infecciones piogenas de la mano , departamento basico de cirugia experimental

1. Dr. Juan Sanguinetti
Infecciones Agudas Piógenas de la Mano
Departamento Básico de Cirugía
Prof. Dr. Gonzalo Fernández
Universidad de la República
Montevideo - Uruguay

2. FILOSOFIA

5. INNOVACION??????????????
?????????.
• Según el diccionario de la RAE, «innovación»
es la creación o modificación de un producto
y su introducción en el mercado.
• Prefiero una definición más práctica:
investigar es utilizar dinero para generar
conocimiento e innovar es utilizar el
conocimiento para generar valor. ( VALOR :
RESULTADOS/ COSTOS).
• M.E. Porter What is value in health care? N Engl J Med., 363 (2010), pp. 2477-2481 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1011024Medline
• Gray M. Transforming healthcare [documento electrónico] 2012. [consultado 21 de Enero 2016] Disponible
en http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/sir-muir-gray-transforming-health-care-sustainable-future%E2%80%93challenge-kingsfund-
nov12.pdf
• European Commission. Research and Innovation performance in Spain. Country Profile [documento electrónico] 2013. [consultado 17 Ago 2015].
Disponible en http://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/state-of-the-union/2012/countries/spain_2013.pdf

12. A LO QUE VINIMOS

13. Anatomía quirúrgica de los dedos y la mano
• Anatomía de los dedos

14. • Espacios celulosos de la mano

15. REGIÓN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR
Y DORSO DE MANO
CORREDERAS OSTEOFIBROSAS
L.A.D.C

18. Una imagen dice mas que ….

23. • Definición
• Un panadizo es una inflamación aguda provocada en general por una bacteria estafilococo o
estreptococo de un dedo de la mano del pie (menos frecuente). El panadizo puede afectar todas
las partes blandas del dedo, sin importar la extensión ni la profundidad.
• Los panadizos aparecen en general cuando la piel está muy húmeda o cuando se muerden
demasiado las uñas. El panadizo es una forma de absceso (pus acumulado debajo la uña).
• El panadizo (en latín: panaricium) también tiene el nombre de mal blanco y puede resultar muy
dolorosa.

24. INFECCIONES AGUDAS PIOGENAS DE LA MANO
Procesos infecciosos agudos de los dedos y la mano
• causados por los gérmenes de la supuración (gralmente estafilo y estrepto)
• de invasión externa o exógena,
• puerta de entrada pequeña o inaparente
• característica clínica principal es la evolución a la formación de pus
IMPORTANCIA Invalidez
Ausentismo laboral
Costos
Riesgos de agravación No hay en la mano
infecciones “pequeñas”

25. HISTORIA NATURAL DE LAS IAP DE LA
MANO
• Inoculación
• Inflamación
• Supuración
• Propagación
• Secuelas
5 etapas desde herida inicial hasta supuración y necrosis

26. Inoculación
• Siempre exógena por punción o excoriación superficial
• Herida pequeña e inadvertida para el paciente y con
frecuencia para el clínico

27. Inflamación
• Elementos clínicos de la inflamación: calor,
rubor, dolor, tumoración y casi siempre
impotencia funcional
• Gralmente el paciente consulta en esta etapa
• Del tratamiento instituído depende que se pase
o no a las sgs. etapas

28. Supuración
• Formación de pus gran aumento de
impotencia funcional
y a/v fiebre (raro)
• St. toxiinfeccioso imp Sospechar flemón
profundo o
sinovitis supurada

29. Propagación
• Contiguidad: hacia zonas anatómicamente adyacentes.
(dentro de una misma unidad anátomo funcional de los
dedos o mano)
• Continuidad o deslizamiento: siguiendo espacios
celulosos de una unidad anátomofuncional a la vecina
(dedos – mano; mano – antebrazo).
• Lnfática: es una vía 2aria, de menor significación

30. Etapa de curación o secuelar
• De la calidad y oportunidad del tratamiento dependerá
que la curación final se alcance sin secuelas o con
secuelas funcionales o morfológicas (cicatrices viciosas,
artritis, posiciones viciosas, pérdida de segmentos
anatomofuncionales, etc.)

32. Bacteriología
• Flora del propio paciente: E. dorado, Estreptococo
aerobios gram – de coproflora
• Flora exógena: depende de contactos del paciente
Las posibilidades son infinitas, pero es posible distinguir
2 grandes grupos de gérmenes:
Estafilococo: Procesos gralmente más localizados, con destrucción tisular
Estreptococo: casi siempre beta hemolítico, grupo A
Las infecciones estreptocóccicas frecuentemente causan:
celulitis
linfangitis
linfadenopatías
fiebre

33. Diagnóstico de IAP de la mano
• Diagnóstico positivo: Manifestaciones locorregionales (dolor, tumor,
rubor y calor)
Manifestaciones generales: fiebre
• Diagnóstico diferencial: Pulpejo traumatizado
Empuje agudo de gota (dolor mov. articular)
Carbunco (dorso de mano)
Algunas micosis
• Diagnóstico de localización anatómica:
Paso diag. fundamental especialmente desde el punto de vista
quirurgico
Requiere conocimiento anatómico de esp. cel. dedos y mano.

34. • Diagnóstico de etapa evolutiva: Su corrección evita
abordajes o punciones “exploratorios”.
• Diagnóstico de difusión: También es imprescindible el
conocimiento anatómico de los espacios de la mano.
• Diagnóstico de terreno y patología asociada: Infecciones
+ graves en inmunocomprometidos

35. Tratamiento
• Profiláctico: Lavado y desinfección inmediatos de
heridas “puerta de entrada”
+ cubrir con curación estéril
ATBTerapia profiláctica: heridas
puntiformes profundas que
interesan
sinoviales/espacios celulosos.

36. Tratamiento médico
• Medidas higiénicas locorregionales:
Inmovilización de la mano en “posición de función”
buscando el drenaje declive
Movilización de los dedos en 24-48 hs
• Analgésicos:
• Antibioticoterapia: Según noción empírica y ajustando a
la bacteriología
Proceso infeccioso constituido pero sin formación de pus

37. Posición de función

38. Tratamiento quirúrgico
• Anestesia: Local por bloqueo nervioso (dedos)
• Campo exangüe: Manguito neumático o banda
elástica en la raíz del dedo afectado
• Drenaje: Incisión quirúrgica adecuada
evacuar pus y tej. necróticos
respetar vasc. e inervación
no lesionar est. anatómicas imp.
Indicado en la etapa de supuración colectada, con dolor
intenso, a/v pulsátil que impide el sueño
La incisión no debe: prolongarse de los dedos a la palma de la mano
cruzar los pliegues de flexión
incursionar en comisuras

39. Medidas postoperatorias
• Vendaje no compresivo e inmovilización en posición de
función con mano en declive
• Movilización rápida de los dedos
• Cambio de curación una o 2 veces por día (1as 48 hs)
• Continuar antibioticoterapia: Su uso disminuye
complicaciones y acorta evolución
Etapa de recuperación funcional
Destinada a corrección de cicatrices patológicas, rigideces y
otras secuelas

40. Infecciones piógenas de los dedos y de la mano
• Infecciones de los dedos
• Panadizos
• Infecciones de la mano
• Abscesos y flemones

42. IAP de los dedos. PANADIZOS
• Panadizos superficiales:
Infeccion en el espesor dermis y epidermis
Eritematoso: linfagitis dermica
Flictenoide: afecta piel decolando dermis de la epdermis y
constituyendo “vesículas” con
contenido purulento
Antracoide: forúnculos de la zona dorsal de la 1ª y 2ª
falanges
Son las IAP de los dedos con cualquier localización y forma clínica

43. PANADIZOS

44. Panadizos de la falange ungueal

45. Uno de los más frecuentes. Traumatismo (manícura).
Comienza a un lado de la uña; puede decolarla y
transformarse en subungueal
extenderse a la art. interfalangica distal.
Tto: Drenaje quirúrgico con bisturí de hoja pequeña haciéndolo
penetrar de plano sobre la uña en el surco peringueal y rotando el filo hacia arriba
para cortar la piel de la zona.
Panadizo
periungueal:

46. • Infección del área localizada alrededor de
la raíz de la uña.
Panadizo periungueal Paroniquia

47. Paroniquia

50. Panadizo periungueal: Drenaje

51. Panadizo periungueal: Drenaje

53. Muy frecuente.
Cuerpos extraños sub o transung. o
Extensión de un periungueal.
Frec. complicación c/ osteítis de la 3ª fal.
Su difusión simula un panadizo del
pulpejo.
Tto: Resección de la uña decolada para
“destechamiento” de la colección.
Respetar uña adherente.
No es necesario resecar la totalidad de la uña
(doloroso y compromete regeneración)
Panadizo subungueal:

54. Panadizo subungueal:

56. Panadizos profundos
• Panadizo del pulpejo Muy frecuente
Dolor gravativo intenso pulsátil que impide
el sueño
Induración dolorosa y dureza “leñosa” del
pulpejo
Complicación: necrosis isquémica por
compresión y trombosis arterial.
Tto: Drenaje quirúrgico + ATBTerapia.
Incisiones: anterior transversal corta (cicatriz retráctil) o
lateral longitudinal que inicia 5 mm distal al
pliegue interfalángico distal y no rebasa más
de 2 mm el ángulo de la uña
Asientan en espacios celulosos de los dedos

57. Panadizo del pulpejo
Si aflora a
superficie
anterior
Si es
más
profundo

58. Infecciones de las vainas tendinosas digitales.
Tenosinovitis digital
• Las tenosiovitis exclusivamente digitales afectan 2º, 3º y 4º dedos.
Las de 1º y 5º están en conexión c/vainas carpianas y su afectación
condiciona infección de dedo y mano.
• Variedad grave de IAP de la mano por:
su difícil tratamiento
porque su rotura en el fondo de saco posterior
condiciona un flemón profundo de la mano.
• Vías de llegada de la infección: a) directa
b) linfangitis
c) 2aria a panadizo de vecindad
(lo más común)

59. Sinoviales digitales y dígitocarpianas

61. Fisiopatología:
Infección de la vaina: de presión intrasinovial por exudación
estasis ven.
isquemia por hipertensión intrasinovial
destrucción de la sinovial
denudación de los tendones que se hacen
adherentes a est. vecinas y pierden función
Importancia: Tiempo medio hasta lesiones irreversibles: 24 a 72 hs
Diagnóstico y tratamiento precoz: esenciales

62. Anatomía patológica:
1) Tenosinovitis inflamatoria: vaina roja y líquido seroso con tendón sano
2) Tenosinovitis supurada: vaina engrosada c/ pus y adherencias incip.
3) Rotura de fondo de saco posterior y compromiso de espacios vecinos
Rápida adherencia de tendones a su vaina y entre ellos
Clínica:
Dolor intenso desde el inicio
Dedo en semiflexión permanente e irreductible (signo de “crochet”)
Dolor a la compresión a lo largo de la vaina sinovial
Tratamiento: Cirujano plástico
E. precoz: apertura de la vaina en sector proximal y distal y lavado con
suero (y ATBT) mediante catéter (Loudon)
E. de supuración constituida: Apertura de sinovial comprometida
incisiones mediolaterales de los dedos
extendidas s/n a palma de mano

63. Tenosinovitis
digitales
Tenosinovitis
dígitocarpianas

65. IAP de la MANO
• 1) Superficiales
Afección del celular subcutáneo palmar, dos entidades:
Callo “forzado”
Habitualmente obreros con manos callosas
Infección de callo palmar, oralmente. distal con evolución a
la supuración y colección del pus entre dermis y epidermis.
En callos del sector distal de la mano la propagación a
espacios comisurales
Tto: Resecar el callo y rombo de dermis para buen drenaje del TCS
Abscesos y flemones
Poco frec; afectan zona palmar media
Clínica: Dolor, edema, rubor, fluctuación
Movilidad digital conservada
Tto: Drenaje amplio centrando la incisión en zona de
máxima fluctuación

66. • Profundas
Flemón palmar mediano pretendinoso o superficial
2arios a contaminación por heridas punzantes
callos forzados
rotura f. de saco TS digital
Pus por delante de tendones flexores y tras apon. palmar
Propagación hacia: espacio s/c palmar
espacio comisural
logia tenar
antebrazo
Clínica: Dolor intenso y tumefacción mediana
Movimientos digitales dolorosos
Tto: Drenaje amplio
IAP de la MANO

68. • Profundas
Flemón palmar mediano retrotendinoso o profundo
Lesión raramente primitiva (heridas punzantes)
Más frec.2ario a tenosinovitis digital o flemones comisurales
Clínica: Mano tumefacta c/desaparición del hueco palmar
Tumefacción de comisuras y dorso
Parálisis de los lumbricales (imposibilidad flexión 1ª falange)
Tto: Emplazar incisión en zona de máxima fluctuación
Flemón de la logia tenar
Habitualmente debido a heridas punzantes
propagación 1er y 2º dedos
o 1er y 2º esp. comisurales.
Tto: Incisión a lo largo del borde del pulgar o
paralela al pliegue de oposición del pulgar
IAP de la MANO

69. • Profundas
Flemones de los espacios comisurales
Estos espacios -entre art. Intercarpofalángicas y sectores proximales de las
falanges- por su contextura celulosa especial, son fácilmente invadidos y son
luego “cabezas de puente” para nuevas vías de propagación.
Clinica : dolor comisura digital, tumefacción simétrica
Tratamiento : incisión vertical
IAP de la MANO

71. • Profundas
Flemones de las vainas dígitocarpianas (1ª y 5ª)
Actualmente poco frecuentes, por heridas punzantes o proc. de vecindad
Clínica: Inicialmente localizadas al sector digital
Luego extendidas a mano
Fiebre
Mano tumefacta, dolorosa, con dedos en semiflexión
Dolor exquisito en trayecto de la sinovial comprometida

73. Tratamiento: E. temprana: apertura de la vaina en sector proximal
y distal y lavado por catéter con suero y ATBT (Loudon)
Tenosinovitis evolucionada: Drenaje amplio de la vaina
Pronóstico: Siempre grave funcionalmente. El dedo (1º o 5º) perderá
la flexión.
Flemón del dorso de mano
Puede afectar: espacio subcutáneo
espacio subaponeurótico
vainas sinoviales dorsales (extensores)
Tratamiento: Drenaje por incisión oblicua en cercanías del puño
Drenaje por incisión longitudinal en zona más distal del dorso
En tenosinovitis: drenaje longitudinal sobre vaina comprometida

76. –Anónimo
“De nada importa si eres bueno,
si no puedes mostrar lo bueno que
eres”

80. SI SIEMPRE HACEMOS LO MISMO ….. SIEMPRE TENDREMOS EL MISMO RESULTADO

81. MUCHAS GRACIAS