Presentación de apoyo a la Exposición del Profesor canadiense Jean Claude St Onge PhD, en calidad de invitado internacional: “Sobrediagnóstico, diagnóstico incorrecto y sobretratamiento en el Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad” (Overdiagnosis, misdiagnosis and overtreatment of ADHD. Efficiency and adverse drug effects). Traducción Martín Salgado, Colaboración Agustina Terra. Actividad del Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de SUMEFAC en Florida, 6 de diciembre de 2014. La Prevención Cuaternaria es un movimiento mundial que está orientado a evitar intervenciones innecesarias, inútiles o dañinas en las personas. Constituye una plataforma colectiva que promueve cuidados de salud centrados en la persona y en la ética. Esta perspectiva permite reafirmar la función de los profesionales de la salud como sanadores al servicio de la comunidad, en el marco de los principios éticos que definen la práctica médica, asegurando de este modo mayor calidad en la atención de salud, pertinencia ética y científica en las intervenciones propuestas con la consiguiente protección de los usuarios y respeto de sus derechos. El Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria ha nacido recientemente y tiene buena parte de sus integrantes y líderes en Florida y Canelones rural, de ahí uno de los motivos para realizar esta actividad en Florida. Esta actividad es posible gracias al apoyo del Profesor Jean Claude St Onge y al Sindicato Médico de Florida a quienes agradecemos su generosa disposición. Es una actividad auto gestionada y autofinanciada. No ha recibido apoyo de ninguna entidad o empresa vinculada a la salud o a la venta de insumos médicos. CV Prof St Onge: Jean-Claude St-Onge studied philosophy in Montréal, Edmonton and Aix-en-Provence. He holds a PhD in socio-economics from Université de Paris. He taught economic theory at Université du Québec à Montréal and philosophy and economics at Lionel-Groulx College. http://fr.wikipedia.org/wiki/Jean-Claude_St-Onge Video de la conferencia en canal de Youtube de Miguel Pizzanelli

1. SOBREDIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO ERRÓNEO Y SOBRETRATAMIENTO DEL TRASTORNOPORDÉFICITDEATENCIÓNCONHIPERACTIVIDAD-TDAH
EFICIENCIA Y EVENTOS ADVERSOS
PresentaciónBreve
Jean-Claude St-Onge, 6 December2014,
Florida, Uruguay 1

2. ENORMESVARIACIONESPORYECTANUNALARGASOMBRASOBREELDIAGNÓSTICO
Prevalencia:
EEUU: 11% (CDC, 2011)
Francia: 2% (HAS, 2012)
Europa: 3%+/-
Nevada: 5,6%
Kentucky: 18,7%
Varonesen secundaria:
EEUU: 19%
Québec: 16%, 22,3% de la población, 35% usaestimulantes(1).
Prevalenciasegúnla herramienta:
DSM: 5%-10%
CIE: 0,4-4,2% (2)
Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales de la Niñez y la Adolescencia.
Compatible con la idea de un trastornogenético?
2

3. De acuerdo con las Directrices Canadienses de CADDRA sobre el TDAH, 2011, cuyos 13 miembros tienen Conflictos de Intereses:
“Es un trastorno genético altamenteheredable, que implica un déficit de ciertos neurotransmisores.”
«... Los marcadores biológicos y genéticos que proporcionen diagnósticos precisos que pueden ser leídos con fiabilidad y validez completa... siguen estando decepcionantemente lejos».
David Kupfer, presidente del DSM-5, 2013 (3).
Hasta el momento, no existen marcadores diagnósticos biológicos, para el DSM.
3

4. MUCHOSFALSOPOSITIVOS
La clínica en TDAH Rivière-des-Prairies, Montreal, recibe pacientes derivados por un médico con sospecha o diagnóstico de TDAH.
Después de una minuciosa evaluación:
60% de los diagnósticosson descartados(4)
En un condado de Estados Unidos, cuando se toma en cuenta el criterio de «deterioro», como sugiere el DSM, la prevalencia
cae de:
16,1% a 6,8% (5).
4

5. A VECESLOVES... A VECESNOLOVES
Lo que parece TDAH en el 1er año puede no
expresarse más tarde:
En Suecia, 422 alumnos de primer grado fueron evaluados por padres y maestros según los criterios oficiales. Todosfueron positivoen el primer año; sólo la mitad terminó con un diagnóstico formal en cuarto año (8).
5

6. SEIS RAZONES PARA ESTA
OLA DE SOBREDIAGNÓSTICOS
6

7. 1. UNACUESTIONDEMADUREZOTADH
Porcentajede TDAH DIAGNOSTICADOS SEGUN EDAD de CORTE de educaciónPREESCOLAR (5-6 años):
Antes Después
8,4%5,1%
Los más jóvenes e inmaduros, tienen 64% más probabilidad de ser diagnosticados como TDAH.
Los niñosmásjóvenesde 5º y 8º gradousanel doblede estimulantes(6)
Cercade 1 million de falsopositivospotenciales, sobre4,5 mill diagnósticos(2010).
Islandia: 50% de los niñosde 7-14, diagnosticadoscomoTADH son los másjóvenesde suclase.
Québec: 60% de los niños que reciben estimulantes nacen en julio, agosto y septiembre, justo antes de la fecha de corte. (7)
7

8. 2. 86% TDAH LEVEYMODERADO(CENTRESFORDISEASECONTROLCDC US)
Este 86% es un pool de potenciales falso positivos. Distracción, falta de atención, falta de memoria, no escuchar, inquietud, son más o menos los comportamientos normales. Pero también son criterios del TDAH.
¿Dónde poner el límite entre lo normal y lo anormal?
No importa qué tan grave son los síntomas, el 87% son tratados con estimulantes en los Estados Unidos (9)
8

9. 3. ESTDAH OESOTRACOSA?
Canadian ADDRA:
87%: dos diagnósticos
67% : treso más(10)
La falta de atención o hiperactividad llegan antes o son consecuencia de las condiciones de vida estresantes:
Familias disfuncionales, padres abrumados, abuso o negligencia infantil, pobreza, divorcio conflictivo, etc?
Los diagnósticos del DSM se consideran entidades separadas, diferentes unos de otros y de la «normalidad».
Es posible que tengas cáncer, artritis, neumonía. Entonces tienes 3 enfermedades y hay exámenes para las 3.
Pero cuando tienes otros 3 diagnósticos: TDAH, Depresión Mayor, Ansiedad Generalizada... ¿son 3 enfermedades diferentes o 3 expresiones diferentes del mismo sufrimiento? 9

10. 4. FACILMENTECONFUNDIDOCONOTRASCONDICIONES
Puede confundirse fácilmente con apnea o algún trastorno del desarrollo, como la dislexia o dificultades de aprendizaje (11)
El ritmo circadiano cambia durante la adolescencia.
Los adolescentes están programados temporalmente para ir a la cama más tarde, pero el horario escolar sigue siendo el mismo.
Tienen mayor dificultad para levantarse.
10

11. 5. ROLDELASSUSTANCIASNEUROTOXICAS
11
Algunos síntomas de tipo TDAH han sido relacionados a la exposición al tabaco y alcohol durante el embarazo.
Muchos estudios están vinculando la falta de atención y la hiperactividad en algunos niños a la exposición a sustancias neurotóxicas (pesticidas, metales pesados, partículas finas, miles de nuevos productos químicos).
Esto no es un trastorno genético, altamente heredable, sino un problema ambiental (11a).

12. 6.CRITERIOSDELDSM 6/9: REDUNDANTESY DEFECTUOSOS
1. A menudo no presta atención a los detalles ...
2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas...
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla ...
4. A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos ...
5. A menudo es descuidado en las actividades diarias
6. A menudo no sigue instrucciones ...
...
El DSM supone que criterios múltiples aumentan la confianza en el diagnóstico y aseguran la validez. Los criterios en TDAH son redundantes. El sujeto está desatento porque le falta atención.
¿Por qué 6? ¿Por qué no 5 o 7 o 8?
12

13. ELESTABLISHMENTPSIQUIÁTRICOTOMADISTANCIADELDSM
13
Allen Frances, presidente del DSM-5 comenzó a lanzar granadas en el bunker que una vez ocupó: instó a un boicot del DSM-5. No debe ser utilizado como una herramienta de diagnóstico. Es un diccionario (12).
El Director del NIHM , Tom Insellevantó una tormenta cuando descalificó al DSM como la referencia para el diagnóstico de trastornos mentales, porque se basa en los síntomas (13).

14. EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS PARA TDAH
14

15. ANUNCIOSFALSOSY/OENGAÑOSOS
15
La experiencia y ensayos de corto plazo muestran que los medicamentos para el TDAH aumentan la atención, la memoria, la toma de notas, etc. Pero, ¿y largo plazo?
En 2008, la FDA envió una carta de advertencia a 5 fabricantes de estimulantes pidiéndoles que retiren los anuncios de que mejoran el rendimiento académico.
«Esta presentación es engañosa porque implica que el uso de Concertamejorará el rendimiento académico a lo largo del día, cuando esto no se ha demostrado por evidencia sustancial o experiencia clínica sustancial» (14).

16. 16
MTA: N=579, seguimiento8 años, NIMH, 4 grupos:
A 2 años, «aproximadamente la mitad de la ventaja inicial se había disipado»
Y a los 3 años «los grupos de tratamiento no difieren significativamente en ninguna medida».
Observadores ciegos: no hay diferencias entre los grupos en la mayoría de las medidas (15).
RAINE: N=131; follow-up 8 años, West. Aust. Gov.:
Aquellos con medicación tienen 10 veces más probabilidades de estar fallando en la escuela.
Resultados ligeramente peores para: Depresión, Funcionamiento Social, Autoestima.
Aquellos medicados de manera regular tenían una presión diastólica 10,79 mm HG mayor que aquellos que nunca fueron medicados (16).

17. 17
PATS: N=303, (3-5 años), seguimiento6 años, NIMH, 2013.
Los estimulantes no funcionaron en el 89% de los niños -No hay reducción de los síntomas.
Después de 6 años, la mayoría de quienes fueron medicados mostraron un poco más síntomas de TDAH (4.3 puntos porcentuales) que los que no lo fueron (17)
CURRIE et al.: From Can. longitudinal study, follow-up 14 yrs, 2013.
Los queestabanmedicados:
más propensos a repetir el curso,
peores resultados en matemáticas,
ligero deterioro de las relaciones con los padres,
ligeramente más ansiedad, depresión, tristeza, especialmente de las niñas (18)

18. «MÁS SEGURO QUE LA ASPIRINA»
Dr. Edward Hallowell,
TDAH expert
18

19. EFECTOSADVERSOSDELOSMEDICAMENTOS
19
MTA:
49,8% EA leves; 11,4% moderados; 2,9% severos.
A 2010 survey, N=325, by a consultant to pharma:
48% un EA.
EA reportados: 21% como“muyseveros” o “extremadamenteseveros” (19).
Health Canada:
10 añosde reportes
EA seriosen los queel fármacoparaTDAH esel principal sospechoso.
1 to 10% reported:
7 suicidios
76 Intentosde AE
24 convulsiones
48 Alucinaciones
28 problemascardiacos
23 complicacioneshepáticas
(20).

20. EA EMOCIONALESYPSICOLÓGICOS: 14 NIÑOS. UNPEQUEÑOESTUDIOQUECONFIRMAALGUNOSOTROS
20
Los Profesionalesde la saludestánacostumbradosa EA “típicoas”. Perolos medicamentospuedenalterarla personalidad.
Se reportaron:
Adormecimiento de las emociones,
Falta de voluntad y motivación,
humor depresivo
Pérdida de interés para las actividades preferidas
Autoretirada
La mitad dijo que los medicamentos ayudan a concentrarse; La mitad, que obstaculizó su concentración.
PS causa somnolencia y sus marcas no mejoraron (21).

21. DEUNALISTADE15 MEDICAMENTOSCONEA MÁSFRECUENTESENNIÑOSMENORESDE18 AÑOS
Table 2 Most frequent serious adverse reactions for three anti-ADHD drugs: 2008-2012 Rank Drug name No. of cases Most freq ADR 2nd most freq ADR 6 Methylphenidate (Concerta) 418 Sudden death Aggression 8 Lisdexamfetamine (Vyvanse) 314 Suicidal ideation Aggression 12 Atomoxetine (Strattera) 227 Suicidal ideation Chest pain Source: Institute for Safe Medication Practices, Quarter Watch, Monitoring FDA MedWatch Report. Available at www.ismp.org/QuarterWatch/, January 16, 2014. 21

22. VISITASDEEMERGENCIA: ESTADOSUNIDOS: 2005-2010. FUENTE: ADMINISTRACIÓNDESERVICIOSDESALUDMENTALABUSODESUSTANCIAS.
22

23. REFERENCIAS
1) L’Enquêtequébécoisesurla santé des jeunesdu secondaire, Tome 2. Le visage des jeunesd’aujourd’hui: leursanté mentaleet leuradaptation sociale2010-2011, Institutde la statistiquedu Québec, 2013.
2) Haute Autoritéde Santé, Conduiteà tenirdevantun enfant ouun adolescent ayantun déficitde l’attentionet/ouun problèmed’agitation. Available at http://www.afpssu.com/wp-content/uploads/2013/07/trouble-de-lattention-de- lenfant_note_de_cadrage.pdf, December 2012.
3) Statement by David Kupfer, MD, Press Release, American Psychiatric Association. Available at http://www.psych.org/File%20Library/Advocacy%20and%20Newsroom/Press%20Releases/2013%20Releases/13-33-Statement- from-DSM-Chair-David-Kupfer--MD.pdf, May 3 2013.
4) JoëlMonzée, Phdneurology, personal communication.
5)WolraichML, Hannah JN, BaumgaertelA, FeurerID, « Examination of DSM-IV criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample », J Dev BehavPediatr.1998 Jun;19(3):162-8.
6)Todd E. Elder, «The Importance of Relative Standards in ADHD Diagnoses: Evidence Based on Exact Birth », J Health Econ., Sep 2010; 29(5): 641–656. Available at http://pubmedcentral canada.ca/pmcc/articles/PMC2933294/.
7) JoëlMonzée, « Les comportementsdérangeantsde l’enfant: difficultéd’adaptationoupsychopathologie», Manuscript for future publication.
8) K. Holmberg, K. C. Sundelin, A. Hjern, « Screening for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): can high-risk children be identified in first grade? ». Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22515618, March 2013.
9) R. Thomas, G.K., Mitchell, L. Batstra, « Attention-deficit/hyperactivity: are we helping or harming », BMJ, 2013; 347:f6172, November 2013.
10) Canadian ADHD Practice Guidelines, Third Edition, Canadian ADHD Resource Alliance. Available at http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf.
11) VatsalG. Thakkar, « Diagnosing the Wrong Deficit », The New York Times Sunday Review, April 27 2013.
11a)M. F. Bouchard, D. C. Bellinger, R.O. Wright, M.G. Weisskopf, « Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Urinary Metabolites of Organophosphate Pesticides », Pediatrics, DOI: 10.1542/peds.2009-3058, May 17, 2010. See also, J.M. Braun et al., « Exposures to Environmental Toxicants and Attention Deficit Hyperactivity Disorder in US Children », Environmental Health Perspectives, National Institute of Environmental Health Sciences. Available at, http://ehp03.niehs,nih.gov/article/info:doi/10.1289/ehp.9478, September 2006.
12) FabiennePapin, « ‘N’achetezpas le DSM-5’, recommandele DrAllen Frances, pèredu DSM-IV », L’Actualitémédicale, September 30, 2013. 23

24. 13) Thomas Insel, Transforming Diagnosis. Available at http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming- diagnosis.shtml, 2013.
14) FDA, Inspections, Compliance, Enforcement, and Criminal Investigations. Available at , http://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/warningletters/2008/ucm1048119.htm, September 25 2008.
15) Brooke S.G. Molina, et al., « MTA at 8 Years: Prospective Follow-up of Children Treated for Combined-Type ADHD in a Multisite Study », J , Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry4 8:5, May 2009. See also: Therapeutics Initiative, What is the evidence for using CNS stimulants to treat ADHD in children?, Newsletter 69, mars-mai2008, <http://www.ti.ubc.ca/newsletter/what-evidence-using-cns-stimulants-treat-adhd-children>.
16) Grant Smith et al., RaineADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children, Government of Western Australia, Department of Health, 2010. Available at https://www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.
17) Greenhill, L. et al., « Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD, J Am AcadChild AdolescPsychiatry. 2006 Nov;45(11):1294-303; M.A. Riddle et al., « The Preschool Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-Year Follow-Up », Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2013; DOI: 10.1016/j.jaac.2012.12.007.
18)Janet Currie, et al., Do stimulant medications improve educational and behavioral outcomes in children with ADHD? National Bureau of Economic Research, Massachusetts, https://www.mcgill.ca/socialstatistics/files/socialstatistics/mark_stabile_oct_2_2013.pdf, June 2013.
19)Jane Collingwood, « Side Effects of ADHD Medications », PsychCentral, http://psychcentral.com/lib/side-effects-of- adhd-medications/0003782.
20)David Bruser, Andrew Bailey, « ADHD Drugs Suspected of Hurting Canadian Kids », Toronto Star, September 26, 2012.
21) AlonAvisar, Maya Lavie-Ajayi, « The Burden of Treatment: Listening to Stories of Adolescents With ADHD About Stimulant Medication Use », Ethical Human Psychology and Psychiatry, Volume 16,No 1, 2014. The abstract is free and available at« http://www.ingentaconnect.com/content/springer/ehpp/2014/00000016/00000001/art00005?crawler=true » .
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25. MUCHAS GRACIAS
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