Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud (mias)

IMPLEMENTACIÓN Y EVALUACIÓN
DEL MODELO INTEGRAL DE
ATENCIÓN EN SALUD (MIAS)
EQUI
DAD

POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
(PAIS), MODELO INTEGRAL DE ATENCIÓN EN
SALUD (MIAS) Y RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN
EN SALUD (RIAS) 3
INTRODUCCIÓN 3
MARCO NORMATIVO 8
CONCEPTUALIZACIÓN DE PAÍS, MIAS Y RIAS. 11
IMPLEMENTACIÓN DE PAÍS, MIAS Y RIAS. 18
LA RUTA DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD 23
PROSPECTIVA DE UN NUEVO MODELO DE MIAS A MAITE 29
PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA ESPECIALIZADA
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CONTENIDO

MEMORIA DE ACCION DE FORMACION 3 DIPLOMADO DE
IMPLEMENTACION Y EVALUACION DEL MODELO INTEGRAL DE ATENCION
EN SALUD (MIAS)
POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD (PAIS), MODELO INTEGRAL
DE ATENCIÓN EN SALUD (MIAS) Y RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN
SALUD (RIAS)
1. INTRODUCCIÓN
La ley estatutaria en salud 1751 del 2015 busca establecer en el marco normativo
del Estado colombiano la salud como un derecho humano fundamental, que exige
básicamente una responsabilidad del Estado en cuanto a su garantía; un derecho
humano fundamental que no se ata a la capacidad de pago y entender que, por ser
fundamental, va más allá de la prestación de un servicio para la atención de la
enfermedad. Sin embargo, no todos los actores, incluyendo dentro de estos los
pacientes y profesionales de la salud, interpretan la ley estatutaria de la misma
manera, si bien es cierto que para algunos la ley estatutaria se pretende desarrollar
en un modelo de aseguramiento complejo, donde se sigue mirando la salud en torno
al hospital y la enfermedad, dejando de lado las intervenciones de salud pública, y
la orientación hacia un nuevo modelo de atención con un enfoque de atención
primaria en salud; para otros, la lectura de la ley estatutaria es un logro para la
sociedad e incluye una mirada más amplia de la salud, en relación a que en alguno
de sus artículos involucran los tan mencionados determinantes sociales de la salud.
El derecho a la salud y su garantía efectiva es un reto para cualquier Estado. Es un
derecho complejo por la correlación con otros derechos como precondiciones de la
salud y los diferentes alcances de los elementos que lo constituyen. Adicionalmente,
contempla una dimensión subjetiva, en la que el titular es un sujeto de derecho
exigible frente al Estado, y otra objetiva, en la que el Estado tiene la obligación de
una actuación positiva para su realización.
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La ley estatutaria definió unos principios y elementos esenciales que deben regir el
sistema y la prestación de los servicios con el fin de garantizar que efectivamente el
aspecto relacionado con uno de los determinantes de la salud que es el sistema
sanitario, se convierta en un factor que contribuya al mejoramiento de esta y ayude
a alcanzar el mayor grado posible de salud de la población Colombiana; así mismo
abarca unos aspectos importantes relacionados con la prestación de los servicios
de salud y hace puntualidad en varios aspectos que a la fecha se habían detectado
problemáticos y que pretenden garantizar el goce efectivo del derecho.
Para que estos cambios se conviertan en una realidad de cara al paciente, al usuario
del sistema, se deben dar una serie de cambios operativos, administrativos,
económicos, sociales y laborales que finalmente impactarán el momento de verdad
del usuario del sistema; algunos de estos cambios obligan a que las entidades
promotoras de salud tengan que repensar e implementar cambios en la forma de
hacer las cosas ya que las medidas adoptadas hasta el momento no han reportado
una mejoría significativa, lo que muestra la necesidad de adoptar nuevas decisiones
con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los Colombianos.
El Ministerio de Salud adoptó recientemente la Política Integral de Atención en Salud
–PAIS, mediante resolución 429 de 2016. La PAIS está dirigida hacia la generación
de las mejores condiciones de la salud de la población para lo cual su marco
estratégico “se fundamenta en la Atención Primaria en Salud (APS), con enfoque
de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque
diferencial para los distintos territorios y poblaciones.”
Desde el punto de vista conceptual la política define el norte para la trasformación
operativa de la organización y prestación de los servicios de salud en el país,
coordinada a la salud pública e integral en su componente individual. Cada uno de
los componentes de la política y sus interrelaciones le permitirán al sector enfrentar
los problemas de descoordinación y dispersión que se ha dado hasta el momento.
El modelo integral (MIAS), las rutas de atención, las redes de atención, la gestión
del riesgo, la territorialización, aunado a los ajustes que deben darse en
consecuencia en la formación de recursos humanos y la investigación e innovación
son partes de la política que busca obtener mejores resultados.
El diseño de la política en su conjunto obedece en si misma a una concepción misma
de gestión de riesgo entendida como la identificación de todos los posibles eventos
o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de salud, sus orígenes y
causas; su análisis para exigir a quien corresponda su intervención; la planeación y
ejecución de las acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus
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efectos y finalmente el seguimiento y monitoreo continuo sobre los resultados de la
política.
En este sentido cada uno de los elementos de la PAIS obedecen a esa lógica:
plantea un continuo desde el análisis de los riesgos que pueden afectar la salud
individuales y colectivos, sectoriales y extra sectoriales, y asigna responsabilidades
a las entidades territoriales, a las EPS y a las IPS para la intervención en lo de su
competencia a través de la promoción, la detección temprana y la atención
oportuna.
El primer reto que el sector debe enfrentar es la expedición de la regulación con los
detalles de la aplicación de cada uno de los componentes. Allí es donde surgen la
mayor cantidad de inquietudes.
Para mencionar algunas: cuales son las responsabilidades de cada participante en
cada uno de ellos: por ejemplo, ¿cuál es la responsabilidad del prestador primario
en las acciones de salud pública y el componente colectivo? en cuánto tiempo tiene
el país la disponibilidad de recursos humanos formados con enfoque familiar y
comunitario? ¿Las reglas de habilitación de las instituciones prestadoras permiten
al prestador primario y al médico general ejercer las nuevas funciones que se le
solicitan?, Como se conforman los equipos de salud? ¿Quién los financia? ¿Cómo
se garantiza la financiación de las redes de servicios complementarios? las rutas
de atención son de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores y todos los
pacientes de una determinada patología? ¿Cómo tratar el tema de las rutas cuando
en el desarrollo de la enfermedad un paciente específico no cumpla las condiciones
para seguir por esa ruta? ¿Estas rutas integra servicios colectivos e individuales
que son responsabilidad de dos participantes diferentes, cómo se coordinan estas
acciones?, de quién es la responsabilidad?
El modelo incluye diez componentes: Se parte de la caracterización de la población,
según curso de vida y grupos de riesgo; se definen rutas integrales de atención en
salud en promoción y mantenimiento de la salud, grupos de riesgo y eventos
específicos de atención; se propone la gestión integral del riesgo en salud,
identificando los grupos de riesgo, seguimiento de cohortes, diseñando modelos
predictivos, evaluando la efectividad de los servicios y garantizando la
interoperabilidad de los sistemas de información; se plantea una delimitación
territorial que comprende lo urbano, la alta ruralidad y la población dispersa; las
redes integradas de prestadores de servicios de salud con su componente primario
y complementario; la definición del rol del asegurador hacia la gestión del riesgo
financiero, interacción con otros actores y la gestión de las redes de prestación de
servicios; el modelo propone una redefinición del esquema de incentivos, para
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favorecer la integralidad en la atención y los resultados en salud; un sistema de
información centrado en el ciudadano, la familia y la comunidad; el componente de
recurso humano propone la formación y armonización para el desarrollo del modelo
y mejoramiento de las condiciones laborales.
El último componente se dirige al fortalecimiento de la investigación, innovación, y
apropiación del conocimiento específicamente en los temas relacionados con
rectoría del sistema, sostenibilidad financiera, gestión de recursos, sistemas de
información, políticas públicas, acceso uso y calidad del servicio y en Salud Pública.
La norma establece un año para el desarrollo de los instrumentos y tres años para
implementar el modelo.
Si bien es cierto el nuevo modelo trata de incorporar e integrar conceptos y
estrategias de probada efectividad y algunas otras novedosas, surgen muchas
dudas con respecto a su implementación y efectividad para resolver los problemas
planteados, pues en su concepción más profunda y filosófica, están enfrentados dos
conceptos sobre la salud: de una parte, la teoría neoliberal utilitarista que considera
como fundamentales los derechos civiles y los políticos, que serían los únicos
exigibles al estado y no requieren de una norma que los explicite (derechos
negativos).
En este sentido la salud no es considerada un derecho fundamental, porque según
esta concepción, es un derecho de obligación imperfecta que no implica su
exigencia. Según la doctrina del liberalismo, la asistencia sanitaria es una
prerrogativa social que puede ser solicitada en virtud del principio de beneficencia,
al que se accede cuando el individuo lo solicita.
La necesidad de complementar en el Modelo Integral de Atención en Salud, MIAS,
y justificado por la buscar propuestas que interpretara lo que busca la normatividad
vigente que enmarca la Atención Integral en Salud, bajo la Ley 1751 del 2015, con
la cual se establece un conjunto de herramientas técnicas que facilita la prestación
de los servicios de manera efectiva a través de las Rutas de Atención Integral en
Salud, establecida por el Ministerio de Salud y Protección Social, para grupos de
riesgo específicos.
Mediante la implementación de la ruta se deben generar herramientas que aporten
en la gestión de los diferentes actores que formen parte del Sistema de Salud
Colombiano de manera integral, faciliten los tratamientos y permita el goce efectivo
del derecho a la salud de la población. Los afiliados podrán conocer la RIAS para
acceder a la prestación de los servicios, ganar tiempo en la atención y recibir de
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manera oportuna los tratamientos. Las Entidades Prestadoras de Salud - EPS
podrán estructurar su Red mediante la definición de la Ruta en busca de la
habilitación para la operación en los territorios donde cuenten con población afiliada.
Por último, se requiere brindar mediante este curso, conocimientos técnicos que
enriquecerán la gestión estratégica en las organizaciones a las que pertenecerán
para el logro de resultados en salud efectivos, optimización de recursos y toma de
decisiones que impacten de forma positiva la prestación de los servicios.
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
• APS: Atención Primaria en Salud
• ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: El Ministerio de Salud y Protección
Social, ha definido la Atención Integral en Salud como el conjunto de
acciones coordinadas, complementarias y efectivas para garantizar el
derecho a la salud, expresadas en políticas, planes, programas, proyectos,
estrategias y servicios, que se materializan en atenciones dirigidas a las
personas, familias y comunidades para la promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados
paliativos.
• CURSO DE VIDA: Desde el punto de vista epidemiológico, el curso de vida
es el estudio a largo plazo de los efectos en la salud o la enfermedad de la
exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la infancia, la
adolescencia, la juventud y la vida adulta (3).
• EAPB: Entidad Aseguradora de Planes de Beneficios
• IPS: Institución Prestadora de Salud
• MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud
• MODELO INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD: Modelo operacional que,
a partir de estrategias definidas, adopta herramientas para garantizar
oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención
en salud de la población, bajo condiciones de equidad, y comprende el
conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales
que direccionan de manera coordinada las acciones de cada uno de los
integrantes del sistema, en una visión centrada en las personas. Exige poner
a disposición de los integrantes un conjunto de herramientas (políticas,
planes, proyectos, normas, guías, lineamientos, protocolos, instrumentos,
metodologías, documentos técnicos) que integran los objetivos del Sistema
de Salud con los del SGSSS, orientando la respuesta del Sistema y
alineando su regulación.
• PAIS: Política de Atención Integral en Salud
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• POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: Es la encargada de
generar mejores condiciones de salud en la población, mediante la
regulación de la intervención de integrantes sectoriales e intersectoriales
responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de
accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y
capacidad de resolución. La política exige la interacción coordinada de las
entidades territoriales, a cargo de la gestión de la salud pública, de las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios-EAPB y de los
prestadores de servicios de salud.
• RIAS: Rutas Integrales de Atención en Salud
• RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD: Herramienta que define a los
agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros
sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la
atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las
acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos
en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para
la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y
paliación
• SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. MARCO NORMATIVO
El Ministerio de Salud y Protección Social crea mediante la Resolución 429 del 2016
la Política PAIS, la cual tiene como objetivo mejorar las condiciones de vida de los
usuarios y propender por el cumplimiento de las acciones e intervenciones que
garanticen el derecho fundamental a la salud; para lograrlo interviene sujeta a una
base documental conformada por normas, leyes y resoluciones entre otras
disposiciones; inicialmente se contempla la Ley 100 de 1993 por la cual se crea el
Sistema de Seguridad Social en Salud; posteriormente se evidencia la necesidad
de fortalecer la Atención Primaria en Salud, razón por la cual entra el Plan decenal
de Salud Pública, incluido su más reciente expedición; luego y no menos importante,
ingresa la gestora en gran parte de la política PAIS, la conocida Ley estatutaria 1751
del 2015, que después de un gran movimiento en el sistema consagra finalmente la
salud como derecho fundamental y constitucional. Sin embargo, a pesar del soporte
legal establecido en dicha ley el sistema continúa con dificultades importantes tales
como la fragmentación en las atenciones y la desarticulación de sus principales
actores, barreras de acceso, pobre resolutividad, alta carga de la enfermedad, poca
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regulación e inoportunidad en el servicio, lo que ha desencadenado aumento en la
inequidad, corrupción, trato inadecuado a los usuarios y trabajadores de la salud y
desfalcos financieros. Por esta razón mediante la implementación de las rutas
integrales de atención en salud se busca alinear las intervenciones para mejorar la
salud de la población colombiana basados en atención primaria, reforzando la
importancia de la detección temprana y atención oportuna para disminuir de esta
manera las complicaciones y mejorar además del estado de salud del paciente el
estado financiero del sistema.
Uno de los precursores más importantes del Sistema General de Seguridad Social
en Salud fue la Ley 100 de 1993, mediante la cual se definen las funciones
generales y se conforma el Sistema como un conjunto de instituciones, normas y
procedimientos encargados de velar por el aseguramiento, acceso y beneficios en
salud abordando todos sus niveles de complejidad.
Otras de las normas trazadoras en la atención en salud que han impactado
directamente su desarrollo e implementación son:
• Resolución 260 del 2004: “Por la cual se definen los regímenes de pago
compartido y las cuotas moderadoras para recibir atención en salud”.
• Ley 1122 de 2007: “Mediante la cual se realizan ajustes al SGSSS en
aspectos tales como dirección, universalización, financiación y equilibrio
entre los actores del sistema, velando por la racionalización, mejoramiento,
fortalecimiento de los programas incluida la salud pública y reforzando
funciones de inspección, vigilancia y control para la prestación de servicios
de salud”.
• Decreto 4747 de 2007: “El cual tiene por objeto regular algunos aspectos de
la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y
se establecen requisitos mínimos a tener en cuenta para la negociación y
suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios”.
• Ley 1438 del 2011: “Mediante la cual se fortalece el SGSSS a través de
modelos de prestación dirigidos a la Atención Primaria en Salud, con el fin de
permitir acción coordinada y articulada del Estado, Instituciones y Sociedad
para mejorar las condiciones de salud, generar un ambiente sano y brindar
servicios de mayor calidad e igualitarios. Incluye la unificación del Plan de
Beneficios, universalidad del aseguramiento y garantía de portabilidad en
cualquier lugar del país, velando por un estado financiero seguro”.
• Ley 1751 Ley Estatutaria en Salud de 2015: Ley que posiciona la salud como
un derecho fundamental, constitucional y tiene como objetivo regularlo y
establecer los mecanismos de protección de la misma; incluye el acceso
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oportuno, eficaz y con calidad a los servicios de salud, con el fin de garantizar
la preservación, mejoramiento y promoción de la salud. En esta ley el Estado
se compromete en la adopción de políticas para asegurar la equidad y
oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
• Ley 1753 de 2015 (PND, 2014-2018): Plantea dentro de sus objetivos, reducir
las brechas territoriales y poblacionales existentes, para asegurar el acceso
en igualdad de condiciones a servicios fundamentales como la salud, la
educación y la vivienda para toda la población.
• Resolución 1441 de 2016: Mediante la cual se vigila la habilitación de las
Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud –RIPSS y su
implementación como componente lineal de la Política de Atención Integral
en Salud –PAIS, determina la conformación, organización, gestión,
seguimiento y evaluación de las redes, dicha Resolución aplica para
Entidades Aseguradoras de Planes de Beneficios EAPB, Entidades
Departamentales y Distritales de Salud, Entidades Municipales, Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud, Superintendencia Nacional de
Salud e Instituciones Prestadoras de Salud IPS.
• Resolución 429 2016 PAIS: Encargada de velar por el cumplimiento de todas
las actividades dirigidas al ejercicio del derecho fundamental a la salud
además de orientar los objetivos del sistema a la garantía del derecho a toda
la población, generará un cambio de prioridades del Estado como regulador
y la subordinación de las prioridades e intereses de los integrantes a los
objetivos de la regulación, que centra el sistema en el ciudadano. El objetivo
de PAIS está dirigido hacia la generación de las mejores condiciones de
salud de la población, mediante la regulación de la intervención de los
integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la
atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación
y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad,
continuidad, integralidad y capacidad de resolución. La Política exige la
interacción coordinada de las entidades territoriales, a cargo de la gestión de
la salud pública, de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios-
EAPB y de los prestadores de servicios de salud. Esa coordinación implica
la implementación y seguimiento de los Planes Territoriales de Salud, en
concordancia con: los Planes de Desarrollo Territoriales, el Plan Decenal de
Salud Pública 2012-2021 y Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018.
• Resolución 3202 del 2016, RIAS: “Por la cual se adopta el Manual
Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales
de Atención en Salud — RIAS, también es la encargada de establecer las
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disposiciones requeridas para llevar a cabo las responsabilidades de los
diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud —
SGSSS”.
CONCEPTUALIZACIÓN DE PAÍS, MIAS Y RIAS.
La salud a través del tiempo ha sido considerada un servicio que depende
directamente de la economía del País; las intervenciones propias de la atención
están centradas en el abordaje de la enfermedad, la complicación y el cuidado
paliativo, es decir atención a nivel complementario, afectando directamente el
estado financiero del sistema, aumentando la demanda de los servicios descritos,
desencadenando mayores gastos y menos eficiencia en la atención; se declara
entonces una situación específicamente cultural, razón por la cual el Ministerio de
Salud y Protección Social evidencia la necesidad de reformar las atenciones en
salud con el fin de mitigar el impacto económico que ha llevado a un déficit
importante por las atenciones de alto costo, ineficientes, inoportunas y con cobertura
solo en las zonas urbanas; se procura entonces abordar de manera integral la salud
de la población colombiana con enfoque en Atención Primaria en Salud (APS), es
decir desde los primeros niveles, mitigando de esta manera los altos costos de las
enfermedades no identificadas ni tratadas oportunamente, las cuales terminan en
complicaciones costosas para el sistema económico y financiero del País.
Entra ante esta necesidad a regir la ley 1751 del 2015 (Estatutaria) la cual realiza
cambios importantes en las atenciones en salud con el fin de garantizarla,
establecerla y regularla como un derecho fundamental y constitucional el cual debía
cumplirse sin restricciones ni barreras que pusieran en peligro la vida de la
población, análogamente entra en vigencia la Ley 1753 – Plan de Desarrollo 2014
– 2018 la cual da facultades al Ministerio de Salud y Protección Social para crear e
instaurar la Política de Atención Integral en Salud PAIS, gestando un modelo
estratégico operacional denominado MIAS que permitirá la acción organizada de
normas, intervenciones y actores, para orientar las acciones dirigidas a mejorar las
condiciones de salud del colectivo y el goce integral del derecho fundamental de la
salud, y ¿cómo se conseguiría? Mediante las siguientes estrategias elementales:
APS (Atención Primaria en Salud) con énfasis en salud familiar y comunitaria,
autocuidado, GIRS (Gestión Integral del Riesgo en Salud) y atención con énfasis
diferencial en territorios y poblaciones.
Fundamentados en la necesidad de mejorar la atención y los recursos del sistema
nace la Política de Atención Integral en Salud, la cual mediante Resolución 429 del
2016 anhela mejorar las condiciones de la población, a través de intervenciones
basadas en una atención no solo individual sino también familiar y comunitaria,
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fundamentada en el autocuidado y diferencial para territorios y poblaciones. Para
lograrlo se considera oportuna la regulación de cada uno de los actores del sistema,
además de la articulación entre Entes Territoriales, Entidades Aseguradoras de
Planes de Beneficios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), de esta
manera se busca impactar directamente en las posibles barreras que puedan
afectar la prestación de los servicios a los usuarios.
Surge articulado a la Política un Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) el
cual consta de un marco estratégico y operativo para llevar acabo la Política a nivel
nacional; dicho marco consta de 10 componentes operacionales los cuales dan un
orden para la implementación de las intervenciones y garantizan el seguimiento de
las mismas.
El primer componente hace referencia a la caracterización poblacional la cual tiene
como objetivo identificar, comprender y responder a las necesidades de sus
afiliados; continúa con la regulación de las Rutas Integrales de Atención en Salud –
RIAS las cuales definen intervenciones individuales, poblacionales y colectivas que
incluyen entornos definiendo grupos de riesgo, promoción y mantenimiento de la
salud y atenciones específicas que incluyen acciones de recuperación,
rehabilitación y paliación de acuerdo al evento identificado; el siguiente componente
es la implementación de la Gestión Integral del Riesgo colectiva e individual por
parte de cada uno de los actores responsables de la atención desde la gestión
clínica hasta la comunitaria; la delimitación territorial es otro de los componentes
trazadores el cual incluye atenciones no solo en zonas urbanas sino también
describe la rural y dispersa; el siguiente componente hace referencia a las Redes
Integrales de Servicios de Salud las cuales definen acciones intersectoriales en el
ámbito comunitario, incluyendo la atención básica y especializada; el rol del
Asegurador es otro de los componentes lineales que incluye la administración del
riesgo financiero, lo posiciona como representante del afiliado, gestor del riesgo y
redes de servicios; otro componente es la redefinición del sistema de incentivos el
cual constituye un pago orientado hacia los resultados, incentivos para el Talento
Humano e incentivos para usuarios de acuerdo a su autocuidado; el requerimientos
de sistemas de información es uno de los componentes más exigentes del modelo
ya que está dirigido a la obtención de datos, procesos, soluciones informáticas,
seguridad y privacidad de la información de forma transversal y objetiva; la
formación y fortalecimiento del recurso humano en salud y la investigación,
innovación y apropiación del conocimiento mediante el fortalecimiento de la
capacidad de investigación en salud pública, son los últimos componentes que
hacen parte de tan ostentoso Modelo, el cual proyecta un sueño no solo para los
encargados de manejar el Sistema a nivel central, también es el ideal esperado por
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cada uno de los usuarios que día a día se desvanecen y mueren esperando una
atención oportuna a sus necesidades de salud física, emocional y mental, sin
esperanzas de mejora alguna.
La Ley 100 y sus reformas al sistema de salud; ha sido considerada el “alma mater”
de la atención integral cuyo principal objetivo era ordenar los recursos necesarios
para garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tuviesen una
relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema,
garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios, y garantizar la
ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población tuviese acceso al
sistema, mediante mecanismos de solidaridad, que permitiesen que sectores sin
capacidad económica suficiente tuvieran acceso y otorgamiento de las prestaciones
en forma integral; entonces si se está garantizando cobertura, acceso, oportunidad
y equidad ¿Por qué no funcionó? Otro cuestionamiento más que podría aplicarse a
las nuevas intervenciones incluyentes propuestas en PAIS, MIAS y RIAS
Se podría afirmar entonces que el abordaje de la salud de forma integral no es un
tema nuevo ni poco trabajado, tal vez es uno de los más abordados no solo desde
el enfoque social también se ha contemplado desde lo económico y financiero por
el gran impacto que ha tenido a lo largo del tiempo.
La inclusión de nuevas normas que sustituyen y complementan las intervenciones
en salud, como se argumenta en las Leyes y Resoluciones nombradas
anteriormente, ambiciosas por demás y con la pretensión de obtener resultados a
corto plazo, mediante la implementación de actividades que requieren nuevas
tecnologías con las cuales muchas instituciones no cuentan, partiendo de que uno
de los principios fundamentales de las RIAS es la atención en zonas rurales y
dispersas, donde se tienen falencias en recurso humano e infraestructura, otra de
las premisas que debe tenerse en cuenta al momento de medir impacto basado en
resultados.
¿Y qué son las tan nombradas Rutas Integradas de Atención en Salud? Son las
intervenciones establecidas para lograr una valoración integral, aplicando
actividades propias de detección temprana, protección específica, realización de
diagnósticos oportunos, tratamientos pertinentes, rehabilitación y paliación a los
pacientes que lo requieren además de educación para la salud individual y colectiva
dirigida al autocuidado.
Las RIAS orientan las atenciones en base a la evidencia, buenas prácticas y
compensación de las necesidades propias de la población objeto. Faculta la
incorporación de acciones interdisciplinares individuales, colectivas y poblacionales
articulando funciones de los diferentes actores del Sistema y demás entidades que
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tienen a cargo la prestación de servicios en salud. Dentro de los objetivos de las
RIAS está el fortalecimiento de la comunicación y articulación de los diferentes
integrantes del sistema para facilitar la identificación del recurso humano apropiado,
adecuación de la infraestructura y el manejo adecuado financiero necesario para la
regulación de las atenciones; se espera mediante la aplicación de las intervenciones
básicas y complementarias resultados óptimos en el estado de salud y la
disminución de la morbimortalidad en poblaciones de riesgo.
Para conseguir los resultados en salud las Rutas Integrales se clasifican en
diferentes grupos
• RIA para el mantenimiento y promoción de la salud con intervenciones
dirigidas al cuidado, detección temprana, protección específica y educación
en los diferentes cursos de vida.
• Ruta integral de atención en salud con énfasis en grupos de riesgo, dirigido
a generar diagnósticos, tratamiento, rehabilitación, paliación, cuidado y
educación en salud.
Los grupos de riesgo priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social son
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• Población con riesgo o alteraciones cardio–cerebro–vascular y metabólicas
manifiestas. Población con riesgo o enfermedades respiratorias crónicas.
• Población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales.
• Población con riesgo o trastornos mentales y del comportamiento
manifiestos debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones.
• Población con riesgo o trastornos psicosociales y del comportamiento.
• Población con riesgo o alteraciones en la salud bucal.
• Población con riesgo o presencia de cáncer.
• Población materno –perinatal.
• Población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas.
• Población con riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por animales.
• Población con riesgo o enfermedad y accidentes laborales.
• Población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas.
• Población con riesgo o enfermedades y accidentes
• Población con riesgo o enfermedades huérfanas.
• Población con riesgo o trastornos visuales y auditivos.
• Población con riesgo o trastornos degenerativos, neuropatías y
autoinmunes.
• Ruta integral de atención en salud en eventos específicos.
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Mediante la aplicación de las rutas instauradas y las intervenciones propuestas en
cada una el Estado pretende el abordaje integral de las patologías identificadas con
mayor incidencia y prevalencia, además con alto impacto económico y financiero
para el País; ¿El ambicioso objetivo de reducir la carga de la enfermedad estará
cubierto en su totalidad en las mencionadas rutas y sus intervenciones?, quizá la
respuesta a muchas de las necesidades de la población estén cubiertas en las
acciones propuestas, pero se debe tener en cuenta la diversidad cultural con la que
contamos, el acceso a algunos territorios, la preparación del recurso humano para
el abordaje de patologías propias de la salud pública, los diferentes entornos que
tienen relación directa con el estado de salud de la población y los determinantes
sociales que no son los mismos para todos; las ventanas de oportunidad que
algunos pocos tienen y los momentos del curso de vida que reconoce que el
desarrollo humano y los resultados en salud dependen de la interacción de
diferentes factores a lo largo del curso de la vida, de experiencias acumulativas y
situaciones presentes de cada individuo influenciadas por el contexto familiar,
social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que invertir en atenciones
oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor beneficio
de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período
anterior.
Partiendo de la descripción realizada por el Ministerio en su documento ASIS 2017,
en donde se evidencia que la salud está relacionada con diferentes determinantes
que condicionan su abordaje, se hace obligatorio estudiar dichas condiciones que
pueden afectar la implementación de las rutas integrales en los diferentes entornos,
territorios y poblaciones.
Son múltiples las barreras que dificultan el acceso a los servicios de salud, se
podrían categorizar en limitaciones geográficas, culturales, administrativas y
financieras, que desencadenan afectación en la cobertura, oportunidad y eficiencia
de los servicios. Una de las consecuencias de la situación actual de la salud en
Colombia es el incremento de las demandas y tutelas a las que son sujetas las
entidades prestadoras y aseguradoras en salud ante la necesidad del usuario de
acceder de manera oportuna a procedimientos e intervenciones incluidas en los
planes de beneficio, lo anterior para conseguir reconocimiento a un derecho
fundamental, reconocido constitucionalmente la salud.
La atención en salud actualmente se da mediante intervenciones propias de
Instituciones prestadoras de salud reconocidas como hospitales, clínicas, centros
médicos o grupos de profesionales que brindan la atención mediante prestación de
servicios por evento; estos tipos de modelos de atención se dan ante la necesidad
de la administración eficiente de los sistemas, modelos instaurados desde 1993 en
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la Ley 100, los cuales representan dificultad tanto en la utilización de los recursos
como en el acceso a los servicios requeridos por los usuarios.
Estos modelos están centrados en el manejo de la enfermedad por lo tanto se han
alejado de lo estipulado por la política PAIS, Atención Primaria en Salud, la realidad
actual es que la atención está dirigida a la complicación llevando a la demanda de
servicios especialistas en altos niveles de complejidad, disminuyendo la
resolutividad en los primeros niveles de atención que es lo que realmente se espera
en los nuevos Modelos y Rutas instauradas a partir del 2016.
La realidad es que los primeros niveles actúan más como remitentes, quizá por las
limitaciones propias del sistema que restringe en los profesionales la autonomía de
brindar el tratamiento adecuado para el paciente porque no se puede generar
ordenes que aumenten el presupuesto de la institución.
A pesar de esta realidad el Estado insiste en el fortalecimiento de los primeros
niveles de atención y la Atención Primaria en Salud, comprensible teniendo en
cuenta las bondades de la misma y estudios realizados en otros países como Cuba,
donde los sistemas de salud siempre han sido manejados desde el primer nivel,
haciendo efectivo el recurso financiero y económico del sistema, pero en Colombia
tendríamos que empezar por cambiar la formación académica en las diferentes
facultades de salud y fortalecer el sistema de reaprendizaje en los profesionales
actuales.
Otra de las falencias evidenciadas es el uso inadecuado de los recursos
económicos , sistemas de información poco confiables, intermediaciones poco
efectivas, servicios efectivos solo para quienes cuentan con capacidad de pago y
afiliaciones a planes complementarios o prepagadas, el sometimiento de los
profesionales y la desvalorización de su labor, la vulneración del personal
encargado de la atención, los resultados deficientes en los indicadores de salud
pública, la paralización en los hospitales públicos debido a los desfalcos financieros
y ausencia de recurso humano, además de los altos costos de los tratamientos y
procedimientos necesarios para el abordaje de patologías de alta complejidad.
Teniendo en cuenta que la salud no puede ceñirse estrictamente a los resultados
esperados por una Política, debe ir más allá del cumplimiento de unas
intervenciones específicas por grupos de riesgo o eventos, la ética en salud debe
estar inmersa en cada una de las actuaciones del ser humano.
Uno más de los aspectos que constituyen barreras en la implementación son el
acceso a los servicios de salud desde las zonas rurales y dispersas quienes no
cuentan con suficiente recurso humano, infraestructura ni herramientas técnico-
16

científicas para garantizar la atención a toda la población residente en estas áreas;
la dispersión geográfica y limitaciones en las vías de acceso a algunos lugares,
medios de comunicación e informáticos deficientes que dificultan además la oferta
de los servicios son otras de las barreras que dificultarían las intervenciones
integrales propuestas en las RIAS.
No se desconoce lo positivo de la propuesta inmersa en la norma y el beneficio de
la misma para garantizar la integralidad en la atención, pero es necesario abordar
antes de la implementación aspectos tan importantes como nuestra geografía,
demografía, diversidad cultural, entornos, determinantes sociales y capacitación de
los prestadores para lograr los objetivos de la Política Integral de Atención en Salud.
la Política de Atención integral en Salud y el MIAS como la alternativa para la
solución de los problemas y para ello retoma estrategias como la Atención Primaria
en Salud con enfoque familiar y comunitario, el cuidado y gestión integral del riesgo
y el enfoque diferencial, con lo cual se pretende lograr la articulación y armonización
del aseguramiento, la prestación de servicios de salud y el desarrollo de las políticas
y programas en salud pública a través de procesos de gestión social y política
intersectorial en contexto.
Pretende el MIAS garantizar una atención en salud con equidad, centrada en las
personas, con estándares de oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y
calidad, por medio de procesos de priorización, intervención y arreglos
institucionales dirigidos a coordinar las acciones e intervenciones.
El modelo incluye diez componentes: Se parte de la caracterización de la población,
según curso de vida y grupos de riesgo; se definen rutas integrales de atención en
salud en promoción y mantenimiento de la salud, grupos de riesgo y eventos
específicos de atención; se propone la gestión integral del riesgo en salud,
identificando los grupos de riesgo, seguimiento de cohortes, diseñando modelos
predictivos, evaluando la efectividad de los servicios y garantizando la
interoperabilidad de los sistemas de información; se plantea una delimitación
territorial que comprende lo urbano, la alta ruralidad y la población dispersa; las
redes integradas de prestadores de servicios de salud con su componente primario
y complementario; la definición del rol del asegurador hacia la gestión del riesgo
financiero, interacción con otros actores y la gestión de las redes de prestación de
servicios; el modelo propone una redefinición del esquema de incentivos, para
favorecer la integralidad en la atención y los resultados en salud; un sistema de
información centrada en el ciudadano, la familia y la comunidad; el componente de
17

recurso humano propone la formación y armonización para el desarrollo del modelo
y mejoramiento de las condiciones laborales.
El último componente se dirige al fortalecimiento de la investigación, innovación, y
apropiación del conocimiento específicamente en los temas relacionados con
rectoría del sistema, sostenibilidad financiera, gestión de recursos, sistemas de
información, políticas públicas, acceso uso y calidad del servicio y en Salud Pública.
IMPLEMENTACIÓN DE PAÍS, MIAS Y RIAS.
Uno de los logros más relevantes del sistema de salud colombiano tiene que ver
con el aumento de la cobertura en tres dimensiones: la universalidad del derecho a
la salud en términos poblacionales, la integralidad en las prestaciones de salud con
uno de los planes de beneficios más comprehensivos de Latinoamérica y la
protección financiera que se refleja en el gasto de bolsillo (como porcentaje del
gasto total en salud) más bajo de la región. Una vez alcanzado este logro, surgen
otros desafíos. Entre ellos, el más relevante es el acceso integral y efectivo a las
prestaciones de salud. Este capítulo presenta las coberturas relacionadas con las
prestaciones de salud como garantía y mecanismo de protección del derecho.
La garantía de las prestaciones de salud hace parte del disfrute del más alto nivel
posible de salud. Para este fin, la Ley Estatutaria de Salud estableció que el sistema
de salud debe garantizar la prestación integral de los servicios en todas las fases
de atención. La Ley estableció, en particular, un régimen taxativo de exclusiones o
prestaciones que no deben ser cubiertas por el sistema, con la excepción explícita
del acceso a tratamiento de las personas que sufren enfermedades raras o
huérfanas. Para la determinación de las exclusiones, la Ley exige un mecanismo
técnico – científico de carácter público, colectivo, participativo y transparente previo
a la posterior exclusión explicita por autoridad competente. También contempla otro
mecanismo técnico – científico y participativo con las mismas características que el
de las exclusiones para la ampliación progresiva de los beneficios.
Es importante resaltar las dos dimensiones de la protección del derecho a la salud:
la protección colectiva y la individual. La dimensión colectiva tiene un énfasis
utilitarista, pues está basada en el mayor beneficio posible para la población en su
conjunto o para un grupo de pacientes o personas especificado de antemano. Esta
dimensión tiene en cuenta los datos epidemiológicos y las características de la
población, fundamentadas en un examen a priori de las necesidades de la
población.
18

La dimensión individual se centra, por el contrario, en las necesidades de un
individuo particular, no en las necesidades previstas de la población, sino en las
carencias observadas de una persona en concreto.
Las dos dimensiones de la protección, colectiva e individual, pueden entrar en
tensión cuando existen recursos escasos. Un sistema centrado meramente en la
protección individual de los derechos corre el riesgo de entregarle todo a muy pocos
y muy poco a casi todos (algo similar ha ocurrido con el sistema pensional en
Colombia).
No obstante, los enfoques, protección colectiva e individual, también pueden
complementarse. Para las enfermedades crónicas no trasmisibles de alta
prevalencia tiene más sentido la protección colectiva, basada en el aseguramiento,
esto es, en la estimación ex - ante de las necesidades poblaciones y los costos.
Para las enfermedades raras o de baja frecuencia, por el contrario, el aseguramiento
(tal como existe en Colombia) tienen menos sentido y resulta, por lo tanto, más
conveniente centralizar la protección y el pago por los servicios a los pacientes.
Para los medicamentos ya probados, para los cuales existe información de muchos
años sobre su seguridad y efectividad, tienen más sentido la protección colectiva.
Para los nuevos medicamentos, para los cuales existe mayor incertidumbre clínica,
la protección individual, es decir, el cubrimiento enfocado en un paciente particular
para quien las otras alternativas terapéuticas se han agotado, tiene más sentido.
cobertura y acceso a las prestaciones de salud que garantizan el derecho a la
salud.
El sistema de salud de Colombia garantiza, para todas las patologías, un conjunto
de servicios y tecnologías que incluyen actividades, intervenciones, procedimientos,
insumos, medicamentos, dispositivos, servicios, sistemas organizativos y de
soporte, con excepción de lo previsto en el régimen taxativo de exclusiones. El
derecho se garantiza a través de los planes de beneficios organizados según el
origen de la enfermedad. Los planes del Sistema General de Seguridad Social en
Salud están dirigidos a la población general y los del Sistema General de Riesgos
Laborales a los trabajadores, ambos Sistemas pertenecen al Sistema de Seguridad
Social Integral. (Ley 100, 1993).
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene varios componentes:
19

1. El Plan de salud pública de intervenciones colectivas (PIC) que busca
incidir positivamente sobre los determinantes sociales de la salud y los
resultados en salud. (Resolución 518, 2015)
2. La atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos (ECAT)
garantiza los servicios médico-quirúrgicos y gastos de transporte al centro
asistencial hasta los 800 salarios mínimos diarios legales vigentes.
3. El Plan de Beneficios (PB), antes denominado Plan Obligatorio de Salud
(POS), garantiza la protección integral de las familias para la maternidad y
enfermedad general.
Por su parte, en el Sistema General de Riesgos Laborales, se garantizan las
prestaciones médico asistenciales (Ley 776, 2002) derivadas de accidentes de
trabajo o enfermedades profesionales (ATEP) y se cubren los servicios médico-
quirúrgicos y gastos de traslado.
Con la Ley Estatutaria, las prestaciones de salud se dividieron en dos grupos.
1. En un primer grupo están las prestaciones con cargo a la Unidad de Pago
por Capitación (UPC) que protegen el derecho colectivo a la salud en el
sentido señalado anteriormente.
2. En un segundo grupo, las prestaciones excepcionales, las enfermedades
raras, los nuevos medicamentos y algunos servicios sociales
complementarios, entre otros, que protegen el derecho individual. En este
grupo, los medicamentos, dispositivos y procedimientos son ordenados y
autorizados directamente mediante el aplicativo Mipres.
El primer grupo se remunera ex - ante mediante la UPC. El segundo ex - post desde
un fondo centralizado. Este esquema se usa en otros países. En Inglaterra, por
ejemplo, se creó un fondo especial, complementario al sistema nacional de salud,
para pagar por los nuevos medicamentos oncológicos.
Por supuesto, algunas tecnologías pueden pasar de la protección individual a la
colectiva o viceversa. Para cumplir con la Ley Estatutaria, este esquema debe
complementarse con un mecanismo técnico-científico y participativo que permita
determinar las exclusiones o prestaciones de salud no cubiertas. Las exclusiones
20

deben obedecer a los criterios establecidos en la ley y seguir el procedimiento
determinado por la Resolución 330 de febrero 14 de 2017. Finalmente, como el
universo de prestaciones y tecnologías es dinámico, crece todos los años, el
esquema propuesto necesita un mecanismo ordenado de evaluación e
incorporación de las nuevas tecnologías.
La cobertura y el acceso a las prestaciones de salud en la dimensión colectiva en el
sistema de salud colombiano se concretan en la protección de todas las patologías.
En las tecnologías y servicios se hace la distinción entre dos cubrimientos: el núcleo
que está priorizado con criterios utilitaristas y que hace parte del aseguramiento
obligatorio en salud, por lo que hay una definición de coberturas en salud y un
promedio establecido de atenciones en un Plan de Beneficios, las cuales son
reconocidas a través de un pago ex – ante, en un valor per cápita.
En la dimensión individual, la cobertura y acceso a las prestaciones se garantiza por
fuera del aseguramiento colectivo, conformado por nuevas tecnologías, algunas
prestaciones de salud que no se han podido incluir dada la limitación y sostenibilidad
de los recursos, otras tecnologías y servicios que no son óptimas para reconocer a
través del aseguramiento sino de otras formas de pago, como es el caso de los
tratamientos de enfermedades de baja frecuencia y alto costo, entre otras. La
protección es individual y se garantiza cuando la necesidad se hace evidente y se
paga ex – post.
En el régimen Contributivo se financia a través del Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA) y en el régimen Subsidiado con los recursos propios de la entidad
territorial donde se presentan problemas en la capacidad operativa y falta de
recursos en algunos departamentos y distritos.
A pesar de los importantes avances en las coberturas integrales hacia un plan
implícito y las actualizaciones integrales bienales del plan de beneficios en la
dimensión colectiva, persiste un remanente de tecnologías estimado para
procedimientos de 15% y para medicamentos de 50% que es demandado por los
profesionales de la salud y que es garantizado a los pacientes en la dimensión
individual.
21

Este escenario es producto de múltiples situaciones complejas como son:
1. La presión tecnológica que se traduce en la entrada de tecnologías no
cubiertas por el Plan de manera abrupta, desordenada, con una disminución
de su valor social y costosas para el Estado.
2. . La autonomía médica y autorregulación que demanda el uso de la mejor
evidencia clínica, trasparencia y revelación de conflictos de intereses;
3. La ausencia de incentivos a la calidad y resultados en salud;
4. . La desalineación de los incentivos entre los diferentes actores frente a un
recobro o cobro por evento de los servicios no incluidos en el Plan y
financiado por el Estado con riesgos de corrupción;
La presión demográfica por envejecimiento y epidemiológica por mayor prevalencia
de enfermedades crónicas no trasmisibles;
1. La multimorbilidad y mayor severidad de los pacientes lo que conlleva a la
búsqueda concomitante de innovaciones tecnológicas y modelos de atención
integrales; y
2. El incremento de expectativas sociales de la población, entre otras.
Adicionalmente, en este contexto, las nuevas prestaciones de salud deben mostrar
ser más efectivas y aumentar el nivel de salud de la población, pues las menos
efectivas pueden aumentar el gasto en salud sin tener valores terapéuticos
relevantes en relación con las tecnologías y servicios disponibles en el país.
Es por ello, que este conjunto de tecnologías debe tener evidencia científica de su
seguridad, eficacia, efectividad y no encontrarse en fase de experimentación, a la
luz de los criterios de exclusión de la Ley Estatutaria de Salud. Adicionalmente, debe
haber sido autorizado su uso por autoridad competente y estar disponible en el país.
Lo anterior significa que las actualizaciones del plan de beneficios son un proceso
dinámico, tanto por factores de oferta como de demanda, constante que de manera
fáctica y concreta, en ningún momento podrían clasificarse todas las tecnologías
disponibles en incluidas o excluidas del Plan de Beneficios, por más esfuerzos que
se hicieran desde el sector para responder a este requerimiento. De hecho, “Ningún
país del mundo tiene los recursos suficientes para proveer a todos sus ciudadanos
la totalidad de los servicios con los máximos estándares de calidad posibles.
Así las cosas y con el objeto de garantizar la dimensión individual que responde a
las necesidades básicas en temas de salud, el Gobierno ha venido garantizando el
22

acceso a las prestaciones de salud no contenidas en el Plan de Beneficios a través
de los Comité Técnico Científicos y la tutela. El Comité es el mecanismo
administrativo a través del cual un usuario solicita un servicio por fuera del Plan a
su EPS y el Comité lo estudia y lo puede autorizar o negar y la tutela es el
mecanismo judicial mediante el que un usuario solicita se le otorgue un servicio a
través de los jueces.
Con la entrada en vigencia de la Ley Estatutaria y en aras de garantizar un mejor
acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad y teniendo
en cuenta la autonomía de los profesionales para adoptar decisiones sobre el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo, se eliminó el CTC
y se adoptó en su reemplazado un procedimiento denominado Mi Prescripción
(MIPRES) (Resoluciones 1328, 2158, 3951 y 5584, 2016) y se mantiene la
posibilidad de acceder a través de la acción de tutela.
Por un tiempo, el procedimiento o aplicativo MIPRES estará circunscrito al régimen
Contributivo. El Ministerio de Salud adelantará un trabajo con las entidades
territoriales para su adopción gradual en el régimen Subsidiado. Cabe reconocer,
que, en el régimen Subsidiado, los servicios transferidos a las Entidades
Territoriales para la protección del derecho individual a la salud, esto es, para lo no
cubierto por el aseguramiento, son insuficientes en al menos siete departamentos.
La Ley 1797 de 2016 permite los aportes de la Nación y otras fuentes, pero las
dificultades fiscales los han impedido inicialmente.
LA RUTA DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
La Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud
(RPMS), hace parte del segundo componente del Modelo Integral de Atención en
Salud (MIAS) y se enmarca en el concepto de atención integral en salud como
medio para alcanzar los resultados en las personas familias y comunidades Es una
herramienta operativa de obligatorio cumplimiento en todo el territorio nacional y
define las condiciones necesarias para garantizar la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad y la generación de una cultura del cuidado para todas
las personas, familias y comunidades, como parte de la garantía del derecho
fundamental a la salud (definido en la Ley Estatutaria de Salud).
RESULTADOS EN SALUD.
Resultados de impacto Para la Ruta de promoción y mantenimiento de la salud, el
Ministerio de salud ha definido como resultados de impacto:
23

• Personas que se desarrollan adecuadamente desde el punto de vista físico-
motor, socioemocional y cognitivo en los momentos de curso de vida de
primera infancia, infancia, adolescencia, juventud y adultez.
• En el momento de curso de vida de vejez se espera que las personas
adultas mayores conserven las habilidades cognitivas y la independencia
funcional.
• En la primera infancia se espera que niños y niñas sean alimentados
exclusivamente con leche materna hasta los seis meses.
• Se espera personas con adecuado estado nutricional, personas sin
problemas ni trastornos en salud mental, personas sin morbilidad y
mortalidad evitables, en todos los momentos de curso de vida.
Resultados intermedios.
Los resultados descritos en el lineamiento de la Ruta, son los siguientes:
Para primera infancia, infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez, se espera:
• Personas con adecuado estado de salud visual
• Personas con adecuado estado de salud auditiva y comunicativa
• Personas con adecuado estado de salud bucal
• Personas con capacidades para afrontar los diferentes sucesos vitales
• Personas, familias y comunidades que cuentan con redes de apoyo
comunitarias y sociales para la promoción de la salud.
• Familias, personas y comunidades con capacidad de agencia y prácticas
para el cuidado de su salud.
• Personas, familias y comunidades con prácticas para el cuidado y
protección de los entornos.
• Personas, familias y comunidades que habitan, laboran y estudian en
entornos saludables.
24

• Personas familias y comunidades empoderadas para la exigibilidad y
ejercicio del derecho a la vida y la salud.
• Personas con detección temprana de alteraciones y riesgos en salud.
En primera infancia e infancia:
• Personas que ejercen sus derechos sexuales.
• Personas cuidadoras con prácticas para el cuidado de la salud y crianza
promotoras de la salud y del desarrollo de niñas y niños.
En adolescencia, juventud, adultez y vejez:
• Personas que ejercen sus derechos sexuales y reproductivos
• Personas con prácticas que favorecen el establecimiento de relaciones
sanas y constructivas
• Personas con habilidades sociales y emocionales para la promoción de la
salud mental y convivencia.
En juventud, adultez y vejez:
• Trabajadores con prácticas de cuidado de su salud en el trabajo.
GESTIÓN DE LA RUTA
La ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud se
enmarca en el concepto de atención integral en salud, para lo cual es necesario el
reconocimiento, apropiación y puesta en marcha de la atención primaria en salud
con enfoque de salud familiar y comunitaria, de acuerdo con la política del
departamento de Boyacá, el cuidado, la gestión integral del riesgo en salud y el
enfoque diferencial de territorios y poblaciones, que son pilares de la política integral
de atención en salud y del modelo integral de atención en salud.
25

ELEMENTOS CENTRALES
Los siguientes elementos orientan la gestión de la atención integral en salud:
• La atención centrada en las personas, familias y comunidades
• Atención en salud a las personas en los diferentes momentos del curso de
vida, teniendo en cuenta el contexto familiar y su entorno social y comunitario
más cercano.
• Entornos como espacios de transformación social Se tiene en cuenta el
hogar, el entorno educativo, el comunitario, laboral e institucional.
• El territorio, base para la atención integral.
• Orientación por resultados.
TIPOS DE INTERVENCIONES
Las intervenciones para la promoción y mantenimiento de la salud de las personas,
familias y comunidades, contenidas en la ruta, contemplan tres tipos:
INTERVENCIONES POBLACIONALES
Se dirigen a toda la población. Son de carácter estructural; se realizan bajo el
liderazgo de la Nación y de las Entidades Territoriales y de acuerdo con sus
competencias pueden ser de alcance nacional, departamental o municipal. Deben
estar incluidas en los planes de desarrollo, planes de ordenamiento territorial, planes
sectoriales y planes de salud territorial. La salud familiar y comunitaria es un pilar
estratégico para el logro de la promoción y mantenimiento de la salud. Estas
intervenciones afectan los modos, condiciones y estilos de vida de la comunidad y
dan cuenta de la acción sobre los determinantes ambientales y sociales de la salud.
Líneas de acción:
• Políticas públicas que inciden en los determinantes sociales y ambientales de
la salud
• Información en salud
• Participación social.
INTERVENCIONES COLECTIVAS
Dirigidas a las familias, grupos de población o comunidades que comparten
características o situaciones particulares que se concretan a través del plan de
26

intervenciones colectivas (PIC) en municipios, departamentos y distritos. Se hace
énfasis en el entorno hogar para abordar las familias de acuerdo con las condiciones
de los hogares y realizar actividades, procedimientos e intervenciones de forma
integrada y pertinente.
Están contenidas en los planes de acción en salud (PAS), ya que hacen parte del
plan territorial de salud (PTS), son complementarias a las intervenciones
individuales y poblacionales y coordinadas con los demás agentes del sistema de
salud. Comprende las siguientes:
• Caracterización social y ambiental en entornos de vida cotidiana
• Información en salud
• Educación y comunicación para la salud
• Prevención y control de vectores
• Conformación y fortalecimiento de redes familiares, comunitarias y sociales
• Zonas de orientación y centros de escucha
• Rehabilitación basada en comunidad
• Tamizaje
• Jornadas de salud
• Vacunación antirrábica
Adquisición y suministro de medicamentos o insumos de uso masivo para la
prevención, control o eliminación de eventos de interés en salud pública. Las
intervenciones se deberán realizar en los entornos hogar, educativo, comunitario,
institucional y laboral (énfasis en sector informal) de manera integral e integrada,
dejando de lado las actividades separadas, aisladas o por temas.
INTERVENCIONES INDIVIDUALES
Intervenciones en salud dirigidas a las personas en distintos momentos del curso
de vida y a la familia como sujeto de atención. Su propósito es la valoración integral,
detección temprana, protección específica y educación para la salud de manera
individual, grupal o familiar para potenciar o fortalecer las capacidades de cuidado
de la salud, minimizar el riesgo de enfermar o derivar oportunamente según grupo
de riesgo o servicios de salud que requiera.
Intervenciones por momento del curso de vida.
El anexo 2 de la resolución 3280 de 2018 establece las Directrices de obligatorio
cumplimiento para la operación de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y
27

Mantenimiento de la Salud. Si bien la resolución entra en vigencia en febrero de
2019, se tiene en cuenta sus lineamientos, de acuerdo con la resolución 3202 de
2016, que establece la obligación de la adopción e implementación de la ruta
integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud. A continuación,
se describen las atenciones en salud por momentos de curso de vida, tomadas del
anexo 2 de dicha resolución.
Primera infancia.
Inicia desde los 8 días hasta los 5 años, 11 meses y 29 días de edad.
Objetivos:
• Valorar y hacer seguimiento de la salud y el desarrollo integral (físico,
cognitivo, social) de los niños y las niñas.
• Identificar tempranamente la exposición o presencia de factores de riesgo
con el fin de prevenirlos o derivarlos para su manejo oportuno.
• Detectar de forma temprana alteraciones que afecten negativamente la
salud y el proceso de crecimiento y desarrollo, con el fin de referirlas para su
manejo oportuno.
• Potenciar capacidades, habilidades y prácticas para promover el cuidado
de la salud y fortalecer el desarrollo de los niños (as) mediante la información
en salud con padres o cuidadores y niños (as).
Atenciones incluidas
Este procedimiento aborda las siguientes intervenciones o atenciones
contempladas en la RPMS para el momento de la primera infancia:
• Valorar el crecimiento y desarrollo (físico, motriz, cognitivo y
socioemocional).
• Valorar el estado nutricional y antropométrico.
• Valorar las prácticas alimentarias.
• Valorar las estructuras dentomaxilofaciales y su funcionalidad.
• Valorar la salud auditiva y comunicativa.
• Valorar la salud visual. • Valorar la salud sexual.
• Valorar la salud mental.
28

• Valorar la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral.
• Valorar el contexto social y las redes de apoyo social y comunitario.
• Verificar esquema de vacunación.
• Verificar u ordenar el suministro de micronutrientes.
• Verificar u ordenar la desparasitación intestinal.
• Información en salud a las niñas o niños, a sus familias o cuidadores.
PROSPECTIVA DE UN NUEVO MODELO DE MIAS A MAITE
Los lineamientos del nuevo Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE),
propenden por el desarrollo de planes, programas, proyectos y ejecuciones
concretas, en el marco de ocho líneas de acción, que conduzcan a la respuesta de
salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque
diferencial para los distintos territorios y poblaciones, especificando la hoja de ruta
las diferentes líneas de acción.
MAITE tiene como objetivo acercar el Ministerio a las regiones a través del diálogo
directo con los actores, promoviendo el desarrollo de proyectos de salud,
identificando las particularidades y soluciones para territorios que “tanto requieren
asistencia efectiva desde el nivel nacional como La Guajira, Chocó, Meta, Arauca,
Vichada y Guaviare”.
La nueva plataforma estratégica que comprende los siguientes ejes orientadores:
una visión de largo plazo, énfasis en la calidad, trabajo en salud pública,
reforzamiento del talento humano en salud, y garantizar la sostenibilidad financiera
del sistema.
MAITE trae ocho líneas de acción con las que se pretende que permitan las
condiciones de salud de la población a través de acciones coordinadas entre los
agentes del sistema de salud y de otros sistemas, así como de las comunidades,
todo bajo el liderazgo del ente territorial que tendría como función identificar
prioridades y establecer acciones que se deben hacer operativas a través de
acuerdos interinstitucionales y comunitarios. En esta figura el papel del Ministerio
de salud, sería solo de “acompañamiento y facilitación”.
En cuanto al aseguramiento, este continúa con sus mismas funciones: afiliación de
la población, gestión de riesgo financiero y en salud, representación del usuario ante
29

los demás agentes del sistema. Dentro de sus Acciones específicas se señalan la
coordinación, monitoreo y ajuste de todas las acciones intencionales y planificadas
dentro de cada grupo de riesgo. Se hace énfasis en el trabajo en P y P al indicar:
“Las intervenciones están dirigidas a anticiparse en la ocurrencia de los eventos de
interés en salud pública, controlar los riesgos para la salud del individuo, la familia
y la comunidad, prevenir las enfermedades y los traumatismos, así como la
discapacidad ocasionada por la enfermedad”.
Como aspecto interesante se indica que las EPS deberán “Disminuir las barreras
administrativas para el acceso”. Y se les ordena desarrollar mecanismos para dar
respuesta oportuna, acciones para garantizar la cobertura universal, mecanismos
para garantizarla y para la afiliación automática de poblaciones vulnerables.
Para MAITE la Gestión Integral del Riesgo en Salud consiste en la identificación de
los grupos de riesgo y sus características, la implementación y adaptación de las
Rutas Integrales de Atención en Salud -RIAS-, el seguimiento de cohortes, la
aplicación de modelos predictivos de riesgo, la efectividad de los procesos de
servicio, y los mecanismos de interacción entre la entidad territorial, las EPS y la
red, así como la interoperabilidad de la información entre los agentes.
30

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