TOC - Somatomorfo

1. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
1.1. Datos epidemiológicos
Las obsesiones y compulsiones pueden iniciarse en la senectud, aunque los
ancianos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) normalmente ya habían
mostrado algún rasgo de este trastorno (p. ej., ser extremadamente ordenados,
perfeccionistas, puntuales y tacaños) cuando eran más jóvenes.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es principalmente de inicio temprano y
es una condición altamente incapacitante, con una prevalencia de por vida que
oscila entre el 1,5 y el 3,5% de la población general y una distribución equitativa
por sexo. Las tasas de prevalencia parecen disminuir con la edad, variando entre
0 y 0,8% entre las personas de 60 años. Cabe destacar que aproximadamente el
5% de los pacientes que acuden a las clínicas especializadas de TOC tienen 60
años o más, según informes anteriores y más recientes. ElTOC rara vez comienza
en los últimos años de vida, y la mayoría de los pacientes con TOC geriátrico han
mostrado síntomas durante décadas.
Un estudio reciente de corte transversal, que incluyó individuos entre 15 y 90
años, mostró que la prevalencia de la edad del TOC y la acumulación parece
correr en forma de U, con una disminución y luego un aumento de los síntomas
después de la edad de 60, causada principalmente por un aumento en los
síntomas de control. Sin embargo, a pesar de laedad avanzada, lamayoría de los
individuos con TOC parecen mejorar, aunque pueden continuar experimentando
síntomas clínicos o subclínicos.
1.2. Formas clínicas
Cuando están sintomáticos, los pacientes se vuelven exagerados en sus deseos
de orden, rituales y monotonía. Pueden volverse inflexibles y rígidos en todo, y
tienen la compulsión de verificar una y otra vez las cosas.
Diez síntomas más comunes de TOC en pacientes ancianos
Edad < 60 > 60
Ritualizado Lavado de manos 46.3 70
Preocupaciones por la suciedad y los gérmenes 48 60
Uso de otros medios para evitar la contaminación 42.6 56.7
Limpieza excesiva de la casa 35 45
Necesito decir o confesar 40.2 44
Miedo de haber pecado 19.9 45.9
Miedo a dañar a otros 36.2 40
Hacer y deshacer rituales 30.5 36.7
Miedo a tirar cosas 33.4 35
Miedo a que algo salga mal 48.3 32.1
La frecuencia de los síntomas se da como porcentaje; En contraste con los
pacientes más jóvenes a través de Fisher's. Prueba exacta TOC = trastorno
obsesivo-compulsivo.

2. 1.3. Etiología
De hecho, en caso de un TOC de nueva aparición después de la edad de 50 años,
en ausencia de abuso de drogas u otros trastornos médicos o psiquiátricos
específicos, se deben excluir las enfermedades neurológicas.
Por ejemplo, las obsesiones y las compulsiones pueden surgir de una amplia
gama de trastornos cerebrales, como lesiones vasculares, lesiones cerebrales
traumáticas, infecciones del sistema nervioso central y enfermedades
neurodegenerativas. Los informes de casos de TOC de inicio tardío han
encontrado evidencia de lesiones cerebrales, a menudo en los ganglios basales,
lo que sugiere una posible fisiopatología neurodegenerativa.
1.4. Diagnóstico
El TOC (a diferencia del trastorno de la personalidad obsesivo compulsiva) se
caracteriza por rituales egodistónicos y obsesiones, y puede iniciarse
tardíamente. En el intento de caracterizar pacientes con TOC de mayor edad (60
años) frente a pacientes más jóvenes con TOC, uno de los pocos informes en el
campo encontró que la presentación clínica del trastorno y la gravedad de los
síntomas en la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) no es
sustancialmente diferente.
No obstante, este estudio y otros informes sugirieron que los pacientes
geriátricos con TOC muestran una edad más tardía en el inicio en comparación
con los pacientes más jóvenes y las inquietudes menos frecuentes sobre la
simetría, que deben conocer y los rituales de conteo, mientras que la
perseveración sobre el uso del alcohol, el temor de haber pecado y los horarios
de medicación fueron más común.
1.5. Evaluación
El cuestionario autoaplicado de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-
BOCS) fue adaptado por Steketee para medir la presencia de un TOC. El Y-BOCS
está compuesto por 10 ítems: 5 relacionado a obsesiones y los otros 5, a
compulsiones, teniendo una opción de respuesta de 0 a 4 (desde no presentar
un síntoma hasta presentar síntomas extremos).
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
Obsesiones Compulsiones
Agresivas Limpiar
Contaminación Lavar
Sexuales Chequear
Ahorro Rituales de repetición
Religiosas Contar
Simetria Ordenar
Exactitud Arreglar
Somaticas Acaparar
Colección Coleccionar
De diverso tipo De diverso tipo

3. La clasificación de diagnóstico se basa en los puntos de corte donde 0 a 7
representa “sin manifestaciones clínicas”, 8 a 15, “leve”, 16 a 23, “moderado”,
24 a 31 como “severo” y 32 a 40 como “extremo”.
1.6. Tratamiento
Con respecto a los tratamientos farmacológicos, los pacientes mayores pueden
ser particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos, hipotensores y
cardíacos de los antidepresivos tricíclicos. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), que no causan estos efectos adversos, se
consideran, por lo tanto, el tratamiento de primera línea del TOC en ancianos.
En relación con la psicoterapia, ha habido poca evaluación de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) para pacientes ancianos con TOC. Los informes de
casos describen el uso de la terapia de exposición para tratar con éxito a las
personas mayores que sufren de TOC o evitación fóbica. Esta intervención, sin
embargo, no se encontró útil para personas de edad avanzada con limitaciones
físicas graves o con deterioro intelectual moderado a grave
TRASTORNO DE SINTOMAS SOMATICOS
1.7. Datos epidemiológicos
Los trastornos de síntomas somáticos, caracterizados por síntomas que
recuerdan enfermedades físicas, son importantes en la psiquiatría geriátrica
porque las dolencias somáticas son comunes en los ancianos. Más del 80% de
adultos mayores de 65 años padece, como mínimo, una enfermedad crónica (por
lo general enfermedades reumáticas o cardiovasculares). Pasados los 75 años, el
20% presenta diabetes y una media de cuatro enfermedades crónicas que
requieren tratamiento farmacológico. La hipocondría es frecuente en personas
mayores de 60 años, aunque su incidencia máxima se sitúa entre los 40 y los 50
años. Suele tener un curso crónico y su pronóstico es reservado.
Durante la última década, los trastornos somatomorfos, en particular los
síndromes de fatiga crónica, han recibido una atención renovada dentro de la
psiquiatría. Dichos trastornos son comunes en la atención primaria y en el
hospital general. En lugar de limitarse a los países no occidentales, su impacto se
ve igualmente en todas las culturas. Resultan en una discapacidad física y
ocupacional significativa, y representan una carga económica importante.
La psiquiatría de la vejez ha seguido ignorando estos trastornos. El estereotipo
del anciano que está preocupado por las funciones corporales se ha basado en
una combinación de sabiduría recibida, impresión clínica altamente selectiva y
una investigación limitada sobre los síntomas hipocondríacos en la depresión de
la edad avanzada no ha sido sometido a evaluación sistemática.
1.8. Formas clínicas
Ciertos síntomas "pseudoneurológicos" enumerados dentro de los criterios para
el trastorno de somatización DSM IV, como sordera, ceguera y diplopía, tienen

4. más probabilidades de ser respaldados por personas mayores. Como resultado,
estos síntomas sesgados parecen inadecuados para su uso en este grupo de
edad. Los síntomas no específicos, como la debilidad y los dolores, que es más
probable que se atribuyan a la edad de las personas mayores, también pueden
ser inadecuados para su uso.
Si bien algunos pacientes pueden acudir repetidamente a los servicios médicos,
vale la pena examinar si los criterios de diagnóstico basados únicamente en la
presentación médica de las quejas somáticas son adecuados para el uso en
personas de edad avanzada. En primer lugar, las personas mayores pueden tener
dificultades para distinguir los síntomas contra el ruido de fondo de las
sensaciones somáticas de la morbilidad médica múltiple. Dos, como ya se
mencionó, los síntomas no específicos pueden simplemente no ser presentados
a la atención médica por personas mayores. Tres, ciertos grupos de ancianos,
como los hombres socialmente aislados, han demostrado evitar la consulta
médica primaria en general. Es posible que haya una mayor tendencia a que las
personas mayores utilicen terapias caseras y formulaciones sin receta, que
busquen laicos en lugar de consejos médicos sobre la enfermedad, y que utilicen
estrategias de afrontamiento pasivas como el descanso cuando se enfrentan a
síntomas somáticos.
Como resultado, los trastornos somatomorfos pueden presentarse con
diferentes construcciones de comportamiento en las personas mayores. La
presentación de enfermedades con discapacidad en lugar de quejas también se
observa en otros trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, las personas que sufren
trastornos de ansiedad pueden adoptar situaciones para evitar el miedo. Todas
estas posibilidades deben investigarse para que los fenómenos convencionales
no se adapten simplemente a los ancianos. La importancia de determinar los
correlatos clínicos de los trastornos somatomorfos según la edad se demostró
en un estudio de asistencia clínica para el dolor crónico, en el que el dolor en
personas más jóvenes se asoció con lesiones anteriores, compensación e
impulsividad, mientras que el dolor en la vida posterior se asoció con múltiples
enfermedades médicas y neuroticismo.
1.9. Etiología
La base teórica de los trastornos somatomorfos es el reduccionismo, que es la
separación cartesianademente y cuerpo. Si bien elmodelo reduccionista sugiere
que una vulnerabilidad biológica conduce al desarrollo de la enfermedad de una
manera lineal y unidireccional, la búsqueda de una sola causa médica es a
menudo inútil. Por ejemplo, hastatres cuartos de los nuevos síntomas somáticos
presentados por pacientes ambulatorios pueden seguir siendo de origen
idiopático después de una investigación física prolongada y costosa.
1.10. Diagnóstico
Las exploraciones físicas repetidas ayudan a tranquilizar al paciente, descartando
una enfermedad mortal, pero deben evitarse los procedimientos diagnósticos

5. cruentos y con un riesgo elevado, a menos que tengan una clara indicación
médica.
Decir a los pacientes que sus síntomas son imaginarios es contraproducente y
genera resentimientos. El médico debe admitir que la dolencia es real, que el
dolor está y es percibido como tal por el paciente, y que está indicado un
tratamiento psicológico o farmacológico del problema.
El paso clave en el diagnóstico de un trastorno somatoforme es la exclusión de
una causa médica.Para excluir un síntoma somático sobre la base de una
enfermedad o lesión física subyacente, se debe consultar a un médico para
conocer ese síntoma y luego se debe hacer un diagnóstico definitivo o se deben
detectar anomalías en el examen o la investigación. La distinción entre síntomas
sin explicación médica y síntomas explicados puede ser falsa. Puede ser un
artefacto de tiempo tal que si la consulta médica se realiza en la etapa temprana
de una enfermedad, la patología puede ser menos obvia.
1.11. Evaluación
El proceso de investigación física, que puede ser más extenso en las personas
mayores, bien puede mantener o exacerbar la angustia somática. A la inversa, la
presencia de hallazgos anormales en el paciente con un síntoma somático puede
no ser una evidencia adecuada de causalidad médica. La patología puede ser
incidental, o los falsos positivos pueden surgir de las pruebas médicas. Los
síntomas somáticos en personas mayores pueden ser especialmente propensos
a diagnósticos médicos inapropiados. El uso de "rangos normales" de
laboratorio, que normalmente se han determinado para poblaciones no
ancianas, también puede influir en la tasa de síntomas explicados médicamente.
La dificultad práctica de la dicotomía de síntomas explicados / inexplicables se
refleja en los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno del dolor. Estos
enfatizan la acentuación psicológica del dolor, un juicio clínico que es difícil dada
la naturaleza subjetiva del dolor y porque pocos pacientes con dolor crónico no
tienen patología orgánica.
Las numerosas dificultades conceptuales y prácticas en la identificación de
síntomas sin explicación médica han resultado en un reconocimiento cada vez
mayor de la necesidad de una formulación alternativa. Aunque de ninguna
manera superar el problema de los síntomas sin explicación médica, este otro
paradigma ha defendido un modelo conceptual inclusivo, que permite el estudio
de la comorbilidad médica y psicológica. Tanto la Organización Mundial de la
Salud como la Asociación Mundial de Psiquiatría han propuesto síndromes de
neurastenia que no requieren que los síntomas somáticos sean médicamente
inexplicables.
1.12. Tratamiento
Los trastornos somatomorfos están en desventaja por la ausencia de
farmacoterapia específica. Existe una amplia variación en la eficacia de los
antidepresivos para trastornos individuales. Los antidepresivos son ineficaces en

6. los síndromes de fatiga crónica. Hay relativamente más evidencia del uso de
antidepresivos en la fibromialgia y el dolor crónico.
La terapia cognitiva conductual (TCC), efectiva en síndromes como la fatiga, no
forma parte del entrenamiento de rutina de los médicos generales y consume
mucho tiempo. Además, la TCC ha estado infrautilizada y, por lo tanto, no está
bien evaluada por la psiquiatría de la vejez. Críticamente, estos ensayos de TCC
han sido realizados en instituciones académicas por terapeutas altamente
calificados, y su aplicabilidad a otros entornos aún no se ha probado. De manera
similar, también se ha informado que la terapia de ejercicio gradual (GET) es
eficaz para la fatiga. El uso rutinario de estas dos terapias en la atención
especializada primaria e incluso la rutina requeriría una inversión sustancial en
capacitación, infraestructura y apoyo financiero y educativo continuo.
No se pudieron localizar estudios que examinen el tratamiento de los trastornos
somatomorfos en personas mayores, ya sea por medios psicológicos o
farmacológicos. De hecho, varios ensayos de tratamiento excluyeron
específicamente a las personas de 60 o 65 años y más. Dado el amplio impacto
de este grupo de trastornos, seríanecesario utilizar una combinación de medidas
de resultado validadas. Tales medidas pueden incluir el funcionamiento en las
siguientes áreas de psicológica, física (incluida la actividad y discapacidad),
calidad de vida, utilización fisiológica y de atención médica.
2. REFERENCIA
1. Dell’Osso B, Benatti B, Rodriguez CI, Arici C, Palazzo C, Altamura AC, et al. Obsessive-
compulsive disorder in the elderly: A report from the International Collegeof Obsessive-
Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr.
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2. Kohn R, Westlake RJ, Rasmussen SA, Marsland RT, Norman WH. Clinical features of
obsessive-compulsive disorder in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry Off J Am
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3. Wijeratne C, Brodaty H, Hickie I. The neglect of somatoform disorders by old age
psychiatry: some explanations and suggestions for future research. Int J Geriatr
Psychiatry. septiembre de 2003;18(9):812-9.
4. KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J. Sinopsis de psiquiatría. 8ª edición. Madrid: Panamericana -
Williams & Wilkins, 1999.