El documento resume la historia de la influenza, sus características virales y tipos antigénicos. También describe los cambios antigénicos del virus de la influenza, los tipos y subtipos, y las pandemias asociadas con nuevas cepas del virus. Brevemente describe la fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la influenza.

1. Dr. Enrique Quezada Pérez
Medicina Interna
Geriatría
Inmunología Clínica y Alergia

2. Aspectos Históricos
Año Investigador Suceso
412 aC Hipócrates Primera descripción
200 dC Epidemia Roma
1793 Dr. Robert Johnson (EU) Epidemia
1928 Dr. Richard Shope (EU) Transmisión de cerdo
enfermo a sano
1933 Dr. Wilson Smith Transmisión de faringe de
humanos a hurones
1950 Dr. Maxfarlane Burnet Huevos fecundados como
medios de cultivo
1952 Dr George Hirts Hemoaglutinación como
método diagnóstico
Rev Chil Infect 2004; 21 (2): 162-164

3. Ortomixovirus
Genero Influenza
• Familia Ortomixovirus
• Genoma RNA
monocatenario
• Simetría Helicodal
• Esférico, filamentoso
• 80 a 120 nm
• Sensibles al calor ,
solventes de lípidos y
detergentes
• INESTABILIDAD GENÉTICA
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4. A H1N1

5. Cambios antigénicos
Flujo antigénico
• Acumulación de
mutaciones
• Brotes esporádicos/
epidemias
Cambio antigénico
• Reorganización
• Epidemia/pandemia
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6. Tipos y Subtipos Influenza
Hemaglutinina
Neuraminidasa
Tipos
Subtipos
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7. Tipos Antigénicos
A B C
Epidemias +++ Epidemias ++ Epidemias +-
Humanos, animales Humanos, animales Animales
(cerdos, caballos, No animales
focas, aves, patos, domésticos
gansos, aves…)
H (16 subtipos) Ninguno Ninguno
N (9 subtipos)
Variabilidad genética Variabilidad genética Variabilidad genética
+++ + +-
Severidad de Severidad de Severidad de
enfermedad +++ enfermedad + enfermedad +
144 combinaciones
N1H1…N9H16
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8. Clasificación de las cepas de influenza
Tipo A, B o C
 lugar en donde fue aislado
 número de aislado
 año en que fue aislado
En el caso de la Influenza A
 subtipo de HA (H) y de NA (N)
B/Malasia/2506/2004
A/Islas Salomón/3/2006 (H1N1)
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9. Clasificación cepa A H1 N1
www.who.com

10. Pandemias
Virus
porcino
A H1N1
Los 8 segmentos
de origen aviar 2009
N Engl J Med 353;21 ,24, 2005

11. Fisiopatología
H1N1 A
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12. Cuadro clínico
• Periodo de incubación: 1 a 4 días
• Pico de excreción viral: 1 a 3 días del inicio de
los síntomas
• Síntomas agudos: 2 a 4 días (2 semanas)
Manual para la vigilancia Epidemiológica de Influenza, México 2007.

14. Temporalidad de signos y síntomas
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15. Respuesta Inmune ante infección por
virus de la Influenza
Virus
LT CD8+ Respuesta Humoral
IgA, IgM, IgG
Títulos
Días Meses
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16. Antecedente Influenza y embarazo
Observation on excess mortality associated with epidemic influenza. J.A.M.A. 1961,-176:776

17. Antecedentes Influenza y embarazo
• Las pruebas demuestran que la influenza puede ser
mas grave en el embarazo
• Estadísticas: 1918-1919 y 1957-1958
• Eventos adversos
 abortos espontáneos
 nacimientos prematuros
• Riesgo aumentado de complicaciones (madre)
• Complicaciones perinatales (producto)
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18. Influenza y embarazo, Epidemiologia
Morbilidad Mortalidad
• Embarazo: mayor riesgo de • Las embarazadas tienen diez
complicaciones medicas que veces más probabilidades de ser
otras mujeres y población internadas en la unidad de
cuidados intensivos.
• Temporada de influenza: • EEUU: mujeres embarazadas 6%
hospitalización por enfermedad del total de casos confirmados
cardiopulmonar
• 21-08-09: 28 defunciones
• Entre 7% y 10% de los enfermos
hospitalizados son embarazadas • Casos de Influenza México:
que se encuentran en el segundo 90% A H1N1
o tercer trimestre.
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19. Fallecidos confirmados Influenza
A H1 N1 América
OPS. Impacto de Influenza A H1 N1 en las Américas. 02 de Noviembre 2009

20. Influenza y embarazo
• Las mujeres embarazadas,
por los cambios fisiológicos
y quimico-biológicos…
• Están más expuestas a
presentar complicaciones
graves, especialmente de
índole cardiopulmonar, a
raíz de la influenza.
• Tolerancia a trasplante
semi-alogénico
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21. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
Linfocitos
Células de Memoria
• Proliferación disminuida (TCD8)
Tm
• Cuenta normal T
Tm
Expansión T
T clonal TT
T
T Naive
CPA
TeTe
Te
Células Eliminación
Efectoras del
Antígeno
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22. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
Linfocitos NK
• Actividad disminuida
• Menor actividad
contra A H1N1
A H1N1
A H1N1
• Periodos de
enfermedad mayor
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23. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
LT CD4
• Disminución de CD4
• Th1: IFNγ e IL-2
(bacterias y virus)
Autoinmunidad
• Th2: IL-4 e IL-13 Influenza y
(helmintos) CD4
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24. Tipos de CD4
Grupo Citocinas producidas Estimulación celular Protección
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25. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
LT CD8
AH1N1
• Reducción de
actividad
• Actividad reducida AH1N1 AH1N1
contra células
alogénicas
• Test de AH1N1
hipersensibilidad
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26. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
Trofoblasto
• Producción de citocinas
que bloquean el
reconocimiento materno
de Antígenos de
Histocompatibilidad fetal
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27. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
Hormonas maternas
• Progesterona: aumenta Th17
• HGCH
• Alfa-feto proteína
• Cortisol: aumento en
respuesta Th2, suprimen
Th1
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28. Cambios Inmunológicos en el embarazo
que favorecen complicaciones maternas
AUTOINMUNIDAD ALERGIA

29. Cambios anatómicos en el embarazo que
favorecen complicaciones maternas
Tórax
• Crecimiento uterino ,
elevación diafragmática
• Aumento 2 cms de diámetro
transverso y 5 a 7 en
circunferencia
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30. Cambios pulmonares en el embarazo que
favorecen complicaciones maternas
Cambios pulmonares
• Disminución actividad ciliar
• Disminición de la capacidad
funcional residual
• Aumento en consumo de
O2
• Aumento en circulación
pulmonar
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31. Riesgos para feto-neonato
• No existe asociación directa entre infección materna por
influenza y malformaciones congénitas y neoplasias
• Hipertermia asociada (duplica riesgo de defectos de tubo
neural).
• No RNA viral en cerebro del feto
• Muerte por respuesta inflamatoria de la madre.
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32. Los sistemas de vigilancia identifican nuevas
variantes antigénicas
Verano,
invierno año Comportamiento epidemiológico
anterior
Variantes secuenciadas y caracterizadas
inmunológicamente
Enero Selección viral para inclusión en vacuna con
base en grado de diferenciación , de virus
previos y significancia epidemiológica
Febrero
Los virus se modifican para aumentar su
crecimiento en huevos, distribuidos
Marzo
Los reactivos generados se caracterizan como
producto de vacuna
Abril Los virus se inoculan en embriones de gallina
Mayo
Se extrae liquido de alantoides, los viriones se
centrifugan y concentran
Junio
Los viriones se inactivan quimicamente, rotos
con detergente, NA y HA se purifican
Julio
Agosto La vacuna monovalente se integra en vacuna
trivalente
Septiembre
La vacuna se ensambla, etiqueta y libera
Octubre

33. Vacuna basada en huevo: 22 Vacuna basada en células: 12
semanas semanas
En caso de pandemias….
N Engl J Med 358;24 .12, 2008

34. Grupos de población a vacunar
A H1N1
Mujeres embarazadas Factores de riesgo
Personas que viven o cuidan niños Exposición a virus
menores de 6 meses
Personas entre 6 meses y 24 años Estadísticas de servicios de salud
Personas entre 25 y 64 años de edad con Obesidad, DM2, HAS
factores de riesgo
Personal de los servicios de salud
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC. 2009

35. Casos de Influenza en niños cuyas madres se Episodios de IVRA con fiebre en niños cuyas madres
vacunaron en el embarazo vs control se vacunaron en el embarazo vs control
N Engl J Med 2008;359:1555-64.

36. Vacuna Anti Influenza A H1N1
desactivada

37. Vacuna Anti Influenza A H1N1
atenuada

38. Vacuna anti A H1N1 en mujeres
embarazadas
• Cuantas dosis debe recibir una • Se pueden aplicar de forma
mujer embarazada? 1 simultánea la vacuna de Influenza
estacional y A H1N1? Si
• Es segura la vacuna monovalente
en el embarazo? Si • Puede una mujer en lactancia
recibir la vacuna? Si
• La vacuna contra A H1N1 tiene
conservantes? Timerosal • Que efectos secundarios tiene?
• En qué momento del embarazo
se debe vacunar? Cualquier
trimestre
N Engl J Med 2009;361:888-98

39. Pruebas regulares
Pruebas Tipos de Especímenes Tiempo para Disponibilidad
Influenza aceptables resultados rápida de
resultados
Cultivo viral AyB Exudado 3-10 días No
nasofaringeo,
lavado nasal, lavado
bronquial
Inmunoflorescencia AyB Exudado 2-4 horas No
Marcaje de nasofaringeo,
anticuerpos lavado nasal, lavado
bronquial
Diagnóstico Serologia AyB Muestra de suero
sanguíneo
2 semanas o mas No
RT-PCR AyB Exudado 2-4 horas No
Transcriptasa nasofaringeo,
inversa lavado nasal, lavado
bronquial
Ensayo inmuno- AyB Suero sanguíneo 2 horas No
enzimático
Influenza Influenza Pandemia de
A H1N1 estacional Influenza
INSP, Julio 2009. www.insp.com.mx

40. Diagnóstico Influenza
N Engl J Med 2009;361:680-9

41. Tratamiento
2. Transmisión y
síntomas
Hospitalario
1. Fases de la pandemia
3. Medidas y
recomendaciones
Influenza Pandemia de
estacional Influenza
Boletín Influenza A H1N1, 2009. SSA

42. Oseltamivir, Zanamivir
N Engl J Med 2005;353:1363-73.

43. Estudio Tiempo entre inicio Disminución
No de pacientes Características de los pacientes de síntomas e inicio tiempo de
del fármaco enfermedad
N Engl J Med 2005;353:1363-73.

44. Efectos secundarios
Oseltamivir tratamiento Severas
Descontrol DM2, arritmia, confusión,
hepatitis, rash, convulsiones, NET, angina
inestable.
Leves-Moderadas
Insomnio, vértigo, nausea, diarrea
Oseltamivir profilaxis SNC: cefalea (20%), vértigo, insomnio
GI: Diarrea
Fatiga, tos
Zanamivir Severas
Anafilaxia, reacción anafilactoide,
arritmia, sibilancias, disnea, angioedema,
convulsiones, urticaria.
Leves-Moderadas
Cefalea, nausea, diarrea, sinusitis,
bronquitis, tos.
N Engl J Med 2005;353:1363-73

45. Resistencia a Oseltamivir
Célula
Hospedera
Evolución
viral
N Engl J Med 360;10 March 5, 2009

46. Próximos fármacos
Droga Mecanismo de acción
Zanamivir intravenoso Pacientes hospitalizados con influenza
severa con imposibilidad a fármacos VO e
inhalados.
Peramivir Inhibidor de neurominidasa, IM, IV.
Inhibidores de neurominidasa inhalados Derivados de zanamivir, en estudio en
de larga acción dosis única o dosis semanal profiláctica
Fludasa (DAS181) Unión estrecha a ácido sialico
Cyanovirin-N Inhibidor de Hemaglutinina, bloquea la
entrada viral a la célula
T-705 Agonista del inhibidor de neurominidasa,
probablemente inhibe la RNA polimerasa
N Engl J Med 360;10 March 5, 2009

48. GRACIAS