1. UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
Carrera Profesional de Medicina Humana

2. TUBERCULOSIS PULMONAR Y
OTRAS INFECCIONES
PULMONARES– TRATAMIENTO
QUIRURGICO
•DOCENTE: DR. AMÉRICO MORALES
• ALUMNA: MARIELA HUAIHUA PAUCAR
CUSCO- 2013
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO

3. 1. TUBERCULOSIS
PULMONAR
 Tres millones de personas mueren en el mundo/dia.
 Recientemente, como consecuencia del
incremento en la incidencia del SIDA
Es la localización pulmonar del
Mycobacterium tuberculosis.

4. Anatomía patológica.
 tuberculomas son nodulos bien definidos, subpleurales, con
áreas de calcificación. Son consecuencia de una
reinfección.
 nodulo de Ghon, que es un foco primario (primoinfección).
 cavernas abiertas, de estructura caseosa o fibrocaseosa,
pueden asociarse con bronquiectasias.
 estenosis bronquiales, con parénquima pulmonar
atelectásico o fibrótico o supuración postestenótica.
 La lobitis retráctil : parénquima no funcionante y cicatrizal,
con tejido de granulación y fibrosis.
 Pulmon destruido cuando está afectada toda su
estructura anatómica y funcional.

5. Diagnóstico
Presentación clínica
 síndrome de impregnación toxibacilar:
decaimiento, inapetencia, febrícula, sudo
ración, tos, dolor torácico y disnea.
 No presenta sintomatología bronquial
(tuberculosis miliar o micronodulillar).
 Complicación pleural
(neumotorax, derrame pleural).

6. Métodos auxiliares.
 La radiografía de tórax puede mostrar imágenes
características u otras inespecíficas.
 La reacción de Mantoux es habitualmente
hiperérgica, aunque puede ser negativa cuando
existe compromiso inmunológico (anergia).
 baciloscopia directa del esputo y cultivo.
 Fibrobroncoscopia permite investigar el bacilo y la
presencia de gérmenes comunes y hongos
 derrame pleural>> pleurocentesis pleural con
agujas tipo Abrams o Cope. LP de aspecto
fibrinoso.

7.  baciloscopia directa es negativa
 biopsia suele mostrar la reacción gigantocelular
de tipo tuberculoide.
 reinfección hematógena con lesiones miliares o
micronodulillares, la baciloscopia del esputo es
frecuentemente negativa. >> biopsia pulmonar
difer. de siembras hematógenas de otras
etiologías (por ejemplo carcinomatosis).
 tuberculosis ganglionar mediastínica: biopsia por
mediastinoscopia o mediastinotomía, punción
aspirativa conmaguja fina o biopsias quirúrgicas
de ganglios supraclaviculares.

8. Tratamiento farmacológico
 dos primeros meses
(isoniacida, rifampicina, piracinamida y
etambutol) dos fármacos (isoniacida y
piracinamida)los cuatro meses restantes
>>negativización
 Este tratamiento lleva a la curación en el
95 % de los casos

9. Tratamiento quirúrgico -
Historia
 1696 al médico italiano Giorgio Baglivi: TBC mejoró
tras ser herido con una espada; un neumotórax.
 1832 F.H. Ramadge: primera vez con éxito un
neumotórax terapéutico en Londres.
 1895 Carlo Forlanini describió sus buenos resultados
En una época donde el tratamiento de la TBC era el
reposo y el descanso en sanatorios a menudo en medio
del campo, en zonas bien aireadas, se decía: “El
pulmón continuamente está reexpandiéndose y
relajándose, y está condenado a no descansar
jamás, Al inyectar aire en el espacio pleural el pulmón
se colapsará y así podrá descansar”

10. Tratamiento quirúrgico -
Historia
 Murphy introduce nitrógeno en lugar de aire. Pero tenía
repetir las administraciones de nitrógeno semanal o
mensualmente, se reabsorbía espontáneamente.
 En 1906 Brauer publicó su experiencia con esta técnica
y desde ese momento se generalizó su uso,
aplicándose hasta mediado el siglo XX.
 Si los pulmones tenían adherencias a la pared torácica
era preciso realizar neumolisis para favorecer el
colapso. por vía abierta o por toracoscopia.
 El neumotórax colapsaba los lóbulos superiores. Lóbulos
inferiores >>>producir una elevación diafragmática,
induciendo una paresia (sección del nervio frénico o de
su exéresis cervical, inducción de neumoperitoneo)

11.  Para el colapso pulmonar a más largo
plazo >> toracoplastia.
 1885 El suizo De Cérenville colapsaba
cavernas tuberculosas resecando
parcialmente 2y3 costillas.
 En 1937 Samuel Freedlander y Sidney
Wolpaw compararon los resultados de 85
pacts sometidos a toracoplastia con 58
que la rechazaron. El sellado de las
cavernas se produjo en un 66% de con
toracoplastia y en un 17% en el grupo no
operado. mortalidad 11%.
Tratamiento quirúrgico -
Historia

12.  colapsoterapia pulmonar menos agresiva y
con menor morbilidad, neumolisis
extrapleural (el llamado Plombage)crear una
cavidad extrapleural o extraperióstica y
rellenarla con un material inerte. >>colapso
parcial de la región de pulmón subyacente
:grasa,parafina, gelatinas, hueso, gasa, globo
s, aceites o las llamadas bolas de Lucita (de
polimetil metacrilato)
 Complicaciones: infección del material, su
migración en la pared costal, erosión de
estructuras adyacentes.
Tratamiento quirúrgico -
Historia

13. Historia - Resección quirúrgica
 mediados del siglo XIX : drenaje abierto de las
cavernas. Se asociaba a muchas
complicaciones, por lo que se sustituyó por un
drenaje cerrado mediante la colocación de una
sonda en el interior de la caverna a través de la cual
se podía aspirar.
 la exéresis de las cavernas y del pulmón dañado
circundante la técnica de elección una vez se supo
“cómo operar el tórax”.
 La cámara de Sauerbruch (1904)- camara de
hipopresion en cirugia abierta.
 La intubación orotraqueal permitió abordar el tórax sin
impedir la ventilación pulmonar.
 Durante el primer cuarto del siglo XX las resecciones
pulmonares alcanzaban una mortalidad del 50%.

14. Historia
 1891 Tuffier hace la primera resección con éxito.
 1908 Babcock en Estados Unidos - primeras
lobectomías.
 1932 Lilienthal publica en la primera
neumonectomía.
 1935 Friedlander lobectomía superior
derecha, dejando un drenaje torácico cerrado.
 1949 :uso de la estreptomicina paralelamente a la
exéresis.
 Mediados 40s, la exéresis se convirtió en técnica de
elección para la TBC pulmonar.
 70s uso de la rifampicina añadida a los
antituberculosos empleados hasta el momento.

15. Indicaciones de cirugía

16. DESTRUCCIÓN PULMONAR
 Necesario resecciones pulmonares
 Es preferible que sean anatómicas
(segmentectomía, lobectomía, inclus
o neumonectomía), y evitar las
resecciones segmentarias atípicas.
 tiene diferencias importantes con
respecto a otras:
 Los tejidos tienen más tendencia al
sangrado.
 Más alto el riesgo de fístula del muñón
bronquial, x infección
local, adenopatías calcificadas en el
mediastino y devascularización.
 Muñón bronquial cubrirse con
colgajos.

17. Técnica quirúrgica
 Pomerantz describe los aspectos principales de la técnica
quirúrgica :
1. toracotomía posterolateral con el paciente en decúbito
lateral.
2. Se resecará toda lesión cavitada y las zonas de pulmón
destruido.
3. Las zonas nodulares sin cavitacion no requieren ser
resecadas.
4. neumolisis por vía extrapleural, sobre todo ápex y regiones
posteriores de lóbulos superiores.
5. El hilio suele ser menos complejo de abordar >>la sección
vascular de forma intrapericárdica.
6. sección del bronquio con grapadora o con sutura manual>>
No diferencias.
7. realizar la menor disección posible del mediastino, sobre todo
en el tejido peribronquial.

18. Técnica quirúrgica
8. plastia muscular sobre el muñón bronquial
 Para grandes defectos, el músculo dorsal
ancho, el pectoral mayor o el serrato lateral son
buenas opciones, sobre todo para espacios
proximales del tórax.
 El músculo recto anterior del abdomen es una
buena alternativa para huecos inferiores.
 Los músculos intercostales o los parches de
diafragma no ocupan grandes espacios pero
son buenas plastias bien
vascularizadas.(epiplon)
9. infección del espacio pleural >> no cerrar la
cavidad tras la resección y dejar una
toracostomía abierta (4-6 se cierra)

19. Técnica quirúrgica
INDICACIONES:
 destrucción completa del pulmón
 múltiples cavidades pulmonares en un solo
lado
 Estenosis del bronquio principal o daño
pulmonar asociado a un empiema crónico.
 Tras la resección pulmonar el tratamiento
tuberculostático deberá mantenerse al
menos 9-12 meses, pudiendo prolongarse
hasta dos años en función de estudios de
sensibilidad y resistencia farmacológica.

20. TUBERCULOSIS PLEURAL
 Hasta un 7% se complican.
 Diagnòstico: biopsia pleural cerrada.
 Terapéutico>>empiema tuberculoso.
 fase aguda o exudativa>> evacuación del material
purulento >>colocación de uno o más drenajes
torácicos. fibrinolíticos (urokinasa o estreptoquinasa) de
forma precoz >limpieza más eficaz. colocando y
recolocando las veces que sean necesarias.
 fase transicional o fibrinopurulenta>>puede estar
indicada la toracoscopia con el fin de limpiar. presión
positiva de la intubación orotraqueal durante la cirugía
puede favorecer la reexpansión pulmonar.
 Empiema crónico (pulmón atrapado) >>indicacion la
toracotomía para proceder decorticación y
reexpansión.

21. TUBERCULOSIS PLEURAL
 DESTRUCCIÓN PULMONAR , FÍSTULAS
BRONCOPLEURALES>> Toracoplastias o
toracostomías.
 toracoplastia (Alexander en 1925). Se
realiza en al menos dos tiempos:
 1ª En decúbito lateral, con el brazo superior
colgando por el borde anterior de la mesa
para así traccionar de la escápula hacia
delante, se realiza una incisión paraescapular
seccionando dorsal ancho (se respetará si se
prevé utilizar como mioplastia), romboides y
trapecio. Queda expuesta así toda la parrilla
costal superior. Se resecan las costillas
tercera, segunda y primera.
 2ª dos o tres semanas después, se resecan la
costilla cuarta, quinta y sexta, aunque no en
su totalidad, sino dejando progresivamente
más extremo anterior sin resecar.

22. HEMOPTISIS
 Las causas:
 enfermedad activa (incidencia entre el 22 y el 49%)
 las secuelas pulmonares en enfermedad no activa (incidencia entre el 17
y el 51%). Entre éstas últimas destaca la colonización de una cavidad por
un aspergiloma.
 90-95% sangre procede de vascularización sistémica. Es más raro el
origen desde un aneurisma de Rasmussen (erosión arterial en una
cavidad tuberculosa).
 Es frecuente la hemoptisis recidivante.
 La mortalidad de la hemoptisis masiva (600 cc en 24 horas) alcanza
50%
 + por compromiso de la vía aérea.
 Tratamiento: El objetivo es mantener expedita la vía aérea.
 broncoscopia (flexible o rígida) puede identificar la zona de origen y en
algunos casos controlarla (lavado frío, taponamiento con
balón, instilación de adrenalina, coagulación).
 La técnica de elección: embolización mediante radiología
intervencionista de la arteria bronquial (buenos resultados 75-90%)
 Emergencia por compromiso de la vía aérea la intubación selectiva del
bronquio contralateral al lado sangrante puede salvar la vida del
paciente.

23. AFECTACIÓN TUBERCULOSA DE OTROS
ÓRGANOS TORÁCICOS
 La afectación de la pared torácica es poco frecuente.
 El drenaje de los abscesos.
 Más afectación endobronquial>>estenosis que requieran
procedimientos endoscópicos a través de
fibrobroncoscopia o broncoscopia rígida, como la
dilatación la colocación de stents.
 En otros casos es necesario recurrir a una resección de la
región pulmonar afecta.
 La tuberculosis es causa frecuente de pericarditis
constrictiva en África
 niños e inmunodeprimidos. >>> pericardiectomía en no
respuesta tto médico o calcificaciones.
 La afectación de otros órganos intratorácicos como
grandes vasos o esófago es anecdótica.

24. Evaluación preoperatoria
 Una valoración del estado nutricional, con la aportación
de los complementos que fueran necesarios. Está
contraindicada la cirugía : albúmina en plasma <3 gr/dl.
 Una evaluación funcional cardiopulmonar completa, que
incluya al menos gammagrafía pulmonar
cuantificada, espirometría con medición de la difusión
pulmonar y el consumo máximo de oxígeno, test de
esfuerzo, electrocardiograma y ecocardiograma. Se han
utilizado distintos scores preoperatorios.
 Haber mantenido al menos tres meses de tratamiento
antimicrobiano correcto si es posible. Es deseable realizar
la intervención con cultivos de esputo negativos para
micobacterias.
 Una valoración del paciente por parte de un médico
rehabilitador que desarrolle un plan de rehabilitación
respiratoria previa a la intervención.

25. Aspectos postoperatorios
1. Se aconseja restricción hídrica (1.500-1.800
cc/día)
2. Deambulación precoz
3. Profilaxis antitrombótica con heparina de
bajo peso molecular
4. Profilaxis antiulcerosa
5. Reinstauración precoz de nutrición enteral
normal.
6. Analgesia epidural 48-72 horas control del
dolor.
7. El tratamiento antibacteriano y
tuberculostático se mantendrá hasta 12-
24m.

26. COMPLICACIONES
 Sangrado postoperatorio (más cuantioso en
situaciones de gran destrucción pulmonar)
 Fístula broncopleural (sobre todo en
neumonectomías, cultivos
positivos, contaminación polimicrobiana, diabetes
o irradiación torácica previa).
 Atelectasia - infección respiratoria
 Edema postneumonectomía,
 Arritmias (sobre todo supraventriculares)
 Insuficiencia cardíaca (sobre todo derecha en
pacientes con hipertensión pulmonar previa por
gran destrucción de parénquima).
 Enfermedad tromboembólica venosa.

27. 2. BRONQUIECTASIAS
 Se definen como la dilatación anormal y permanente de
bronquios subsegmentarios.
Etiología
 Se pueden dividir en congénitas y adquiridas
 Entre las adquiridas la causa más frecuente es la derivada de
procesos infecciosos pulmonares.
Diagnóstico
 Clínicamente : episodios repetidos de infección respiratoria (tos y
abundantes secreciones mucopurulentas por meses o años)
 Otros síntomas son hemoptisis, disnea, sibilancias, etc.
 Imágenes:tomografía computarizada de alta resolución
reemplazó a la broncografía.

28. BRONQUIECTASIAS
Tratamiento
1. Médico
 Prevención y control de las infecciones, antibioterapia
apropiada y drenaje postural.
2. Quirúrgico
 El tratamiento quirúrgico de las bronquiectasias incluye la
resección pulmonar y el transplante pulmonar.
 Las indicaciones quirúrgicas para reseccion se basan en tres
premisas:
a) deben ser segmentarias y unilaterales
b) debe ser posible resecar todas las zonas enfermas
c) la resección completa previene las recurrencias.
 Atendiendo a estas premisas se indicará la cirugía :
 síntomas persistan y recurran a pesar de un tratamiento médico
adecuado
 se produzcan infecciones recurrentes
 hemoptisis.
 El trasplante pulmonar estará indicado en aquellos casos de
bronquiectasias difusas con mal control médico y que cumplan
los criterios funcionales para el trasplante.

29. ABSCESO DE PULMÓN
 colección de pus localizada, contenida en una cavidad formada
por la destrucción del parénquima pulmonar.
 El absceso suele ser solitario, aunque a veces pueden ser múltiples
como consecuencia de una bacteriemia
Etiología
 microorganismos anaerobios es lo más frecuente
 Infecc. periodontales y la aspiración las causas más frecuentes.
Clasificación
 Primarios: consecuencia de aspiración o bien neumonía.
 Secundarios: cuando existe enfermedad pulmonar previa
Clínica
 antecedente de infección pulmonar o neumonía, infecciones
dentales, alcoholismo, inmunosupresión
 tos, fiebre, dolor de tipo pleurítico, disnea, pérdida de peso, fiebre
intermitente, sudoración nocturna, aparición de esputo pútrido.

30. ABSCESO DE PULMÓN
Tratamiento
1. Médico
 Antibióticos basado en el antibiograma que debe prolongarse en el
tiempo de 4 a 8 semanas.
 Históricamente la penicilina a altas dosis ha sido el antibiótico de
elección.
 Un drenaje adecuado del absceso, fisioterapia respiratoria, soporte
nutricional y tratamiento de los factores predisponentes
2. Quirúrgico
Las indicaciones quirúrgicas son:
 fallo del tratamiento médico con antibioterapia adecuada,
 absceso a tensión,
 aumento del tamaño
 contaminación del pulmón contralateral
 tamaño mayor de 6 cm,
 Hemoptisis
 Pioneumotórax
 sospecha o diagnóstico de carcinoma cavitado.

31. ABSCESO DE PULMÓN
 Técnica quirúrgica: el drenaje externo
percutáneo tras localización por TAC y/o
ecografía que se hará con tubo torácico
estándar.
 El drenaje percutáneo consigue tasas de curación
superiores al 80%.
 La resección pulmonar actualmente está
indicada en menos del 10% de los
casos, principales indicaciones la sospecha de
carcinoma cavitado, hemoptisis masiva y la
presencia de pioneumotórax por rotura del
absceso en cavidad pleural. La técnica quirúrgica
de elección es la lobectomía, con una mortalidad
que oscila del 1 al 13%.

32. ASPERGILOSIS
 Hongo ampliamente difundido en el suelo y
en el aire.
 Colonizan en el hombre: A. fumigatus, A.
flavus, A. niger,
 el A. fumigatus el más frecuente.
 La infección por la inhalación de las esporas.
Clínicamente, la infección se puede
presentar de tres formas:
 Aspergiloma
 aspergilosis invasiva
 aspergilosis alérgica
quirúrgicas

33. ASPERGILOSIS
Clínicamente:
 asintomáticos y las lesiones mantenerse estables durante
años.
 El síntoma mas frecuente es la hemoptisis (hasta el 80%),
 tos, fiebre, generalmente por sobreinfección bacteriana,
pérdida de peso.
Diagnóstico:
 Hallazgo, sospecha tbc
 Radiografía:
 lesión redondeada que ocupa en su mayor parte una cavidad
 rodeada de aire en su parte superior
 localizada normalmente en los lóbulos superiores o segmento
apical de los lóbulos inferiores.
 La tomografía confirma el diagnóstico identifica con
claridad la bola de hongos dentro de la cavidad.

35. ASPERGILOSIS
tratamiento:
 reposo en
cama, oxigenoterapia, humidificación, antitusígenos, drenaje
postural, antibioterapia.
 Se debe realizar fibrobroncoscopia para localizar el lugar del
sangrado que suele coincidir con la lesión radiológica; el uso de
suero frío o incluso el taponamiento con balón de Fogarty puede
detener temporalmente el sangrado.
 El tratamiento quirúrgico :
 hemoptisis de repetición,
 hemoptisis masiva
 sintomatología general acompañada de tos crónica,
 progresión de la enfermedad pulmonar alrededor del aspergiloma
 Presentaciòn de masa pulmonar de etiología desconocida.
 Al-Kattan et al. (2001) han referido que los aspergilomas
postuberculosos > riesgo quirúrgico que los que se producen en
enfermos inmunosuprimidos.

36. ASPERGILOSIS
 El tratamiento quirúrgico : resecar todo el tejido enfermo.
 En los aspergilomas complejos, la cirugía suele ser muy
dificultosa debido a la fibrosis y adherencias
>>postoperatorio provocan que el pulmón no se
reexpanda adecuadamente.
 No deben quedar cavidades pleurales residuales >>
decorticación pulmonar, tiendas
pleurales, neumoperitoneo,etc.
 refuerzo del muñón bronquial con tejido sano
Aspergilosis invasiva:
 En los últimos años han aparecido algunas publicaciones
en las cuales la cirugía, resecando la región pulmonar
afectada, parece tener buenos resultados: ser localizada y
no haber evidencia de diseminación de la enfermedad.

37. GRACIAS…..

38. BIBLIOGRAFIA
1. CIRUGÍA EN PATOLOGÍA PULMONAR NO TUMORAL.
VOLUMEN XVI / 2010. Carlos Simón Adiego. Ricardo
García Luján
2. INDICACIONES EN LA CIRUGÍA EN LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS. F.R. Baquero López Hospital Central de la
Defensa. Madrid
3. CIRUGÍA PULMONAR EN TUBERCULOSIS. Macarena
Rodríguez, José Manuel Munita, Daniel Péreza.
4. CIRUGÍA EN TUBERCULOSIS PULMONAR
MULTIRRESISTENTE.Ángela Tobón, Lizeth
Paniagua, Marcela Henao.
5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
6. MULTIDROGO RESISTENTE EN EL PERÚ: SERIE DE 304 CASOS.
José G. Somocurcio1,2,a, Alfredo Sotomayor