Presentación de la charla sobre modelos de gestión pública. Jornadas CEEM 2.0. Madrid. 16/07/2013

1. Modelos de gestión de la sanidad pública.
Evaluando un medicamento llamado “gestión pública de la sanidad”
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública.
H.U. Virgen de Valme. Sevilla
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com

2. Mis conflictos (d)e intereses.
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública.
H.U. Virgen de Valme. Sevilla
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
Relación laboral (como Médico Interno Residente –contrato de 4 años-) con el
Servicio Andaluz de Salud. Gestión pública.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y, por ello, con una visión más de
poblaciones que de “cachitos de individuo”  Evaluación de los sistemas de salud
con una perspectiva poblacional.
Convicción militante y basada en la
evidencia de que los sistemas públicos de
salud -100% públicos- suponen una
herramienta importante de mejora de la
salud de la población

3. Financiación Propiedad
Control Gestión
GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
¿Qué queremos decir cuando hablamos de que un sistema
sanitario es público o privado?

4. Financiación Propiedad
Control Gestión
GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
¿Qué queremos decir cuando hablamos de que un sistema
sanitario es público o privado?

5. GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
Padilla J. La privatización de la sanidad: calidad, costes y matices. FMC 2013;20(6):313-5

6. Gestión
pública
Gestión
privada
Hagamos una evaluación de un medicamento

7. Hagamos una evaluación de un medicamento
Gestión
pública
Gestión
privada
¿La gestión pública de la sanidad es más efectiva, segura y eficiente que la gestión
privada de la sanidad pública para el mantenimiento de un sistema sanitario público,
universal, gratuito en el punto de entrada y de calidad?

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10. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
• Pocos datos sobre resultados en salud.
• Experiencias puestas en práctica no evaluadas a este respecto.
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11. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Algunos datos de la Com. Valenciana indican ausencia de
diferencia en variables relacionadas con la calidad
Peiró S. Colaboraciones público-privadas: ¿qué sabemos sobre
ellas? XXXIII Jornadas Economía de la Salud. Junio 2013.

12. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…

13. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…

14. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…

15. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…

16. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…

17. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de
la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando
hablamos de efectividad de un sistema sanitario?

18. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de
la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando
hablamos de efectividad de un sistema sanitario?

19. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de
la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando
hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient
health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.

20. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de
la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando
hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient
health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) -
equidad

21. • ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión
pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública
de hacer llegar esos resultados a toda la población?
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¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de
la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando
hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient
health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) -
equidad
Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados
(incluye equidad) / coste

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23. • ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
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24. • ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
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25. • ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
Pero… ¿esto son
cosas que se
solucionen con la
gestión privada?
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Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
Pero… ¿esto son
cosas que se
solucionen con la
gestión privada?
1) Condiciones
financieras altamente
exigentes (Portugal y
la Troika).
2) Disminución del
control de la
localización de los
centros sanitarios.
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?

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Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
Pero… ¿esto son
cosas que se
solucionen con la
gestión privada?
1) Condiciones
financieras altamente
exigentes (Portugal y
la Troika).
2) Disminución del
control de la
localización de los
centros sanitarios.
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?

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Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
Pero… ¿esto son
cosas que se
solucionen con la
gestión privada?
Lamata F. Los Gastos de Administración de los Seguros Privados son mucho más altos que
los de la Sanidad Pública. Disponible en:
http://fernandolamata.blogspot.com.es/2012/11/los-gastos-de-administracion-de-los.html
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?

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Déficit de infraestructuras por falta de capacidad
presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de
decisiones.
Relaciones laborales regidas por
legislación poco flexible
Pero… ¿esto son
cosas que se
solucionen con la
gestión privada?
La importancia de centrar bien las preguntas: ¿es la
desfuncionarización –o desestatutarización- el objetivo
principal de los modelos alternativos de gestión
sanitaria?
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?

30. • ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
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• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.

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• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.

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• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.

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• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un
modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad
aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
¿Posibles causas observadas que puedan explicar esta diferencia -
aparecen en los artículos considerados en el meta-análisis-?
• Menor personal y con menor preparación en centros con ánimo de
lucro.
• Menor duración de la diálisis en centros con ánimo de lucro, lo cual
se ha relacionado con aumento de la mortalidad.
Hay datos suficientes para decir que el ánimo de lucro incrementa la
mortalidad.

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
Datos de estudio de Peiró S, Meneu R., publicados en el blog “Nada Es
Gratis” (http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263)

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
Cartera de servicios mal
definida
Falta de protagonismo de la
evaluación económica
Ausencia de mecanismos
estandarizados de reinversión
Poco (o nulo) protagonismo de
la sociedad en la toma de
decisiones estratégicas
La sanidad como herramienta
partidista, no como bien social.

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
¿Influye el modelo
de gestión en la
capacidad de
control
presupuestario?
Una pregunta clave en la búsqueda de la eficiencia del
sistema sanitario…

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?

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A
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
¿Influye el modelo
de gestión en la
capacidad de
control
presupuestario?

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
Comunidad Valenciana. Año 2013.
Según gasto sanitario consolidado le correspondería bajada del 10%
de la capita.
Según contrato una subida vinculada al IPC.
¿Resultado?... Incremento del 3’3% (tras mediación judicial)
• NO existe transferencia real del riesgo financiero a la empresa
privada.
• El Estado como red de seguridad  “Too big to fall”.
• La seguridad jurídica de las empresas concesionarias por encima
del bien común.

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• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el
gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los
modelos sanitarios de gestión pública?
Comunidad Valenciana. Año 2013.
Según gasto sanitario consolidado le correspondería bajada del 10%
de la capita.
Según contrato una subida vinculada al IPC.
¿Resultado?... Incremento del 3’3% (tras mediación judicial)
• NO existe transferencia real del riesgo financiero a la empresa
privada.
• El Estado como red de seguridad  “Too big to fall”.
• La seguridad jurídica de las empresas concesionarias por encima
del bien común.

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47. • Lo público como lo común. Lo común como lo
participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la
sanidad.
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48. • Lo público como lo común. Lo común como lo
participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la
sanidad.
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Perspectiva del
proveedor
Perspectiva del
financiador
Perspectiva
SOCIAL

49. • Lo público como lo común. Lo común como lo
participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la
sanidad.
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Perspectiva del
proveedor
Perspectiva del
financiador
Perspectiva
SOCIAL
Fuente: Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical
innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9

50. • Lo público como lo común. Lo común como lo
participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la
sanidad.
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Las reformas clave de los sistemas sanitarios públicos tienen que
hacerse desde la participación ciudadana (más allá del voto cada 4
años).
La “captura del regulador” (George Stigler) y el Gobierno de cara a
terceros.
De la sanidad como servicio público (valor de uso) a la sanidad como
producto financiero (valor de cambio) … de la sociedad a las Islas
Caimán.

51. E
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CONCLUYENDO…
LOS 4 ESCENARIOS POSIBLES

52. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.

53. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos
piloto podrían implementarse nuevas
iniciativas.

54. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos
piloto podrían implementarse nuevas
iniciativas.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y
científica) de resultados que apoyaran
este supuesto.

55. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría
uso correcto de los fondos públicos y
maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de
participación para la mejora constante
del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y
científica) de resultados que apoyaran
este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos
piloto podrían implementarse nuevas
iniciativas.

56. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría
uso correcto de los fondos públicos y
maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de
participación para la mejora constante
del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y
científica) de resultados que apoyaran
este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos
piloto podrían implementarse nuevas
iniciativas.
¿LO QUE ESTÁ PASANDO? NO hay
datos –resultados en salud ni costes-
que demuestren su superioridad.
Supone un uso incorrecto (¿y
fraudulento?) de los fondos públicos.

57. Que la gestión privada sea mejor y NO
la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la
pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y
SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría
uso correcto de los fondos públicos y
maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de
participación para la mejora constante
del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y
científica) de resultados que apoyaran
este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que
apoyen superioridad de resultados en
salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos
piloto podrían implementarse nuevas
iniciativas.
¿LO QUE ESTÁ PASANDO? NO hay
datos –resultados en salud ni costes-
que demuestren su superioridad.
Supone un uso incorrecto (¿y
fraudulento?) de los fondos públicos.
Por encima de consideraciones sobre titularidad de
la gestión:
• Transparencia y buen gobierno son
IMPRESCINDIBLES en la gestión de un servicio
público.
• Una gestión pública que precariza a sus
trabajadores y se mueve a golpe de legislatura
no parece tampoco que aporte un gran bien
social.
• Necesidad de involucrar a la sociedad para
responder a las preguntas:
• ¿Qué sistema sanitario queremos?
• ¿qué sistema sanitario podemos
permitirnos?
• ¿qué sistema sanitario no podemos
permitirnos?
• ¿cómo vamos a hacerlo?”

58. Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública.
H.U. Virgen de Valme. Sevilla
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
"Istruitevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra intelligenza.
Agitatevi, perché avremo bisogno di
tutto il nostro entusiasmo.
Organizzatevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra forza."
(Antonio Gramsci)
3 presentaciones (con distintos puntos
de vista) muy recomendables:
1. Salvador Peiró. Colaboraciones
público-privadas: ¿qué sabemos
hasta ahora?
http://es.slideshare.net/carlosalbert
oarenas/colaboraciones-
pblicoprivadas-que-sabemos-hasta-
ahora#btnNext
2. José Ramón Repullo. Situación de los
sistemas públicos sanitarios:
pongamos que hablo de Madrid.
http://es.slideshare.net/jrepullo/sns
-pongamos-que-hablo-de-madrid
3. Carlos Alberto Arenas. Eficiencia y
financiación sanitaria. Evaluación de
la gestión público-privada.
http://es.slideshare.net/carlosalbert
oarenas/ucam9-julio

59. Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública.
H.U. Virgen de Valme. Sevilla
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
"Istruitevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra intelligenza.
Agitatevi, perché avremo bisogno di tutto
il nostro entusiasmo.
Organizzatevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra forza."
(Antonio Gramsci)