60. Recuerdo
• Panadizo = infección de partes blandas de la
mano o de los dedos
• Flemón = Infección que se desarrolla en un
espacio anatómico de la mano o de los dedos:
- Espacios celulares de la mano
- Vainas sinoviales tendinosas
61. Panadizo del pulgar
+ artritis inter-falángica
Flemón después
de una mordedura
1a comisura
Panadizo en el índice + flemón Drenaje de flemón medio
62. Tres preguntas para poder tratar
correctamente la infección:
1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
2) ¿Cómo se produce esta infección
(naturaleza del germen y elección
antibiótica)?
3) ¿Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
63. 1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
• La aparición de un panadizo o un flemón, y
sobre todo a repetición, debe conducir a la
búsqueda del factor predisponente:
• - Diabetes
- Etilismo
- Toxicomanía
- Sida
- Inmunodepresores / corticoides
64. 2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza
del germen y elección antibiótica)?
• La penetración de los gérmenes se ve favorecida por un
factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.
• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana
• Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]
• Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,
inmunodepresión, anaerobios, etc.
65. 3) ¿Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
Estadio inflamatorio (reversible)
Estadio de colección (irreversible)
Estadio de difusión (irreversible)
• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para
el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado
reversible).
• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la
posibilidad de simple tratamiento médico)
66. 3 - Extension? 3 estados de evolución
infecciosa: Estadio inflamatorio
• Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
edema) sin fiebre.
• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos
> estadio reversible (espontáneamente o por el
tratamiento), pero en pocas horas puede
evolucionar al estadio siguiente
67. C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de colección:
• inflamación acentuada, colección de pus
palpable (fluctuación)
• dolor intenso, pulsátil, que no permite
dormir ++
• signos regionales: ganglios linfáticos
inflamados (epitrocleares + axilares),
linfangitis
• + signos generales: fiebre de 38° C, raro
Glóbulos blancos
> estadio irreversible de manera
espontánea. Es indispensable la cirugía para
evacuar la colección. De lo contrario, se
pasa al estadio siguiente.
68. C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusión):
• La infección se propaga a los
tejidos vecinos
– a la piel: fistulización
– Al hueso (osteítis) = Rx
– A las articulaciones (artritis) =
dolor articular espontáneo y a la
movilización + Rx
– A los tendones y vainas
tendinosas flemón, necrosis del
tendón / infección = déficit
motor
69. Estas complicaciones deben ser
buscadas ante todo panadizo, en
particular:
1) Flemón (dolor en el fondo de saco
proximal)
2) Artritis y Osteítis (Rx)
3) Tendón (Molestia funcional)
70. Los flemones de los espacios celulares:
• 6 localizaciones posibles
– Supra-aponeurótica palmar = (1) 1
callosidad infectada 2 3
– Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3) 4
hipotenar, (4) palmar media
– (5) dorsal (difusión rápida, errores de
inyección endovenosa IV)
– (6) comisuras
5
> Clínica y evolución similar a los
panadizos (en 3 estadios), pero su
difusión es más rápida (++)
2
72. El tratamiento de un flemón de los
espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión),
mismo si en apariencia no existe una colección
3) Indicación de antibióticos ++ luego de la
toma de muestras ++
4) Cámara hiperbárica
73. Los flemones de las vainas sinoviales:
• anatomía de las vainas de
los flexores
- 2 vainas digito-
carpianas (I y V)
dolor en el
pliegue de flexión de la
muñeca
- 3 vainas digitales
(II, III, IV)
dolor en la base
del dedo / cabeza del
metacarpiano
74. Diagnóstico del flemón de la vaina en la fase
inicial:
• Dolor espontáneo aumentado a la
compresión del fondo de saco superior.
• Buscar la puerta de entrada (picadura,
panadizo, artritis) y signos regionales o
generales
NB : dolor en el fondo de saco proximal
+ puerta de entrada (incluso picadura
mínima) = flemón debutante
75. Colección en el flemón de la vaina:
• dolor vivo, pulsátil que no
permite dormir,
• edema,
• Dedo en gancho,
• tentativa de reducción del
gancho o presión en el fondo de
saco proximal dolor en todo
el trayecto de la vaina.
76. Evolución de los flemones de las vainas:
• Al principio, sensibilidad
aumentada en la vaina
(hiper-presión + dolor)
• Después, colección de pus
en la vaina (gancho
irreducible).
• Luego, necrosis infecciosa
del tendón y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el
tratamiento del tendón es
quirúrgico +++
77. Principios terapéuticos de los flemones y
panadizos:
• 1) Verificar inmunización antitetánica
2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones
antisépticas)
3) Tomas bacteriológicas múltiples
78. Tratamiento de los Panadizos (1):
• Estadio inflamatorio:
- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirúrgico, una vez que se produzca la colección
purulenta.
• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico
– hospitalización + estudios pre-operatorios
– intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo
pero jamás anestesia local)
– Garrot, sin banda de Esmarch
79. Tratamiento de los Panadizos (2):
• Estadio de colección = tratamiento
quirúrgico
– Tomas de muestras para bacteriología (pus
y tejidos infectados)
– Gesto operatorio = Escisión = eliminación
del pus y de los tejidos infectados. Dejar
abierto, cubrir con apósitos grasos.
– Curaciones al día siguiente, alta
hospitalaria si no existe colección residual
80. Tratamiento de los Panadizos (3):
– Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue
correcta. Pero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía
2) Presencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresión
4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)
– Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología
81. Tratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1):
• Operar las formas con colección (pero
el diagnostico de la colección es poco
evidente)
• Indicaciones quirúrgicas según los
mismos principios = escisión, no cerrar
la herida + bacteriología
• Indicaciones mayores de antibióticos,
sobre todo si hay fiebre o signos
regionales
• Cámara Hiperbárica
82. Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1):
• Operar, sea cual sea el estadio. Solo
la cirugía puede precisar el estadio
• Principio quirúrgico = escisión de la
puerta de entrada (panadizo o
picadura), drenar y lavar la vaina
• Toma de muestras para bacteriología
83. Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2):
• En el estado purulento, con
sinovitis inflamatoria
sinovectomía.
• Indicación de antibióticos (+ que
en los panadizos), afectación
regional o general
84. Caso clínico 1
• Hombre de 45 años, mecánico
• Herida digital por objeto punzante
metálico
• Temperatura= 37°, PCR=10, GB =
5200
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
• 3- ¿Vigilar?
85. Respuesta del caso 1
• Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,
radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
• Tratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza
de la herida, lavado antiséptico, mas
antibioticoterapia (si hay buena evolución con
el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo
contrario suspender)
• Vigilancia: buscar si existe colección todos los
días, revisar la herida, evolución del dolor,
temperatura.
86. Caso clínico 2
• Hombre de 68 años,
jubilado
• Dolor de 48 hrs. de
evolución en el 1er rayo
luego de una picadura en
el jardín
• T = 38°, PCR= 90
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
87. Respuesta caso 2
• Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del
pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorio, incisión y drenaje del flemón ,
antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y
anaerobios) toma de muestras.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor, PCR
88. Caso clínico 3
• Mujer de 46 años,
costurera
• Dolor en el dedo medio,
fue operada hace 15 días
de un panadizo en el
mismo dedo.
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
89. Respuesta caso 3
• Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios
periféricos y linfangitis, extensión de la vaina del dedo
medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresión,
colección residual del panadizo, radiografía (artritis)
ruptura del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorio, escisión y drenaje del flemón , antibiótico
terapia post operatoria( de gran espectro mas anti
estafilococo),toma de muestra.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas
adyacentes, temperatura ,PCR.
90. Caso clínico 4
• Hombre de 46 años, pintor
• Dolor en el dedo índice
• Lesión con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de
evolución
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
91. Respuesta caso 4
• Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos
y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del
panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura
del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del
cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor,
antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria,
toma de muestra
92. Caso clínico 5
• Hombre de 75 años,
vagabundo
• Dolor en el dedo índice,
• Portador de varias heridas
digitales
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
93. Respuesta caso 5
• Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos
en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del índice,
(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión ,radiografía
( artritis, osteítis), ruptura del tendón extensor.
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre
operatorios, escisión y drenaje del panadizo,
antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas
anti estafilococo, toma de muestra previa.
• Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,:
verificar la herida, evolución del dolor, vainas
adyacentes, temperatura, PCR
94. A) ¿Por qué se produce esta infección?
- El panadizo o flemón se produce luego
de la inoculación séptica (penetración de
gérmenes en los tejidos).
Habitualmente las defensas son eficaces.
95. Tratamiento de los flemones y panadizos en
los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:
• Mordedura animal: prevención de pasteurelosis
(Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios:
prevención con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL
según la ocasión.
96. Formas topográficas de los panadizos.
• Panadizo peri-ungueal = “padrastro”
- Lesión articular + tendón extensor
• Panadizo de la pulpa :
• Panadizo de la cara dorsal :
- Lesión tendón extensor + difusión rápida
sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano
97. El flemón se produce por
inoculación directa ( herida, o
picadura) o por difusión a partir de
una infección vecina (panadizo,
artritis).
98. Formas topográficas del panadizo.
• Panadizo de la cara palmar de las falanges:
- Lesión del tendón y vaina de los flexores
signo de alerta.
• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
(flemón)
• Panadizo en botón de camisa = 2 colecciones +
comunicación tras dérmica Atención !!
la extensión de la colección profunda es desconocida
99. Tratamiento de los flemones y vainas
sinoviales :
• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal
(2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el
lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de
catéter de silicona)
• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar
abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.