historia clínica de paciente con colelitiacis

1. HISTORIA CLINICA
1. FILIACION
 Nombre: GenaroQuiaMayta
 Edad : 59
 Sexo:masculino
 Raza: mestizo
 Religión:Católica
 Estado civil:divorciado
 Ocupación:profesor
 Grado de instrucción:superior
 Lugar de nacimiento:arequipa
 Procedencia:Arequipa
 Domicilio:DeanValdivialote 7
 Fechade ingreso:25/05/2017 11:30 4m
 Fechade elaboraciónde lahistoria:29/05/2017
 Informante: Paciente
 Elaboradopor: Guerra Uriarte Juan, Lira PaniaguaJavier,QuispeVillanuevaMario
2. ANAMNESIS
A. ENFERMEDAD ACTUAL.
i. TIEMPO DE ENFRMEDAD: dosdias
ii. SINTOMASPRINCIPALES:dolorabdominal localizadoenel áreade lavesícula y
epigastrioynauseasllegandoal vomito
iii. FORMA DE INICIO: bruscocon un curso progresivo
iv. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD : Paciente refiere que el iniciode suenfermedad
fue dosdías antesde su ingresocaracterizadopordolorabdominal localizadoenel
epigastrio,dolorconstante conexacerbacionesque posteriormentese irradia
hacia el hipocondrioderecho,porloque se auto medicaconplidancompuesto
para luegoira uncentro de saludprivadoSanJuan de Dios donde esevaluadoyle
indicanunasinyecciónporvía endovenosa analgésicosque norefiere,
transitoriamentecede el dolorperoal pasarlosdías y persistircon el dolordecide
seguirautomedicándose y4 días antesde su ingresoel dolorse intensificaporlo
cual decide acudiral hospital Honoriodelgadodonde esevaluado.
v. FUNCIONESBIOLOGICAS
 Apetito: disminuido
 Sed:normal
 Sueño:disminuido
 Orina:normal
 Heces:normal
 Actividadestadode ánimo:decaído

2. B. Antecedentes
1. PERSONALESFISIOLOGICOS:
 Nacido:eutócico
 Atención:hospitalaria
 Lactancia: hasta 1 año
 Inmunizaciones:completas
 Desarrollopsicomotriz:normal
 Pubertadyvidasexual:normal
Alimentación
 Desayuno:avena,pan,queso
 Almuerzo:arroz,carne,papa
 Cena:sopa,té
Dietaa base de carbohidratos.
HABITOSNOCIVOS
 Tabaco: niega
 Alcohol:+ocasional(social)
 Café:niega
 Drogas : -
 Infusiones:niega
2. PERSONALESGENERALES.
 Educacionales:nivelsuperior
 Ocupacionales:docenteencolegio
 Lugaresde residenciaanteriores:Arequipa
 Historiamarital:convivencia
 Distribuciónde tempoydistracciones:ocupación
3. PERSONALESPATOLOGICOS
Enfermedades congénitas:Norefiere
Enfermedades eruptivas:varicela,sarampión
Enfermedades crónicas:DM:- HTA: - Asma:- TBC: +
Alergias:Norefiere
Intoxicaciones:Norefiere
Transfusiones:Norefiere
Accidentes:Si,15años, de tránsito.
Hospitalizaciones: Accidente de tránsito
IntervencionesQuirúrgicas:1,amputaciónde pierna

3. Otras Enfermedades: TBC
4. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS.
Vivienda:propia,materialnoble,5habitaciones
Servicios:Agua:si Luz: si Desagüe:si Cable:si Internetsí
Eliminaciónde basura:diaria
Crianzade animales:4perrosy 1 conejo.
Económicos:ingresomensual:estableporahora (1950 soles)
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:vivo,88 añoscon ceguera.
Madre: muerta,66 años
Pareja:viva,59 años, niegaenfermedad
Hijos:6 vivossanos.
Examen Físico
1.- General:paciente conREG, decúbitodorsal activo,marchaembasica.
2.- Piel:Tibia,trigueña,llene capilar>2, tejidocelularconbuenadistribución,cabellobien
implantadobuenacantidad.
3.- cabeza:normo cefálica,nohayexostosis
3.- ojos:Móviles,aperturaocularespontanea,conjuntivasrosadas,pupilasisocoricas 3mm,
fotosreactivas,agudezavisual normal,terigionse esboza
4.- Oídos: Pabellonesauricularesde adecuadadistribucióne implantación, permeables,
audiciónconservada,nootorrea.
5.- Nariz:Normorinea,pirámide nasal de adecuadaimplantaciónydistribución,fosasnasales
permiables.
6.- Boca: Simétricamóvil,aperturabucal 24cm, se evidenciaspiezasdentalescompletas
incompletasyunregularestadode conservación.
7.- Orofaringe:Pococongestiva,nose evidencianplacasy/osecrecionespurulentas.
8.- Cuello:Móvil,central,nose palpanadenopatíascervicales,IY(-)
9.- Tórax: Cajatorácica sinmalformacionescongénitas, murmullovesicularpasaenambos
campospulmonares.
10.- Corazón: Ruidoscardiacosrítmicos, no se auscultansoplos.
11.- Abdomen:Blando,depresible,dolorosoalapalpacióna nivel de epigastrio e hipocondrio