Este documento resume la etiología, transmisión, tipos y subtipos del virus de la influenza. Describe los mecanismos de cambio antigénico que conducen a epidemias estacionales y pandemias. Explica los métodos de diagnóstico, prevención y tratamiento de la influenza, incluidas las vacunas, medicamentos antivirales y quimioprofilaxis.

1. Dra. Ivette Urcuyo Duarte.
Residente de II Año
Medicina de Emergencias
Junio 2014
INFLUENZA

2. Etiología
Agente causal: Virus ARN de
la familia Orthomyxovirus,
hay 3 tipos básicos A,B,C,
determinados por sus
antígenos de superficie
hemoglutinina (H) y
neuraminidasa (N).

3. Tipo A
• Asociado con
epidemias y pandemias
• Único con
subdivisiones de
acuerdo con HA y NA.
• H3N2
• H1N1
Tipo B
• Afecta solo a humanos
causando enfermedad
leve.
• Asociado con
epidemias
Tipo C
• Asociado con casos
esporádicos
• Casos de poca
gravedad
• Antigénicamente
estable

4. El Virus de la Influenza A
Subtipo depende de las glicoproteínas de
superficie:
• Hemaglutininas (HA) -16
• Neuraminidasas (NA) - 9
Subtipos humanos circulantes:
H1N1, H3N2, H1N2
NA
HA

5. Influenza A: Aspectos Ecológicos
Aves
Mamíferos
• Equinos
• Porcinos
• Humanos
Aves silvestres
• Principales reservorios
• Infectadas por todos los 16
subtipos virales “A”
• Pueden transmitir el virus a
aves domésticas y a otros
animales
Humanos
• Normalmente se infectan
solamente con las cepas
humanas
Infectan a varias especies animales

6. Influenza A: Cambios Antigénicos
Cambios del tipo “drift” pueden ocurrir con la
HA e NA
Están asociados con las epidemias estacionales.
Aparecimiento frecuente de nuevas cepas en
respuesta a selección provocada por inmunidad
colectiva.
Los virus de Influenza A cambian más frecuentemente
que los virus B.

7. Cambios del tipo “shift” ocurren tanto
en la HA como en la NA
Están asociadas con PANDEMIAS.
Origina el aparecimiento de un nuevo virus de
la influenza A presentando una nueva HA o
HA & NA.
Población sin ninguna inmunidad

8. Virus
Humano
Virus
Reasociado
Cepa
Animal
Mecanismos de “Shift” Antigénico
del virus de la Influenza A
16 HAs
9 NAs
DIRECTO

9. Mecanismos genéticos relacionados con el
surgimiento de pandemias:
SHIFT
Reasociaciones genéticas
Mutaciones adaptativas de un virus aviario
Pandemia de 1918

10. Influenza Estacional
Cepas Circulantes A
(H1) y A (H3)
Vacunación contra la
influenza primera
línea de defensa.
Propagación por
secreciones
respiratorias.
Período de
incubación 1-4 días
(promedio 2 días).
Período infeccioso empieza el
día antes de la aparición de
síntomas hasta
aproximadamente 5 días
después del comienzo de
enfermedad
Enfermedad generalmente
dura de 3-7 días (tos y
malestar general durante
>2 semanas)
Para EE.UU.:
•Tasa de ataque es de 5-20%
•200,000 hospitalizaciones
•36,000 defunciones

11. Requerimientos para que surga una variante de
influenza epidémica
Falta total de inmunidad en la población mundial.
Capaz de causar enfermedad en humanos.
Transmisión eficaz del virus persona a persona.

12. Pandemias de Influenza en el Siglo XX
40-100 millones de
muertes
1-4 millones de
muertes
1-4 millones de
muertes
Credit: US National Museum of Health and
Medicine

13. Impacto en la capacidad hospitalaria por semana en LAC
brote de 8 semanas; tasa de ataque de 25%; escenario 1968
Semana
1 2 3 4 5 6 7 8
Admisiones Hospitalarias
Semanales 88,408 147,346 221,020 279,958 279,958 221,020 147,346 88,408
% de capacidad
Hospitalaria Necesaria 26% 43% 65% 82% 84% 70% 53% 34%
% de capacidad de UCI
necesaria 98% 209% 321% 423% 458% 446% 354% 245%
% uso de Respiradores
344% 730% 1122% 1482% 1604% 1560% 1240% 856%

14. Fases de la pandemia de la OMS
Período
interpandémicos
Fase 1. Ningún subtipo
nuevo de gripe en las
personas. Riesgo bajo de
infección por virus
circulante de gripe
animal
Fase 2. Ningún subtipo
nuevo de gripe en las
personas. Nuevo virus
circulante de gripe
animal representa riesgo
para las personas
Período de
alerta
pandémica
Fase 3. Infección
humana con el nuevo
subtipo pero sin
transmisión entre las
personas
Fase 4. Acumulaciones
pequeñas con
transmisión limitada
entre las personas.
Fase 5. Acumulaciones
mayores pero
transmisión entre las
personas aún localizada.
Período
pandémico
Fase 6. Pandemia:
transmisión
incrementada y
sostenida en la
población general.

15. Pruebas de diagnóstico rápido de influenza
Antecedentes
Pueden ayudar en el diagnóstico y manejo de pacientes que
presentan signos y síntomas compatibles con la enfermedad.
Además son útiles para ayudar a determinar si los brotes de
enfermedades respiratorias, como los que se producen en asilos de
ancianos y otras instituciones se pueden deber a la influenza.
En general deben ser realizadas cuando los resultados afecten la
toma de decisiones médicas.

16. Confiabilidad e interpretación de
resultados de pruebas rápidas
Dependen en gran medida de las condiciones bajo las
cuales se realizan.
Las susceptibilidades son aproximadamente de un 50-70%,
al compararlas con los cultivos virales o la reacción en
cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-
PCR), y sus especificidades para el diagnóstico de la
influenza es de aproximadamente un 90-95%.

17. Es más probable que se produzcan resultados falso-
positivos (y verdadero-negativos) cuando la prevalencia
de la enfermedad en la comunidad es baja, lo que
normalmente ocurre al principio y al final de las
temporadas de influenza.
Es más probable que se produzcan resultados falso-
negativos (y verdaderos positivos) cuando la prevalencia
de la enfermedad en la comunidad es alta, lo que ocurre
normalmente en plena temporada de influenza.

18. Minimizar resultados falsos
Utilizar pruebas rápidas de diagnóstico con alta sensibilidad y
especificidad.
Tomar muestras en la etapa más temprana posible de la enfermedad
(dentro de los primeros 4-5 días)
Seguir las instrucciones del fabricante, incluyendo el manejo de las
muestras.
Considerar el envío de las muestras de cultivo viral para la confirmación
de los resultados de una prueba rápida, especialmente cuando la
prevalencia de influenza en la comunidad es baja y el resultado de la
prueba rápida de diagnóstico es positivo o cuando el resultado es
negativo pero la prevalencia de la enfermedad es alta.

19. Métodos para detectar virus de influenza
Método
Tipos
detectados Muestras aceptables
Duración de la
prueba
Cultivo celular viral
(convencional)
A y B
Hisopado NF, hisopado
faríngeo, lavado NF o
bronquial, aspirado nasal o
endotraqueal, esputo
3-10 días
Cultivo celular rápido (tubos de
ensayo; mezclas celulares)
A y B Como arriba 1-3 días
Inmunofluorescencia, directa
(DFA) o indirecta (IFA) según la
tinción de anticuerpos
A y B
Hisopado NF, lavado
bronquial, aspirado nasal o
endotraqueal
1-4 hrs.

20. Método
Tipos
detectados Muestras aceptables
Duración de la
prueba
RT-PCR (singleplex y multiplex;
en tiempo real y otro basado en
el ARN) y otros ensayos
moleculares
A y B
Hisopado NF, hisopado
faríngeo, lavado NF o
bronquial, aspirado nasal o
endotraqueal, esputo
Variado
(generalmente 1-6
horas)
Pruebas de diagnóstico rápido de
la influenza
A y B
Hisopado NF, (hisopado
faríngeo), lavado nasal,
aspirado nasal
<30 min.

21. Prevención y control de la Influenza
ANTIVIRALES
Inhibidores del
canal iónico M2
(cyclic amines)
• Amantadina
• Rimantadina
Inhibidores de la
Neuraminidasa
• Oseltamivir
• Zanamivir

22. Inhibidores de neuraminidasa
Se recomienda un tratamiento antiviral con oseltamivir o
zanamivir lo antes posibles para los pacientes:
Con infección posible o confirmada por influenza.
Que padezcan una enfermedad progresiva grave con
complicaciones.
Hospitalizados.
Que tengan un mayor riesgo de sufrir complicaciones
relacionadas con la influenza.

23. • Personas de dos
semanas de vida en
adelante y para la
quimioprofilaxis para
prevenir la influenza
en personas mayores
de un año.
OSELTAMIVIR
• Personas mayores de 7
y para prevenir la
enfermedad en
personas mayores de 5
años.
ZANAMIVIR

24. Adamantanos
En los últimos años, la resistencia generalizada a los
adamantanos entre los virus de la influenza A (H3N2) ha hecho a
estos medicamentos menos útiles clínicamente. Además, las
cepas en circulación del virus H1N1 2009 son resistentes a los
adamantanos. Por lo tanto, la amantadina y la rimantadina no son
recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis
de las cepas de virus de la influenza A en circulación. (Estos
medicamentos son efectivos contra los virus de la influenza A,
pero no contra los virus de la influenza B).

25. Estudios de eficacia y efectividad del tratamiento
Estudios controlados aleatorios realizados principalmente entre personas con
enfermedad leve en ambientes ambulatorios han demostrado que el zanamivir
o el oseltamivir pueden reducir la duración de la enfermedad por influenza A
y B en caso de que no haya complicaciones en aproximadamente 1 día cuando
se administran 48 horas después de la aparición de la enfermedad en
comparación con el placebo.
Los datos sobre la eficacia del tratamiento con zanamivir y oseltamivir para
prevenir complicaciones graves relacionadas con la influenza son limitados
(por ej., neumonía bacteriana o viral o agravamiento de enfermedades
crónicas).

26. En un estudio que combinó datos de 10 ensayos clínicos, el riesgo de neumonía entre
los participantes con influenza confirmada por laboratorio que recibieron tratamiento
con oseltamivir fue de aproximadamente un 50% más bajo que entre aquellas personas
que recibieron placebo y un 34% más bajo entre pacientes con riesgo de
complicaciones.
Aunque también se determinó una reducción significativa similar para hospitalizaciones
entre el grupo entero, la reducción del 50% de hospitalizaciones que se declaró en el
pequeño subgrupo de participantes con alto riesgo no era estadísticamente No existen
datos suficientes sobre la efectividad de cualquiera de los medicamentos antivirales
contra la influenza usados en niños menores de 1 año.
Estudios de observación han determinado que el oseltamivir reduce los resultados
clínicos graves en pacientes con influenza hospitalizados.

27. Eficacia de la quimioprofilaxis después de la
exposición
En ensayos aleatorios de administración controlada de placebo,
tanto el oseltamivir como el zanamivir resultaron eficaces en la
prevención de la influenza entre personas que reciben
quimioprofilaxis después de que un miembro de la familia u
otra persona cercana tuviera influenza confirmada en laboratorio
(zanamivir: 72%--82%; oseltamivir: 68%--89%).
La quimioprofilaxis con inhibidores de la neuraminidasa
después de la exposición debería reservarse normalmente para
quienes hayan tenido contacto reciente con una persona con
influenza.

28. Las personas que pueden ser consideradas para recibir la
quimioprofilaxis antiviral incluyen los miembros de la familia o
allegados de una persona con un caso presunto o confirmado
que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la
influenza, pero que no han sido vacunados contra las cepas del
virus de la influenza en circulación al momento de la
exposición.
El personal de cuidados de salud que no ha sido vacunado, está
expuesto por su profesión y no usó el equipo de protección
personal adecuado en el momento de la exposición también es
candidato potencial para recibir quimioprofilaxis.

29. Esquema y dosis recomendada de medicamentos antivirales para la influenza * para el
tratamiento† y la quimioprofilaxis§
Agente antiviral Grupo de edad (años)
0--6 7--9 10--12 13--64 65 y mayores
Zanamivir Tratamiento,
influenza A y B
NA 10 mg (2
inhalaciones) dos
veces al día
10 mg (2
inhalaciones) dos
veces al día
10 mg (2
inhalaciones) dos
veces al día
10 mg (2
inhalaciones) dos
veces al día
Quimioprofilaxis,
influenza A y B
N/D para las edades 1
a 4
Edades 5--9
10 mg (2
inhalaciones) una vez
al día
10 mg (2
inhalaciones) una vez
al día
10 mg (2
inhalaciones) una vez
al día
10 mg (2
inhalaciones) una vez
al día
Oseltamivir Tratamiento,**
influenza A y B
La dosis varía según
el peso del niño**
La dosis varía según
el peso del niño**
La dosis varía según
el peso del niño**
Más de 40 kg= dosis
para adultos
75 mg dos veces por
día
75 mg dos veces por
día
Quimioprofilaxis,
influenza A y B
La dosis varía según
el peso del niño††
La dosis varía según
el peso del niño††
La dosis varía según
el peso del niño††
Más de 40 kg= dosis
para adultos
75 mg una vez por día 75 mg una vez por día

30. Recomendaciones sobre la selección del tratamiento antiviral utilizando resultados de
pruebas de laboratorio y datos de vigilancia del virus*
Pruebas rápidas con antígenos,
RT-PCR u otras pruebas de
laboratorio
Medicamento(s) preferido(s)† Alternativa (tratamiento con
antivirales combinados)
No realizada o negativa, pero
con sospecha clínica de
influenza†
Oseltamivir o zanamivir Ninguno
Positivo para A o A+B§ Oseltamivir o zanamivir Ninguno
Positivo para influenza
A(H1N1) 2009
Oseltamivir o zanamivir Ninguno
Positivo para A(H3N2) o B Oseltamivir o zanamivir Ninguno

31. Todavía se sigue recomendando la vacunación de
rutina contra la influenza anual a todas las personas
de 6 meses en adelante.
Algunas de las vacunas nuevas recientemente
aprobadas estarán disponibles para la temporada
2013-14 y son alternativas aceptables de otras
vacunas aprobadas que se indican para sus
respectivos grupos etarios cuando corresponda.
Principales cambios y actualizaciones de las
recomendaciones
Vacunas

32. Resumen de las recomendaciones sobre la vacunación
contra la influenza
Todas las personas de 6 meses y más deben vacunarse una vez al año.
La protección de las personas que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas
con la influenza debe continuar siendo el centro de las campañas de vacunación.
Cuando el suministro de vacunas sea limitado, los esfuerzos deben centrarse en administrar
vacunas a las personas que:
tienen de 6 meses a 4 años (59 meses)
tienen 50 años o más
tienen enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma), cardiovasculares (excepto
hipertensión), renales, hepáticas, neurológicas, hematológicas o metabólicas (incluyendo
diabetes mellitus)
son inmunosuprimidas (incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por virus
de inmunodeficiencia humana)

33. tienen entre 6 meses y 18 años y están recibiendo una terapia a largo plazo a base
de aspirinas y que podrían correr riesgo de experimentar el síndrome de Reyes
luego de contraer el virus de la influenza.
son residentes de asilos de ancianos y de otras instalaciones de atención crónica
son indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
tienen obesidad mórbida (índice de masa corporal de 40 o superior)
forman parte del personal de servicios de salud
tienen contacto en el hogar y cuidan a niños menores de 5 años y adultos de 50
años y más, con particular énfasis en vacunar a las personas que están en contacto
con niños menores de 6 meses y,
tienen contacto en el hogar y cuidan a personas con afecciones médicas que los
ponen en mayor riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza.

34. INTRODUCCIÓN
El presente documento es una guía para asegurar la
atención estandarizada, oportuna y de calidad a la
población nicaragüense, afectada por el Virus de la
Influenza humana.
Contiene los elementos técnicos y clínicos para
asegurar la atención y evitar las
complicaciones médicas ocasionadas por el virus.
Describe la organización de la atención desde la
comunidad hasta las unidades de
salud, el rol de la red comunitaria y del personal de
salud e incluye las pautas para la atención.

35. DEFINICIONES
• Toda persona que presente fiebre y al menos uno de los siguientes
síntomas: tos o dolor de la garganta al deglutir y que tenga
antecedentes de haber viajado a un país con casos confirmados en los
últimos 14 días, o haber tenido contacto con personas procedentes de
estos países en los últimos 7 días.
Caso sospechoso de Influenza Humana A H1N1
• Caso sospechoso mas prueba de laboratorio positiva para Influenza A
no sub-tipificable.
Caso Probable de Influenza Humana A H1N1

36. • Confirmado por alguna de estas pruebas: RT-PCR en tiempo real o cultivo
viral.
Caso confirmado de Influenza Humana A H1N1
• Es un grupo técnico, que puede corresponder a los equipos básicos de los
sectores, integrado por personal médico y de enfermería, con el propósito de
evitar la crisis y en su momento contener y controlar la presencia de casos y
brotes epidémicos mediante la asistencia a los pacientes sintomáticos en
estrecha coordinación con la comunidad (Poder Ciudadano, brigadistas y
otros).
Equipo de Respuesta Rápida (ERR) en epidemia de
Influenza Humana

37. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
INFLUENZA HUMANA
Más frecuentes: Frecuentes:
Fiebre de inicio súbito >
38º C
Tos seca
Dolor de garganta
Secreción nasal
Dolor torácico
Cefalea
Dolor en articulaciones
Dolor muscular
Dolor abdominal
Náuseas y vómitos
Diarrea
Dificultad Respiratoria

38. Grupos de Alto Riesgo de complicaciones
•Niñez menor de 2 años
•Ancianos > 65 años
•Personas con enfermedades crónicas
debilitantes o inmunodeprimidos.
• Embarazada: El abordaje de la
influenza durante el embarazo es
similar al del adulto.

39. CLASIFICACIÓN DE LA PRIORIDAD EN LAATENCIÓN
DEL PACIENTE EN EMERGENCIA (TRIAGE).
Código de selección
de pacientes
Se empleará el código
de clasificación de
pacientes graves en
los servicios y
consiste
en asignar al paciente
un color (rojo,
amarillo o verde),
adaptado de las
Líneas de
Acción de la OMS

40. ABORDAJE DE LA INFLUENZA SEGÚN
NIVEL DE RESOLUCIÓN

43. Evaluar Clasificar Como Conducta a seguir
Si presenta además uno de
los siguientes:
• Dificultad respiratoria
• Tirajes toràcicos
• Cianosis central
• Alteración de la
conciencia:
Confusión en tiempo
y espacio hasta el
estado de coma.
• Convulsion
• Hipotensión en adultos:
PA sistólica < 90 ó,
diástolica < 60
Factores de gravedad o mal
pronóstico en adultos
• Aumento del N de U ≥30
mg/dL
• Hiponatremia < 130
mmol/L
• Rx Tórax Infiltrado
intersticial o intersticio
alveolar de múltiples focos o difusos
NEUMONIA
GRAVE
Ingresar y tratar urgente en UCI:
ƒAislamiento estricto
ƒNPO y Líquidos IV según edad
ƒOxigeno según requerimientos
ƒValorar con Oximetría de pulso
ƒAsistencia ventilatoria si es
necesario
ƒExámenes laboratorio: BHC, RX, QS
ƒToma de muestra para
Inmunofluorescencia, RT-PCR* y
Cultivo viral (si está disponible)
ƒAcetaminofen y Antivirales.
Valorar uso de Antibiótico en ciertos
casos.
ƒSignos vitales cada hora
ƒPosición semisentada
ƒTerapia e Higiene respiratoria.
ƒEvaluación médica cada hora o
segùn signos de gravedad.
Criterios de alta:
Afebril durante 48 horas
frecuencia respiratoria en límite normal
Alimentándose adecuadamente
Buenas condiciones generales

44. CRITERIOS DE REFERENCIA DE HOSPITALALTERNO A
HOSPITAL
1. Datos de insuficiencia respiratoria caracterizados por:
aumento de la frecuencia respiratoria, tirajes, palidez o
cianosis, dolor toráxico.
2. Neumonía, evidenciado por cualquiera de los datos
anteriores, y a la auscultación hipoventilación
3. Transtornos de conciencia persistente

45. • Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA) en un periodo de 4-13
días falleciendo entre 9-10 días
• Presentar complicaciones de enfermedades preexistentes como: cardiopatías,
asma, diabetes, hipertensión, etc.
• Presentar neumonías bacterianas agregadas.
• Falla orgánica múltiple: disfunción de dos o más órganos (renal, hepática,
hematológica, pulmonar, neurológica y cardiaca.)
• Sepsis bacteriana agregada
• Infección nosocomial
Complicaciones a considerar en
pacientes hospitalizados:

46. QUIMIOPROFILAXIS Y
TRATAMIENTO

47. ANTIBIOTICOS EN ADULTOS

49. Medios de laboratorio
Hisopos y sondas nasogástricas
BH
Glicemia
Nitrógeno de Urea
Creatinina
Pruebas de coagulación

50. Lo que no sabemos sobre la próxima pandemia
La probabilidad de que ocurra una pandemia
¿Cuándo va ocurrir?
¿Dónde va empezar?
¿Cuál será la cepa pandémica?
H5N1 la más probable
¿Cuál será el grado de patogenicidad de la nueva cepa
pandémica?
Igual a la de la gripe Española
Más severa que la gripe Española
Igual a la de las gripes Asiática y de Hong Kong

51. Lo que sabemos ………
Que en la historia de la humanidad nunca
tuvimos tantas oportunidades de generar una
cepa pandémica.
Que la probabilidad de que ocurra una pandemia
no es cero.
Que tenemos que estar preparado como si la
pandemia fuera a ocurrir en los próximos días .

52. El riesgo de una pandemia es grande y el riesgo continuará.
La evolución de la amenaza no se puede predecir.
Una pandemia producirá considerable enfermedad, muertes e impactara en los
sistemas de salud, social y económico.
Presentación de niveles de enfermedad y muertes sin precedentes.
Viajes aéreos pueden incrementar la diseminación viral y disminuir el tiempo
disponible necesario para preparar las intervenciones.
Los sistemas de salud pueden sobresaturarse rápidamente, la economía
comprometerse y el orden social alterarse.
Ventana de oportunidad para la intervención: Fortalecimiento de los sistemas de salud publica a nivel
tanto a nivel nacional como internacional para asumir temas epidemiológicos
Evaluación del Riesgo