Presentación de artículo de ensayo clínico sobre el manejo no quirúrgico de la Apendicitis aguda. 25 de noviembre del 2018.

2. INTRODUCCIÓN

3. INTRODUCCIÓN
Para evitar complicaciones como perforación o sepsis
pelvical, la apendicectomia ha sido el tx estandar
para todos los casos de apendicitis aguda por mas de
100 años
Mas recientemente, mejoras en imagenologia dx y
antibioticos han facilitado un enfoque mas selectivo
CT abdominal establece el dx con mucha certeza y
puede determinar si la enfermedad es complicada o
no complicada
Livingston E, Vons C. Treating appendicitis without surgery. JAMA.
2015;313(23):2327-2328.

4. INTRODUCCIÓN
Mejores capacidades dx preoperatorias han
permitido la realizacion de RCT de antibioticos para
tx apendicitis sin qx
Varios RCT han demostrado la posibilidad de
apendicitis tx solo con antibioticos
Todos esos RCT han sido de cortos , y algunos con
seguimiento incompleto a sus pacientes que recibian
antibioticos
HuangL,YinY,YangL,WangC,LiY,ZhouZ. Comparison of antibiotic
therapy and appendectomy for acute uncomplicated appendicitis in
children. JAMA Pediatr. 2017;171(5): 426-434.
SalminenP,PaajanenH,RautioT,etal.Antibiotic therapy vs
appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis.
JAMA. 2015;313 (23):2340-2348.
VonsC,BarryC,MaitreS,etal.Amoxicillinplus clavulanic acid versus
appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis.
Lancet. 2011;377(9777):1573-1579.

5. INTRODUCCIÓN
Realizamos un RCT para comparar antibioticos para
tx de apendicitis vs apendicectomia para pacientes
confirmados por CT de apendicitis aguda no
complicada, con seguimiento a 1 año
Se tuvo seguimiento casi completo, y 73% de los
tratados con antibioticos no requirieron cirugia al
año de estudio
Sin embargo…. ¿La apendicitis pudo haber recurrido
en esos pacientes?
SalminenP,PaajanenH,RautioT,etal.Antibiotic therapy vs
appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis.
JAMA. 2015;313 (23):2340-2348.
Cual fue el resultado a largo plazo de esos pacientes??
Este estudio presenta los resultados a 5 años de los
pacientes sometidos al Appendicitis Acuta (APPAC)
trial.

6. METODOLOGIA
Diseño, participantes e intervención
Multicentrico, open-label, RCT no-inferioridad,
Noviembre 2009- Junio 2012 en Finlandia , con 530
pacientes de 18-60 años , con apendicitis aguda no
complicada confirmada por TAC
Los pacientes se aleatorizaron para recibir
apendicectomia vs antibioticos con IV ertapenem
(1g/d) por 3 dias + 7 dias de levofloxacino oral
(500mg /d) y metronidazole (500mg 3x dia)
SalminenP,PaajanenH,RautioT,etal.Antibiotic therapy vs
appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis.
JAMA. 2015;313 (23):2340-2348.
Criterios por CT: diametro >6mm con engrosamiento de la
pared + alguno de los siguientes: captacion anormal del
contraste en pared apendicular, edema inflamatorio,
colección de liquido alrededor del apendice.
Criterios de exclusión: apendicitis ag. Complicada (
apendicolito, perforación, absceso, sospecha de tumor en
CT) , edad <18, o >60, contraindicciones para CT, peritonitis,
incapacidad para adherirse al tx y proveer consentimiento
informado, presencia de enfermedad sistemica seria
Pac. En grupo de antibioticos fueron seguidos por
cirujanos que usaron su criterio para decidir
apendicectomia si consideraban necesario
La mayoria de los cirujanos no fueron parte del equipo
central del estudio y proveyeron su manejo de
acuerdo a su practica normal
Si el cirujano en turno sospechaba infeccion
progresiva, apendicitis perforada, peritonitis, la
decision de operar se dejaba a su discreción, sin
criterios especificos para guiarse

7. RESULTADOS
There were 256 antibiotic
group patients available (one
death excluded) for
assessment of appendicitis
recurrence. Of these, 15
underwent appendectomy
during the primary
hospitalization (ie,
nonresponders to antibiotic
therapy: 7/15 had complicated
acute appendicitis, and 8/15
had uncomplicated acute
appendicitis at surgery and
histopathology). Of the 85
patients who underwent
appendectomy for suspected
appendicitis recurrence, 78
had a true recurrence (76 with
uncomplicated and 2 with
complicated acute
appendicitis) and 7 patients
did not have appendicitis at
histopathology.

8. RESULTADOS

9. DISCUSION
100/256 en grupo de antibioticos se operaron luego
de 5 años de seguimiento ( 39.1%)
70% tuvo su episodio de recurrencia dentro del 1er
año de la presentacion inicial
NINGUNO DE ESTOS PACIENTES DEL GRUPO DE
ANTIBIOTICOS TUVO COMPLICACIONES
RELACIONADAS AL RETRASO EN LA CIRUGIA
Se demuestra la viabilidad de tx apendicitis con
antibioticos sin cirugia
7 de los 100 que se terminaron operando del grupo de
antibioticos, no tenian realmente apendicitis.
Si se hubiera evitado la cirugia, la tasa de éxito de los
antibioticos seria de 163/256 (63.7%)
Al momento de iniciar el estudio, tx c/antibioticos para
apendicitis no se consideraba un tratamiento aceptable,
Los cirujanos involucrados se les permitio usar su criterio
para decidir cuando operar al grupo de antibioticos
Esto llevo a someter a apendicectomia a agunos que
no tenian apendicitis o quienes habian sido
efectivamente tratados con antibioticos o con nuevo
esquema de antibioticos
Futuros estudios investigaran protocolos para imagen
o tx antibiotico para pacientes con apendicitis
recurrente luego de ser tratados inicialmente con
antibioticos

10. DISCUSION
Estudios previos han tenido diferentes abordajes dx, dif en
elegilibilidad y tx dados
Algunos se hizo el dx solo por medios clinicos
Los resultado difieren del APPAC debido a la superior eficacia
dx de CT
Vons asigno 119 pacientes a qx y 122 a amoxi-clav si el dx se
hacia por CT
Incluyeron pacientes con apendicitis complicada y apendicolitos
El antibiotico usado era suboptimo para infeccion intraabdominal
seria
APPAC no es comparable con estudios previos