.
La usencia de la función de rectoría del sistema la cual le corresponde al ministerio.
Bajo nivel de desarrollo institucional del ministerio.
Baja capacidad de rectoría.

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Segmentación del sistema y fragmentación de la prestación de servicios
En los últimos tres años en Cuscaguay, han aumentado las quejas por el costo creciente y la mala calidad de los servicios, y por el mal funcionamiento del sector de salud; debido a que no existe figura jurídica que defienda los derechos en salud.
 La prensa de país ha publicado varios casos de soborno por parte de las farmacias para evitar el control sanitario de los medicamentos
 El paro general de trabajadores de salud.
C.¿Qué otros aspectos deberíamos conocer en los próximos días acerca del sistema de salud para poder hacerle una propuesta al ministro?
Conocer:
El rol de autoridad sanitaria nacional.
La protección social en salud.
Las funciones rectoras del sistema de salud.
Reglamentos, normativos, protocolos del ministerio de salud.
Segunda semana
A.¿CUALES SON LOS PRINCIPALES RETOS QUE ENFRENTARA EL MINISTRO PARA MEJORAR LA GOBERNANZA DE LA SALUD PUBLICA EN EL PAÍS EN RELACIÓN CON CADA UNA DE LAS TRES FESP ANALIZADAS?
Los principales retos que enfrentará el ministro en el país de Cuscaguay para la mejora de la gobernanza son los siguientes:

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Debido que en Cuscaguay el ministerio no cuenta con profesionales formados en legislación sanitaria ni en políticas públicas el ministro tendrá que fomentar y capacitar a los profesionales
Lograr el apoyo político para obtener el financiamiento adecuado.
Reforzar su rol de autoridad sanitaria nacional, especialmente la rectoría
Articular la red única de servicios (lograr la integralidad).
Captar y capacitar nuevo recurso humano comprometido con la salud pública.
Empoderamiento de las FUNCIONES ESENCIALES de la salud pública, como una obligación y responsabilidad del estado.
Recuperar la función rectora del sistema de salud, con el objetivo de garantizar el derecho de la salud, con equidad.
Vigilar el cumplimiento de la operación de las nuevas reformas, establecidas capacitación, actualización y formación de capital humano que logre los retos establecidos por la nueva administración logrando verdadero impacto en la salud pública.
Lograr un trabajo de políticas y programas con enfoques intercultural.
Promover el trabajo con organizaciones dela sociedad civil.
Analizar la estructura social. Promover el trabajo intersectorial (educación, ecología, seguridad, etc.) para lograr políticas que benefician los determinantes sociales de la salud de la población.
Fortalecer la capacidad de liderazgo y concertación del ministro ya que debe procurar el apoyo de los sectores político y social y económico para la reforma que proponga, mejorar los determinantes estructurales de salud, haciendo más viable la propuesta del sistema de salud equitativo.
Fomentar la protección social.
Involucrar a las autoridades municipales a que prioricen la salud pública en su país.