2. I. ANAMNESIS
1.FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: F. C. M.
EDAD: 57 años
SEXO: Masculino
E. CIVIL: Casado
PROCEDENCIA: Huanuni
RESIDENCIA ACTUAL: Huanuni
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 21/09/22 hrs 16:05 pm
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa confiable
3. 2.MOTIVO DE CONSULTA:
Presenta disnea de mediados esfuerzos
Se observa pálido, taquicárdico, taquipneico y con ataque al estado general
También al interrogatorio menciona que ha perdido 7 kilos en el último mes
3.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude a consulta por cuadro clínico de dos meses de evolución, caracterizado
por fiebre no cuantificada de predominio nocturno con diaforesis importantes;
refiere que al inicio de su tos era seca y posteriormente se hiso productivo con
expectoración mucopurulenta y desde hace tres semanas observo la presencia
de hemoptisis.
Con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial diagnosticada hace
3 años, controlándose con hipoglucemiantes orales y enalapril
4. 4.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
CLINICOS: Diabetes mellitus tipo II, Hipertensión Arterial (HTA)
QUIRURGICOS: no refiere
ACCIDENTES: ninguno
5.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS
ANIMALES: 1 gato, 2 perros (vacunados) y 1 oveja
HABITOS TOXICOS: (hábito enolico ocasionalmente), actualmente no consume
DIETAS: Dieta variada a predominio de fibras y vitaminas
OCUPACION: Minero
VIVIENDA: Huanuni con todos los servicios básicos
ALERGIAS: A alimentos recalentados del día anterior (urticaria)
VACUNAS: 1 dosis de COVID-19 (no recuerda el nombre del proveedor)
5. 6.ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido por hipertensión arterial y traumatismos a sus 56 años
Madre: Falleció por causas naturales a sus 72 años
Esposa: Con antecedentes de hipertensión arterial y dorsalgia (supraescapular, región
derecha)
Hijos: 5 vivos: 3 varones y 2 mujeres, (el primer hijo con hipertensión arterial y obesidad),
los demás aparentemente sanos
8. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
PIEL Y FANERAS: Piel trigueña, caliente (alza térmica), sin pliegue cutáneo, lisa, de
turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene,
SISTEMA RESPIRATORIO: Referido a la enfermedad actual
SISTEMAS CARDIOCIRCULATORIO: No refiere
SISTEMA GASTROINTESTINAL: No refiere
SISTEMA GENITOURINARIO: No refiere
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: No refiere
SISTEMA NERVIOSO: No refiere
6. II EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales
HIDRATACION: Piel y mucosas levemente deshidratadas
POSICION: Decúbito
ESTADO GENERAL: conservado con la escala de Glasgow 15/15
SAT: 86%
FIO2: No se valoro
TEMPERATURA: 38.5 ºC
PA: 100/60 mmHg
FC: 100 lpm
FR: 24 rpm
PESO: 63 kl
TALLA: 172 cm
IMC: No se valoro
7. III EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
TORAX
A la inspección: disminución ala expansión torácica y
movimientos respiratorios
A la palpación: movimientos de amplexión y
amplexación disminuidos
Con estertores crepitantes supra e interescapulares con
predominio en hemitórax derecho, aumento de las
vibraciones vocales, matidez a la percusión y aumento
del ruido respiratorio a si como la transmisión de la voz.
8.
9. III. Impresión diagnóstica:
TUBERCULOSIS
- Para poder confirmar se procede hacer una baciloscopia
- Las 3 muestras consecutivas dan positivo y se procede a
dar tratamiento primario acortado
