Toracostomía cerrada: Historia, indicaciones, anatomía, procedimiento y técnicas quirúrgica

1. TORACOSTOMÍA
CERRADA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
X SEMESTRE - CÁTEDRA DE CIRUGÍA
UNIV. SHANTHALE MOJICA

2. En qué consiste la
toracostomía cerrada, cuando
surgió la técnica y cómo se ha
modernizado
Objetivos
Definir
01
Los riesgos y complicaciones
que lleva la técnica como
también sus indicaciones y
contraindicaciones
Resaltar
03
La anatomía, fisiología y
fisiopatología torácica y la
descripción de los tipos de
traumas torácicos.
Resumir
02
Paso a paso como se
realiza una toracostomía
cerrada
Explicar
04
Toracostomía
cerrada

3. Introducción
La toracostomía es una técnica que
consiste en la colocación de un tubo en el
espacio entre los pulmones y la pleura para
el drenaje de aire, sangre, bilis, pus u otros
líquidos. El termino suele confundirse con
una toracotomía, la cual consiste en la
realización de una incisión en la pared
torácica, entre las costillas, para remover
parte del pulmón o todo el pulmón.
La toracostomía puede ser Cerrada (se
refiere al acceso a la cavidad pleural a
través de un espacio intercostal o Abierta
(mediante la resección de un segmento de
costilla)
Toracostomía
cerrada

4. Conceptos claves
Frecuentemente se confunden los términos toracotomía y toracostomía
Toracostomía
cerrada
TORACOTOMÍA
Se realiza una incisión para acceder al tórax.
A menudo se realiza para extirpar parte o todo un
pulmón en personas con cáncer de pulmón.
TORACOSTOMÍA
es un procedimiento que coloca un tubo en el espacio
entre los pulmones y la pared torácica (espacio
pleural). Se realiza para drenar líquido, sangre o aire
del área alrededor de los pulmones.

5. Para el siglo V a.C., en textos hipocráticos se
describía la realización de drenajes torácicos
para tratar pleuresías purulentas, siendo
empleado la toracotomía abierta en la que
contaba con una resección costal. Se
describía para ese entonces, que cuando el
paciente tuviera un empiema, demostrado por
sacudirle los hombros con la esperanza de oír
un y sonido de movimiento del liquido del
liquido dentro del pulmón, se debía realizar
una incisión a través de la piel; el dolor
invadiría al paciente y posterior mente se
debe abrir la pleura, trepanando la costilla
con un cauterio o instrumento rombo.
Historia
Guijarro, R., & Cantó, A. (2002). Historia del drenaje torácico. Archivos de Bronconeumología. https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S030028960275271X

6. Historia
A medida que avanza la historia, siguió
evolucionando la técnica de la toracostomía y el
entendimiento de la fisiología respiratoria.
Celsius, para el siglo XV, describió sobre la
resección de un segmento costal y el uso de una
cánula de metal y un trocar para drenar, equipos
muy parecidos al Monod trocar actual.
Para el siglo XVII, con el advenimiento de la
guerra, la técnica quirúrgica avanzaba, ahora
trataban de curar las colecciones hemáticas o
purulentas en el tórax de los heridos en batalla,
utilizando vainas de sable despuntadas y
aplicaban un vacío para succionar, conociéndose
en ese siglo como “Sucker Wounds”
Guijarro, R., & Cantó, A. (2002). Historia del drenaje torácico. Archivos de Bronconeumología. https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S030028960275271X

7. Gracias al médico Gotthard Bülau, a partir de 1876,
se empleo el sistema de drenaje bajo aguay hoy en
día se asocia su nombre a los drenajes pleurales con
sello de agua. En el pasado previo a este sello de
agua, los pacientes fallecían porque no lograban la
expansión progresiva del pulmón luego de realizar
una toracotomía, pero con la llegada del sello de
agua, las toracotomías y toracoplastias abiertas se
utilizaban en algunos casos. Para el 1910, el Dr.
Robinson añadió entonces la succión con bombas al
vacío.
Ya para la década de los 70’ se tenia un sistema de
drenaje establecido con el Sifón de Bülau y el inicio
de lo que hoy en el siglo XIX. Seguimos usando: El
Pleurevac.
Historia
Guijarro, R., & Cantó, A. (2002). Historia del drenaje torácico. Archivos de Bronconeumología. https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S030028960275271X

8. Anatomía Torácica
Se debe considerar que los espacios intercostales son más
amplios en la parte anterior del tórax; el paquete
vasculonervioso de las costillas corren por el borde inferior
costal, topándose estos en la mitad del espacio intercostal a la
altura de la línea axilar posterior.
La caja torácica esta recubierta por la pleura que se divide en
pleura parietal y en pleura visceral. Entre estas dos pleuras
existe un espacio virtual que se conoce como espacio pleural y
está ocupado por un liquido pleural que previene la fricción
entre las dos pleuras.
La pleura visceral se encarga de recubrir cada pulmón. Esta
inervada por el NC X: Vago, y por el sistema simpático.
La pleura parietal por otro lado está inervada por ramas que
provienen de la pared torácica, el diafragma y el mediastino,
ramas del Frénico y las intercostales
La pleura parietal es la pleura que duele

9. Fisiología
La mecánica de la ventilación ocurre de manera adecuada por la integridad de la pared torácica. Cuando el diafragma desciende, se da una
presión negativa intratorácica por lo que el aire entrara forzado al árbol traqueo bronquial y alveolos y se da un adecuado intercambio gaseoso. De
la misma forma para la espiración; el diafragma asciende aumenta la presión intratorácica negativa y se fuerza el aire a salir ocurriendo entonces
la espiración. Todo este sistema mecánico depende de la integridad de la presión negativa intratorácica y esta depende de la integridad de la
pared torácica.

10. Fisiopatología
Alteraciones
cardio-
pulmonares
Poco
intercambio
gaseoso
Poca
oxigenación en
los tejidos
Acidosis,
hipercapnia,
hipoxia
Hipoxemia
Si es por
hipovolemia
Se altera Q/V
Alteración
presión
intratorácica
Hipercapnia
ocurre por
Alteración
presión
intratorácica

11. TRAUMA
TORÁCICO
ABIERTO Y CERRADO

12. Trauma Torácico Abierto
Abierto
Penetrante
Neumotórax
abierto
Lesión
pulmonar
Neumotórax a
tensión
Hemotórax
Laceración
pulmonar
Corazón y
grandes vasos
No penetrante
Perforante
Townsend, C. M. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. ExpertConsult (20a edición): Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.).
Elsevier España, S.L.U.

13. Trauma Torácico Cerrado
Trauma
cerrado
Lesion en la
pared torácica
Contusion
Fractura de
costilla
Hematoma de
la pared
toracica
Lesion
pulmonar
Hemoneumotorax
Lesion aortica
Lesion
Cardiaca
cerrada
Townsend, C. M. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. ExpertConsult (20a edición): Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.).
Elsevier España, S.L.U.

14. Enfermedad que surge por la entrada de aire
al espacio pleural, ocasionando un colapso
pulmonar. Si es de origen traumático, se
origina por lesiones directas en el pulmón,
vías aereas, esófago, baro trauma.
El neumotórax abierto se da cuando hay
perdida de la continuidad de la pared
torácica, por lo que cuando se inspira, se
aspira aire, se considera como una
traumatopnea.
Se divide en 3 grados y sus tratamientos
varían dependiendo del grado.
● Grado I: Vigilancia, si se complica,
toracostomía
● Grado II y III: Realizar toracostomía
Neumotórax
También se basan en criterios de porcentaje para colocar tubo
pleural. El requerimiento esta en mayores de 25% de vol.
Pulmonar en la radiografía. Manejo conservador para <25%

15. Es un acumulo de sangre dentro del espacio
pleural.
Como el Neumotórax también se divide en grados
radiológicos:
● Grado I: Cuando el limite de opacidad llega al 4º
Arco costal posterior
● Grado II: Cuando llega hasta el 2º arco costal
posterior
● Grado III: opacidad total
Puede ser cuantificado en RX tórax en
Bipedestación. Si es <200cc no se visualiza. Al ser
de 200-500 cc se borra el Angulo costo-frénico y
alcanza la cúpula diafragmática. Por cada espacio
costal que alcance, se acumulan entre espacio
200-250 cc
Hemotórax

16. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIO
NES

17. Indicaciones
Absolutas
• Neumotórax (abierto,
cerrado, simple o a
tensión)
• Hemotórax
• Hemoneumotórax
Relativas
• Hidrotórax
• Quilotórax
• Empiema
• Derrame pleural
• Pacientes con trauma
torácico penetrante con fx.
costales
• Con riesgo de neumotórax
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de Medicina, 58(4), 331-340.
Retrieved October 21, 2021, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-00112010000400009&lng=en&tlng=es.

18. Contraindicaciones
Absolutas
• La necesidad
urgente de
toracotomía
Relativas
• Coagulopatía
• Bula pulmonar
• Adhesión pleural,
pulmonar o torácica
• Infección

19. TÉCNICA
QUIRÚRGICA
EQUIPO A UTILIZAR, STEB BY STEP, CUIDADOS
POST OP

20. Equipo para la toracostomía
Campo quirúrgico
Vendajes, esparadrapo de gasa regular
Solución limpiadora (Clorhexidina 2%)
Agujas de calibre 25 y 21 y Bisturí
Jeringas de 10 ml y 20 ml y Sutura de Nailon 1-0
Anestesia local (Lidocaína al 2%)
2 pinzas hemostáticas o de Kelly
Tubo torácico:
Para neumotórax 20 a 24 Fr, Derrame para
neumónico complicados, empiema, y fistulas 28 a
36 Fr, para Hemotórax 32 a 36 Fr.
Aparato de drenaje de Sello de Agua y Tubería de
conexión.

21. Tipos de Tubos Torácicos
Los tubos torácicos vienen en varios tamaños. Los fabricantes utilizan una escala de catéter francesa, abreviada como Fr, para clasificar los
tubos según su diámetro interno. Un Fr es un tercio de milímetro y los tubos torácicos están disponibles en tamaños que van de 6 a 40 Fr.
La punta, que contiene orificios de drenaje.
El cuerpo, que tiene marcas que indican hasta
dónde un médico ha insertado el tubo.
La cola, o extremo, que se estrecha ligeramente
para conectarse a un sistema de succión o
drenaje.
Generalmente, los tubos torácicos
se dividen en dos variedades de
tamaño: de gran calibre y de
pequeño calibre.
Un tubo torácico de gran calibre
es de 20 Fr o más, mientras que
un tubo torácico de pequeño
calibre es menor de 20 Fr.
Nall, R. M. (2018, 16 junio). Chest tube insertion: Procedure, complications, and removal. MedicalNewsToday. https://www.medicalnewstoday.com/articles/322161

22. Sello de Agua
Una cámara de recolección obtenido de la
cavidad pleural
Una segunda cámara sellada: sirve como
válvula de una dirección que permite la salida
de liquido del espacio pleural, impidiendo la
entrada al espacio
Una tercera cámara con control graduada y
succión controlada a presión negativa
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA:
TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de Medicina, 58(4), 331-340. Retrieved October
21, 2021, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
00112010000400009&lng=en&tlng=es.

23. Técnica quirúrgica: Paso a paso
Paciente debe estar en un Semifowler de 45º
El brazo del lado afectado debe estar detrás
de la cabeza
Con una RX de tórax previa y percusión se
marca el sitio donde se insertará el tubo
El tubo será insertado entre el 5to o 6to
espacio intercostal en la LAA o LMA
Se preparará el sitio de inserción con una
solución antiséptica y colocación de campos
quirúrgicos.

24. Paso por Paso
Inyecte anestésico local en la piel tejido
subcutáneo y periostio de la costilla, y pleura
parietal
Sebe aspirar la jeringa antes de colocar la
lidocaína para evitar la inyección en un vaso
sanguíneo
Se debe calcular la profundidad de inserción del
tubo para que todos los orificios del tubo estén
dentro del espacio pleural
Se realiza una incisión en la dirección de la
costilla de 2-4 cm. Puede ser ligeramente por
debajo del nivel para que el tubo quede en
posición oblicua para evitar escapes.
Con una pinza hemostática se abre y se
comienza a disecar de manera roma el tejido,
cerrando y abriendo la pinza.
Luego, se explora con el dedo para encontrar el borde
superior que marca el limite inferior del EIC. Se vuelve a
infiltrar de anestésico.
Se continúa disecando, preferiblemente con una Kelly y
con cuidado de no perforar el paquete vasculo nervioso
que esta en el borde inferior de la costilla.

25. Paso a paso
Se debe sujetar el tubo torácico en el extremo y se
inserta con una pinza que sostiene la punta del
tubo.
El tubo si es para derrame, se dirige infero-
posterior, si es para neumotórax, apicalmente. Se
introduce hasta que todos los orificios del tubo
estén dentro.
Se sutura el tubo a la piel utilizando un método de
jareta. Se coloca adicional una sutura interrumpida
junto al tubo y se ata al rededor del tubo la sutura.
Se debe colocar un apósito estéril para ayudar a
sellar la herida sobre el sitio y adicional 2 gasas
estériles a la mitad para alrededor del tubo.
Colocar el tubo al aparato de succión con sello de
agua para evitar que entre aire en el pecho a
través del tubo.

26. Complicaciones
Mal posicionamiento del tubo en el parénquima pulmonar, fisura lobar,
debajo del diafragma o vía subcutánea
Obstrucción del tubo por coágulos, escombros o torceduras
Desplazamiento del tubo o creación de fistula bronco-cutánea
Edema pulmonar de re expansión
Enfisema subcutáneo y Sangrado
Infección del liquido pleural residual o derrame recurrente
Desgarro pulmonar o diafragmático. Neuralgia intercostal por lesión del haz
neurovascular debajo de una costilla

27. Cuidados Post-quirúrgicos
Realizarse una RX
AP de tórax para
comprobar la
posición del tubo.
Se retirará el tubo
cuando se
resuelva la
afección
El tubo estará
conectado al sello
de agua por varias
horas
Se repetirá una
radiografía de
tórax en caso que
se detenga la
succión o el
drenaje es <200 ml

28. Retiro del tubo pleural
Cuando tenga un gasto liquido seroso <200 ml/día
Cuando el pulmón esté bien re-expandido y sin
fugas
Al ser una
maniobra muy
dolorosa se
pueden
administrar
analgésicos
intravenosos
Se debe explicar
al paciente en
hacer una
inspiración
máxima + Válsala
Se necesitan 2
personas: una
que extraiga el
tubo y la otra
ocluya el sitio de
drenaje
Se va jalando
hasta retirar el
tubo. Se solicitará
una RX de control

29. • La toracostomía cerrada es un procedimiento que facilita el drenaje de aire o liquido que se
encuentre en la cavidad pleural sin necesidad de realizar una toracotomía
• Presenta menos complicaciones post operatorias con mejores resultados que la toracotomía
abierta
• Se debe tener amplio conocimiento de la anatomía y los posibles traumas torácicos para poder
determinar la metodología quirúrgica a usar.
• Siempre debe ser respaldado por una radiografía de tórax PA o AP (en caso de que el
paciente no pueda levantarse de la cama) Pre operatorio para evaluar la lesión y post
operatorio para evidenciar la correcta colocación del tubo.
• Informarle siempre al paciente del os riesgos que puede presentar durante la cirugía y posibles
complicaciones post-operatorias.
Conclusiones

30. Bibliografía
• Townsend, C. M. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. ExpertConsult (20a edición): Fundamentos biológicos de la
práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier España, S.L.U.
• Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA:
TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de Medicina, 58(4), 331-340. Retrieved October 21, 2021,
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31. • Guijarro, R., & Cantó, A. (2002b). Historia del drenaje torácico. Archivos de Bronconeumología.
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