Influenza A H1N1 Dr. Juan Pablo Peña Diaz

2. Influenza porcina
Virus AH1N1

5. Aparición de epidemia en 1918 después de la
exhibición de cerdos en Cedar Rapids, la
epidemia mató entre 40 a 50 millones de
personas en el mundo
Contagio a cerdos y muchos sufrieron un
cuadro respiratorio similar al del humano
Posteriormente se demostró la posibilidad de
contagio entre cerdos y humanos
Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses.
N Engl J Med 2009;361:279-85.

7. El virus de la Influenza tiene 2 glicoproteínas de
superficie funcionales de acuerdo a sus
propiedades antigénicas:
Hemaglutinina (HA) y
Neuraminidasa (NA)
Existen 16 subtipos de Hemaglutinina (H1–H16) y
9 subtipos para neuraminidasa (N1–N9)

9. Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses.
N Engl J Med 2009;361:279-85.

11. Desde el inicio de la pandemia el 19/Abril/2009
hasta el 24/Julio/2010
El número total de especimenes reportados como
positivos para influenza por laboratorios NIC es de
651.449; de éstos:
* 491,382 (75.4%) fueron por virus pandémico
A(H1N1)
* 8,960 (1.4%) por seasonal A(H1N1)
* 34,069 (5.4%) fueron A(H3N2)
* 81,070 (12.4%) fueron A (no tipificado)
* 34,841 (5.3%) fueron influenza B.
Weekly Virological Update on 05 August 2010

12. Hasta ahora, se han reportado 302 casos
asociados con resistencia del virus pandémico
A(H1N1) al Oseltamivir (GISN)
Todos los virus mostraban la sustitución del H275Y
y seguían siendo sensibles al Zanamivir
Weekly Virological Update on 05 August 2010

13. Transmisión:
* Humano a Humano
* Inhalación de gotas, aerosoles y secreciones
* Es posible que haya ocurrido contagio de cerdo a
humano
* No por agua o comer carne de cerdo
Periodo de contagio
* 1 día antes
* 7 después del inicio de los síntomas
* hasta 10 en pacientes ancianos e inmunocomprometidos
Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166

15. Periodo de incubación:
* 1 a 7 días (1-4)
Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166
Severidad
2–5% de los casos confirmados en USA y Canadá
6% de los casos de Mexico requirieron
hospitalización
20% de ellos requirieron UCI (1% de todos los
pacientes)
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009
H1N1 influenza in the United States, April–June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935–44.
Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902

16. Mortalidad global
< 0.5% (0.0004 a 1.47%)
* 0.048% en EEUU
* 0.026% en Reino Unido
Hospitalización, UCI y muertes en EEUU
32 a 45% menores de 18 años
9 a 31% de los hospitalizados requirieron UCI
14 a 46% murieron
Mayor mortalidad en mayores de 50 años y más
baja en niños

17. Factores de riesgo
Comorbilidades previas:
Enfermedad cardivascular
Enfermedades respiratorias (Asma)
Trastornos autoinmunes
Obesidad (IMC >35 5 a 15 veces)
Diabetes
Cáncer
EMBARAZO
(1/3 de las pacientes embarazadas que
consultaron en EEUU por AH1N1 debieron ser
embarazadas por SDRA)
Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902

18. Embarazadas …
Son el 1 a 2% de la población pero:
7 a 10% de los pacientes hospitalizados
6 a 9% de los ingresos a UCI
6 a 10% de los fallecidos
Pero también …
Niños
Personas jóvenes sin comorbilidades (25%)
90% de las muertes han ocurrido en personas
menores de 65 años
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

19. El virus se une a los receptores celulares α2,6 y
α2,3 presentes en la conjuntiva, vías aéres
distales y neumonocitos alveolares

20. En casos fatales, tempranamente se pueden
observar congestión vascular pulmonar,
hemorragia alveolar, daño alveolar difuso,
membranas hialinas, edema septal, traqueitis y
bronquiolitis necrotizante
Otros hallazgos:
Embolia pulmonar,
hemoragias, miocarditis y
co- infección bacteriana
( 26 a 38% de los casos
fatales)

21. Influenza no complicada (8 a 32%)
Fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, rinorrea,
cefalea, mialgias, malestar, SIN DISNEA
Sintomas Gastrointestinales: diarrea o vómito
(principalmente en niños) sin evidencia de
deshidratación
Ancianos e inmunosuprimidos: síntomas atípicos
sin fiebre
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1)
2009 and other Influenza Viruses, February 2010

22. Influenza complicada
Disnea, taquipnea, hipoxia y/o signos radiológicos
de enfermedad respiratoria baja, compromiso del
sensorio, deshidratación severa o complicaciones
secundarias (Falla renal, SDOM, Shock séptico,
Rabdomiolisis y miocarditis)
Exacerbación de una comorbilidad
Cualquier otra presentación que requiera
hospitalización
Signos o sintomas de empeoramiento
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1)
2009 and other Influenza Viruses, February 2010

23. El síndrome clínico que lidera las causas de
hospitalización y paso a la UCI (49 a 72% de las
admisiones a UCI) está compuesto por:
Neumonitis difusa con hipoxemia severa, SDRA y
ocasionalmente shock y Falla renal
Es rápidamente progresivo inicia en el día 4 ó 5
de la enfermedad y requiriendo intubación luego
de 24 h del ingreso
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

24. Enfermedad Respiratoria Similar a Influenza
Es una infección del sistema respiratorio de
naturaleza viral, altamente contagiosa que puede
presentarse de forma leve y de corta duración o
en forma clínicamente grave o complicada.
Incluye fiebre de inicio súbito, mayor de 38oC,
postración, síntomas respiratorios como tos
(generalmente no productiva), dolor de garganta
y coriza; y síntomas sistémicos como dolor de
cabeza, dolores musculares y fatiga

25. a. Caso sospechoso de Influenza AH1N1
Persona de cualquier grupo de edad que presenta
signos y síntomas de Infección respiratoria aguda
con manifestaciones clínicas leves o enfermedad
similar a Influenza (ESI), con fiebre ≥ a 38 ºC
y tos, y otros síntomas de tracto respiratorio
superior, de no más de siete (7) días de evolución.

26. b. Caso probable de Influenza AH1N1
• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave
(que amerita manejo hospitalario) o IRA G.
• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave
de tipo inusitado (IRAG inusitada), viva o muerta,
con o sin criterios epidemiológicos de exposición.
Este debe ser un grupo de especial atención por la
alta posibilidad de corresponder a un caso de
virus A H1N1/09.
• Toda muerte por Infección Respiratoria Aguda.
en la que se desconocen etiología y grado de
exposición.

27. Rayos X: Patrón con infiltrados mixtos difusos
aunque pueden verse consolidaciones lobares o
multilobares principalmente si hay co-infección
bacteriana
TAC de tórax: múltiples áreas de vidrio
esmerilado, broncograma aéreo y consolidación
alveolar principalmente en los lóbulos inferiores
con pequeños derrames pleurales
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

28. Bacterias asociadas (hasta 25% de los pacientes)
MRSA
MRSE
Neumococo
Otras
Cursos rápidos y mortales (hasta 38% de los
fallecidos)
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

29. Leucocitos normales o bajos
Trombocitopenia (mal pronóstico)
Transaminasas, DHL, CPK y Creatinina elevados
Acidosis metabólica
Diagnóstico virológico:
Detección del RNA Viral por medio
convencional o Reacción en cadena de la
polimerasa por la transcriptasa inversa en
tiempo real (RT-PCR)

30. Muestras nasofaríngeas:
Aspirados o Hisopados deben tomarse
tempranamente, de lo contrario son mejores las
muestras tomadas por broncoscopia
19% pacientes (+) en LBA eran (-) en
nasofaríngeos
10% o más de los LBA (-) pueden en realidad
tener el virus
Se recomienda toma seriada de LBA (*)
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

31. Pruebas rápida de detección antigénica:
Sensibilidad pobre (11 a 70%) y no diferencian
subtipos de influenza A
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.

32. Inhibidores de neuraminidasa
Oseltamivir (Tamiflu)
Zanamivir (Relenza)
Muy importante en pacientes con factores de
riesgo

33. En las primeras 48 horas de
iniciados los sintomas

34. Resistencia a Antivirales (Enero 2010)
En pacientes críticos se han empleado
dosis de 150 mg cada 12 h por 10 días
WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other
influenza viruses. Geneva: World Health Organization, February 2010

35. Resistencia a Oseltamivir
La mutación His275Tyr en la neuraminidasa viral
le confiere resistencia de alto nivel al
Oseltamivir pero no al zanamivir.
La mayoría de resistencias fueron hallazgos
esporádicos en pacientes tratados y con
inmunosupresión que recibieron tratamientos
prolongados o en quienes la quimioprofilais falló

36. Ventilación No Invasiva ?
Estudio Canadiense con 55 pacientes que
recibieron VMNI para manejo
47 terminaron intubados
Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically ill patients with 2009
influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302: 1872–9.