1. Papel de la cirugía minimamente
invasiva en la enfermedad de
Crohn
Gijón, Octubre 2009
José Ignacio Rodríguez-García
Sección Coloproctología
Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias
2. Qué, cómo, cuándo y dónde?
(intervenciones quirúrgicas en EC)
Situación clínica
Necesidades del paciente
Cirugía electiva
Cirugía urgente
Capacidad del equipo quirúrgico
Tecnología disponible
Formación y experiencia (dedicación)
Posibilidades del entorno
Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…
3. Principios generales
Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos
por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la
EII (gr.C)
La elección del sitio para el estoma debe decidirse con
un/a estomaterapeuta (gr.C)
Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis
local (gr. B)
Las resecciones en EC deben limitarse a zonas
macroscopicamente afectadas (gr. A)
Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management
of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29
4.
5. ¿Cuándo indicar una intervención
quirúrgica?
Perforación
Obstrucción
Inflamación (colitis grave)
Hemorragia
Neoplasia
Síntomas relacionados con la enfermedad
que no responden (o lo hacen parcialmente)
al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea)
NE:II, GR:B.
6. Perforación (NE:III, GR:B)
Operar ante signos y síntomas de perforación libre
Preferible resección antes que sutura simple
Si claro absceso entre asas, intramesentérico o
retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y
antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?
Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales
o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico
adecuado. Ante fístula interna asintomática no
intervenir
7. Obstrucción (NE:III, GR:B)
Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con
inflamación mínima como las que no responden al
tratamiento médico).
Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables
con garantias también deben intervenirse (el 7% son
malignas).
Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de
carcinoma, lesión o masa asociada a displasia
(DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo
grado en el colon-recto
8. Inflamación (NE:III, GR:B)
Operar si Crohn con colitis
grave o fulminantes.
Esperar entre 48-96h. para
considerar el fracaso del
tratamiento médico, siendo
valorado desde el principio por
un equipo:cirujanos-
gastroenterólogos.
Criterios de Truelove-Witts:
>6 rectorragias/día
Fiebre (>37.5ºC)
Taquicardia (>90xMin)
Anemia (<75% de N)
VSG alta(>30)
Rx: >6cm colon transverso
Persistente distensión
Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades
endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si
inestabilidad o fracaso de lo anterior .
14. Metaanalysis of trials comparing
laparoscopic and open surgery for Crohn´s
disease
Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)
Menos obstrucciones intestinales
postoperatorias y reintervenciones
Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -
3,6—1.6)
Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery
for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555
15. Laparoscopic surgery for Crohn's disease:
a meta-analysis.
Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)
Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57;
IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)
Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02)
Misma recurrencia
Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585
16. Ventajas del abordaje laparoscópico
Menos dolor
Más tiempo (115 vs 90min,
p<0.003)
Menos morbilidad
postoperatoria (10% vs
33%, 000,028)
Menos estancia hospitalaria (5
vs 7d, p=0.008)
Igual QoL
Maartense S y cols. Laparopscopic-
assisted versus open ileocolic
Resection for Crohn`s Disease. A
randomized tria.l Ann Surg
2006; 243 (2): 143-9.
Más jóvenes Lap
Tiempo (sin diferencias-SD)
Morbilidad postoperatoria (SD)
Menos estancia hospitalaria
(5,5 vs 7d, p=0.001)
Fichera A y cols. Laparoscopic or
conventional surgery for patients with
Ileocolonic Crohn´s disease?.
A prospective Study.
Surgery 2007; 142: 566-571
17. Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas
Esteroides preoperatorios
Desnutrición preoperatoria
Anemia
Cirugía de urgencia (emergencia)
Absceso o fístula
Practice parameters for the surgical management of Crohn´s
Disease Dis colon rectum 2007
18. Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas
Inmunomoduladores (Análogos de la purina,
methotrexate) y agentes biológicos
(infliximab) no aumentan el riesgo de
complicaciones sépticas
Practice parameters for the surgical management of
Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007
(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)
19. Cirugía e IFx en EC
Autor (año) Pacientes
Con/sin IFx
Complicaciones
postoperatorias
Estancia
hospitalaria
Diagnóstico
Brzezinski
et al (2002)
35/control Igual Igual EC
Tay et al
(2003)
72/28 Igual Igual EC
Marchal et
al (2004)
40/39 Igual Igual EC
Colombel et
al
(2004)
52/218 Igual Igual EC
Coburn et al
(2006)
43/71 >complic
Lap=abierta
EC=CU
EC y
CU
21. Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα
Cirugía electiva:
Ambiente contaminado o de riesgo de
contaminación (Neo de colon/prótesis de
cadera)
Suspender el tratamiento al menos el tiempo de
biodisponibilidad= 5 vidas medias
Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses
(después de la última infusión)
Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente
infusión
22. Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα
Cirugía urgente:
Suspender el tratamiento anti-TNFα
Considerar Profilaxis antibiótica
Riguroso seguimiento postoperatorio
23. “Considerar cirugía ante enfermedad
de limitada extensión dependiente
de esteroides, sobretodo si clínica
obstructiva o contraindicaciones y/o
factores de riesgo para el tratamiento
médico”
Practice Parameters for the Surgical
Management of Crohn`s Disease
Dis Colon Rectum 2007
24. Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab
treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a
randomized multicenter trial
Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007
Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal
con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores
Randomización después de
consentimiento informado
(N=130)
Resección ileocecal laparoscópica (N=65)
(previa pauta descendente de
Prednisolona40-30-20-10)
Infliximab (N=65)
Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg)
+Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate
Seguimiento 12 meses
(QoL y costes)
25. Conclusiones
Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos
deben conocer algo más de las posibilidades y
limitaciones del “otro” .
La colaboración mejora la atención de pacientes con EII
en los que la enfermedad y los tratamientos pueden
condicionar de forma importante la QoL
Ya se empieza a disponer de información de calidad en
relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.