formato

1. / /
Voladura
Hasta
Nº
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1
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5
6
7
9 Explique como va a controlar los riesgos?:
10 Que equipos de monitoreo utilizara( ruido / gases/ temperatura,etc):
11 Explique los contaminantes ambientales que va a producir la actividad del alto riesgo:
12 Los contaminantes afectaran a los trabajadores de areas aledañas? Como?
13
DISTRIBUCION Recepcion trabajo concluido
: Jefe de Seguridad Minra
: Jefe de Area Responsable
Nota: El Permiso debera tenerse visible en el
area de trabajo
SI NO
Jefe de Area Seguridad Minera
Concluyo el trabajo?
( 3 ) Nombre y Firma SuperIntendencia General
AUTORIZACIONES
Si Ud. No esta preparado para ejecutar el trabajo de ALTO
RIESGO y no se siente capaz de hacelo, NO LO HAGA.
¡ Su vida es lo mas importante !!
( 1 ) Nombre y Firma Jefe de Area Responsable ( 2 ) Nombre y Firma Jefe de Seguridad Minera
Original
Anexo 201
Anexo 227
15
11
Central de emergencias
Unidad Medica
Seguridad Minera
Jefe de area responsable
EMERGENCIAS
ADVERTENCIALlamar a: Canal Radio TELEF
Si las condiciones no son favorables para el desarrollo de la actividad, puede Ud. Postergarla?
Copia
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
Empresa / Area
Hora: desde
Descarga de Cianuro de Sodio
Descarga de explosivos y/o accesorios
El responsable del area hizo la inspeccion previa del lugar de trabajo antes de tomar la decision de ejecutar la actividad
de alto Riesgo?
Explique los riesgos a los que va a estar expuesto el personal?:
La solicitud, adjunta el PET correspondiente?
Nº REQUERIMIENTOS
8
Tienen el equipo de proteccion personal necesario?
Es adecuado el acceso al lugar de trabajo?
Las condiciones de trabajo son adecuadas ?
Impartio el Supervisor la Charla sobre los riesgos de la actividad ( PETS)?
NANOSI
CUMPLE
PREVENCION DE ACCIDENTES
Trabajo en frio
PERSONAS AUTORIZADAS
FIRMANOMBRES Y APELLIDOS
Lugar de trabajo
Solicitado por
Media / Alta tensionTrabajo a desarrollarse
Datos del trabajo
Trabajo en Altura
FECHA
Espacio Confinado
Se cuenta con el equipo, herramientas y materiales adecuados?
Trabajo de Izaje
Excavaciones y Zanjas Trabajo en caliente
Trabajo con equipo radioactivo Voladura