Empiema

1. Hospital Universitario “Camilo Cienfuegos”
Sancti Spiritus. Cuba.
TÍTULO: EMPIEMA PLEURAL.
AUTORE:
Dr. Ricardo Álvarez Escobar
2007
″Año de la Revolución Energética en Cuba″

2. Definición:
El empiema es una infección piógena o
supurativa del espacio pleural los más
comunes de naturaleza exudativa.
(Las colecciones purulentas en la cavidad
pleural son causa de alta mortalidad y su
frecuencia disminuye con el desarrollo de la
terapéutica antibiótica y la aplicación de la
cirugía).

3. Etiología:
La más frecuente es los derrames paraneumónicos, en
nemopatías inflamatoria de evolución tórpida.
La infección del espacio pleural también puede producirse por:
1. Ruptura de un absceso pulmonar.
2. TB pulmonar o pleural.
3. Herida torácicas por arma blanca.
4. Bronquiectasia abscedada.
5. Ruptura de una bula enfisematosa infestada.
6. Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
7. Post- traumático (hemotórax).
8. Post-quirúrgico (más frecuente neumectomia total).
9. Perforación esofágica.
10. Hematoma infestado.
11. Iatrogénico (punción pleural).
12. Foco séptico a distancia.

4. Clasificación:
Estadíos evolutivos.
Estadío
Días:
I
Exudativo
0 – 4
II
Fibrinopurulento
2 – 21
III
Organizativo
más de 21

5. De acuerdo a su extensión:
• Localizado (encapsulado)
• Difuso (libre en cavidad)
De acuerdo al germen que lo produce:
• Estafilococo.
• Estreptococo.
• Tuberculoso.
• Pseudomona.
• E. Coli.
• Etc.
De acuerdo a su comunicación o no con el exterior o los
bronquios:
• Sin fístula bronquial o parietal.
• Con fístula bronquial o parietal.
De acuerdo con el estado del pulmón:
• Con pulmón sano.
• Con pulmón patológico.

6. Diagnóstico:
Interrogatorio:
• Antecedentes de síntomas respiratorios
agudos prolongados, traumatismo,
cirugías, cualquier instrumentación en el
tórax, etc.
• Disnea, dolor en punta de costado, Tos,
fiebre, expectoraciones, hemoptisis, etc.
En relación con la etiología.

7. Examen Físico:
• Síndrome de condensación inflamatoria
pulmonar.
• Síndrome respiratorio de interposición líquida:
disminución de la expansibilidad torácica, del
murmullo vesicular, de las vibraciones vocales y
de la sonoridad pulmonar a la percusión.
• Signos de toxiinfección. (Fiebre, taquicardia,
síntomas generales, etc).

8. Complementarios:
Rx. de tórax (PA):
1. La presencia de cavidad de absceso (neumonía con necrosis, caverna TB,
tumor abscedado, etc).
2. La radiopacidad con la línea de Damiseaux.
3. Nivel hidroaereo si coexiste con colapso pulmonar.
4. Engrosamiento pleural, entre otros.
La TAC: (gran valor)
1. Para poder precisar en la ventana pulmonar la presencia de lesiones
parenquimatosas.
2. La presencia de empiema organizado, etc.
Ultrasonido del tórax:
1. Informarnos de la presencia de liquido en la cavidad pleural.
2. Características sonográficas del líquido (presencia de celularidad,
trabéculas, múltiples lóbulos)
3. Es de valor para ubicar el sitio de punción o colocación de la sonda.

9. Toracocentesis: (Criterios de Light)
• Densidad > 1016
• Leucocitos + 500/campo
• Proteinas > 2,5 g/l
• Ph < 7,20
• LDH > 1000 uvi
• Glucosa < 40 mg/%
• Germenes SI
Otros estudios:
HB, glicemia, creatinina, coagulograma y EKG.

10. Proceso Diagnóstico Terapéutico:
Cuerpo de Guardia:
• INGRESO; Luego de la valoración clínica
del enfermo, así como la radiología del
tórax. Orientando la conducta en relación
a la etapa clínica de evolución de la
enfermedad.

11. Sala de Hospitalización:
Indicaciones Médicas:
 Monitorización de los signos vitales.
 Dieta libre, preferentemente con refuerzo.
 Hidratación justificada para la administración IV de los
medicamentos.
 Antibioticoterapia que debe ser: utilizando antibióticos de amplio
espectro que cubran la flora anaeróbica. (Metronidazol,
aminoglucocido y cefalosporina). Tener en cuenta la alta frecuencia
de estafilococo responsable de la necrosis internas en los procesos
inflamatorios. (unacyn, augmentyn, vancomicina, ciprofloxacina,
ticarcilina, trifamox: en combinaciones).
 Utilización de fibrinolítico: Estreptocinaza liofilizada
(Heberquinaza): 250 000 ui, intrapleural c/12 horas por 3 días.
 Si es necesario la terapia con broncodilatadores, mucolíticos, y
fluidificantes de la secreción bronquial. (EV o Aerosoles)
 Analgésicos y antipiréticos.
 Apoyo psicológico del enfermo por parte de médicos y enfermeras.

12. Proceder quirúrgico (en relacion con la etapa clínica):
FASE SUPURATIVA (AGUDA):
1. Pleurosentesis.
2. PleurostomÍa mínima baja. (utilización de sonda gruesa).
FASE FIBRINOPURULENTA (SUBAGUDA):
1. Primera Opción:
Toracoscopia exploradora, desfibrinación, lavado amplio de la cavidad con
soluciones antiséptica y colocación de doble sonda de pleurostomía dirigidas
en sitios de declive (para continuar los lavados pleurales).
En caso de empiema libre o unilocular se deberá extraer la totalidad del
liquido y en el empiema multiloculado es necesario comunicar las cavidades
empiemáticas o drenarlas por separado.
2. Segunda Opción:
– Colocación de doble sonda pleural para realizar lavados pleurales.
– Minitoracotomía antero-lateral, desfibrinación, lavado amplio de la
cavidad con solución antiséptica, y colocación de doble sonda pleural (para
continuar los lavados pleurales).

13. FASE ORGANIZADA (CRONICA):
• Ventana pleural (La ventana torácica o toracostomía de
Elloesser), lavado de la cavidad y dejar para cierre por
segunda intención.
• Decorticación (o extirpación de la falsa membrana),
toilette de la cavidad y colocación de doble sonda
(operación de Delorme). Precoz o tardia.
• Toracoplastia (intrapleural, por concroflexión,
resecciones costales múltiples, mioplastia pediculada,
etc). Casos excepcionales.

14. Egreso:
• Si el paciente evoluciona favorablemente sin
complicaciones.
• Con demostración clínica y radiológica de ausencia de
colección pleural supurativa ni signos de toxiinfección.
• Cuando el paciente esté libre de sondas pleurales.
• Con ausencia de crecimiento bacteriano en controles
bacteriológicos de la secreción pleural y cultivo de la
punta de la sonda pleural cuando se retire.
• En caso de haberse practicado la ventana pleural, si se
constata el control local de la infección, en paciente con
posibilidades de ingreso domiciliario y de asistencia en el
policlínico (atención primaria);
• Orientación precisa al personal médico encargado de las
curas y controles bacteriológicos periódicos.
• Debe orientarse el reposo y evitar el esfuerzo físico.

15. SEGUIMIENTO EN CONSULTA:
– Atención en el Nivel Primario: Este paciente debe
ser sometido a un ingreso domiciliario, con la
vigilancia y cuidados de enfermería y el médico del
área; Para advertir de forma rápida de la presencia de
complicaciones.
– Consulta Externa (Nivel Secundario): La primera
consulta ha de realizarse en los primeros 7 días, para
la evolución clínica y radiológica. Las reconsultas se
planifican según el criterio medico y la demanda del
enfermo.

19. Drenaje pleural cerrado
Drenaje insuficiente
Lavado pleural continuo
Fibrinolíticos
Videotoracoscopía
No curado
TAC
Broncoscopía
Ventana pleurocutánea Decorticación clásica
No curado Decorticación tardía
Curado

20. Temprana Tardía Cavidad pleural residual
Decorticación clásica Decorticación tardía
Resecciones
pulmonares
Toracoplastia o
Mioplastia pediculada
Ventana
pleurocutánea