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DEFINICION
La cianosis es la coloración azulada de la piel y las mucosas, es un signo cardinal en la definición de
los trastornos de la oxigenación tisular.
FISIOPATOLOGIA
La causa es el aumento anormal de la hemoglobina reducida en la sangre capilar (5 g/dL o mayor),
lo que indica un defecto en el transporte de oxígeno, también raras veces se produce por la
presencia de otros derivados de la hemoglobina.
La cianosis se la debe buscar en los tegumentos más delgados y vascularizados (labios, alas de la
nariz, pabellón de la oreja y los lecho ungueales) o en las mucosas calientes (lengua y conjuntiva
palpebral) ya que la coloración azul está dada por la sangre de los capilares y vénulas en los plexos
subpapilares .
En los animales superiores pluricelulares debido a la distancia existente entre el lugar donde se
realiza el intercambio gaseoso (oxigeno por dióxido de carbono) es imposible que la difusión del
oxígeno sea directa, por lo que debe ser llevado a cada una de las células del organismo por medio
del sistema circulatorio.
El aparato respiratorio adquiere el oxígeno del medio (aire y agua circundante) y los distribuye por
la circulación mediante la función de bomba del corazón. Cuando este llega al entorno pericelular
se difunde hacia las células de forma directa mediante un gradiente de concentración.
En el hombre el oxígeno es transportado por la hemoglobina, que contiene 4 cadenas polipeptídicas,
dos α y dos β. Cada cadena contiene un átomo y hierro en estado ferroso unido a una estructura
tetrapirrolica porfirinica, el oxígeno se una reversiblemente al hierro. De esta manera existen dos
formas de hemoglobina: desoxihemoglobina y oxihemoglobina, la desoxihemoglobina es 500 veces
más afín por el oxígeno que la oxihemoglobina.
En condiciones normales la sangre arterial con 15 g de hemoglobina por 100 ml de sangre y una
saturación de 19 vol%, entrega el oxígeno al pasar por los tejidos y como consecuencia la
hemoglobina reducida aumenta en la sangre capilar. La entrega de oxigeno es diferente en cada
órgano.
Al tratarse de padecimientos respiratorios, la cianosis se debe a que la sangre que sale de los
pulmones contiene una cantidad elevada de hemoglobina reducida (mayor a 5 %) o la saturación
está por debajo de 85 %. Este déficit de saturación puede ser debido a las siguientes causas:
1. Reducción importante de la superficie respiratoria pulmonar, como se observa en
padecimientos pulmonares restrictivos como neumonías, atelectasias, infartos, etc.
Mediante cálculos se ha determinado que debe por lo menos existir un 35% de disminución
de la superficie respiratoria para que el signo aparezca.
2. Hipoventilación alveolar como se observa en la obstrucción de las vías aéreas (laringe,
tráquea y bronquios), disminución de la elasticidad pulmonar como el enfisema pulmonar
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y esclerosis pulmonar, en estos casos la cantidad de aire en cada ciclo disminuye a tal grado
que no alcanza a cumplir con las funciones de hematosis resultando una disminución de la
tensión de oxigeno (hipoxemia) y un aumento de la tensión de dióxido de carbono
(hipercapnea). La respiración superficial también es otra causa de hipoventilación alveolar
Otra causa de cianosis es el exceso de eritrocitos como ocurre con la policitemia verdadera, el gran
exceso de hemoglobina disponible que se puede desoxigenar da lugar con frecuencia a cianosis
CIANOSIS EN CASOS ESPECIALES
METAHEMOGLOBINEMIA Y HEMOGLOBINAS ANORMALES
La metahemoglobinemia aparece por oxidación del Fe2+ de la hemoglobina a Fe3+ por efecto de
oxidantes, en general productos industriales, nitritos a nitratos. Tiene una coloración parecida a la
desoxihemoglobina por lo que produce una coloración de piel tipo cianosis.
Las hemoglobinas de alta afinidad por el oxígeno disminuyen la cesión de oxígeno a los tejidos lo
que provoca poliglobulia secundaria, aumenta el hematocrito y aparece cianosis por aumento de la
viscosidad sanguínea.
CLASIFICACION
La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar, que es la que produce la cianosis, es el
promedio de la instauración arterial (hemoglobina reducida en la sangre arterial) y la instauración
venosa (hemoglobina reducida en la sangre venosa). En condiciones normales, la instauración
arterial con una saturación del 97% es de 0,45 g/dL y la instauración venosa, con una saturación del
75% es de 3,75 g/dL. El promedio de la suma de estos dos valores es igual a 2,10 g/dL de
hemoglobina reducida en la sangre capilar. Esto implica que la cianosis aparecerá cuando este valor
se duplique .
CIANOSIS CENTRAL
Producida por una enmarcada instauración de la sangre arterial, este tipo de cianosis se
observa en todos los procesos pulmonares que comprometen seriamente la ventilación
pulmonar, la relación ventilación-perfusión o la difusión de oxígeno, y también en todos los
procesos cardiovasculares con cortocircuito de derecha a izquierda como en la tetralogía de
Fallot, síndrome de Eisenmenger o el Eibsten .
Es universal y se observa mejor en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa
bucal, sobre todo inguinal .
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Se acompaña casi siempre de poliglobulia y acropaquia (dedos de palillo de tambor o
hipocratismo), la administración de oxigeno tiende a hacerla desaparecer. Esta por lo
general se hace aparente cuando la saturación de oxigeno ha caído cerca del 75% .
CIANOSIS PERIFERICA
Es producida por entrega excesiva de oxígeno a nivel tisular, mientras la saturación de la
sangre arterial no está necesariamente alterada. Esto resulta de un marcado retardo de la
circulación periférica, sea por vasoconstricción (frio intenso, síndrome de Raynaud), por
caída acentuada del débito cardiaco (insuficiencia cardiaca grave, shock) o por
obstrucciones arteriales o venosas (obstrucciones arteriales de miembro, flebotrombosis).
Cualquiera de esas causas permiten mayor extracción de oxigeno por los tejidos y mayor
acumulación de hemoglobina reducida, la que puede sobrepasar el umbral de cianosis.
Abarca regiones acrales y se aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales
y la piel de las regiones rotulianas y los tobillos, no afecta las mucosas, mejora con el calor
o el masaje y no se modifica con la administración de oxígeno.
CIANOSIS MIXTA
Se produce por combinación de mecanismos, como coexistencia de mala oxigenación a
nivel pulmonar y retardo de la circulación a nivel periférico (insuficiencia cardiaca
congestiva).
CIANOSIS DIFERENCIAL
Es una variedad de la cianosis central limitada a los ortejos de ambos pies y que no
compromete los miembros superiores ni la cara. () Se observa en el conducto arterioso
persistente que ha invertido el cortocircuito por el desarrollo de hipertensión pulmonar
grave que hace que la sangre insaturada sea derivada por la aorta descendente.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
La cianosis no constituye un trastorno orgánico per se, sino que es un epifenómeno de una
interacción de variables que deben evaluarse e interpretarse cuidadosamente.
ANAMNESIS
Tiene que ser dirigida a la búsqueda de enfermedades broncopulmonares (que orientan a cianosis
central) y cardiacas (cianosis periféricas o mixtas). Así mismo se debe investigar la ingesta de nitratos
(metahemoglobinemia). En todos los casos se preguntara sobre los síntomas concomitantes, tiempo
de evolución de la cianosis y su relación con el esfuerzo.
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EXAMEN FISICO
Este se orientara hacia el aparato respiratorio en la búsqueda de alteraciones productoras de
hipoxemia (cianosis central). Frente a una cianosis periférica generalizada el examen se orientara
hacia el aparato cardiovascular y buscara signos de shock, insuficiencia cardiaca o taponamiento. En
caso de cianosis periférica que compromete un miembro habrá que buscar signos de trombosis
venosa profunda.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si se sospecha de cianosis central se deberá solicitar radiografía de tórax y análisis de gases en
sangre. Si se piensa en cianosis periférica generalizada será necesario un ECG y un ecocardiograma.
Es importante solicitar un hemograma para evaluar la concentración de hemoglobina y descartar
poliglobulia. Y en pacientes con cianosis localizada en una extremidad, se impone la realización de
un eco-Doppler vascular.
BIBLIOGRAFIA
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