Síndrome coronario agudo: Guía sobre diagnóstico y tipos de infarto agudo de miocardio (IAM

SINDROME CORONARIO
AGUDO
Elaborada por: Julio Alexander Ruiz Ruiz
Cargo: Medico UCIA
Fecha: 10/07/2020
LÍDERES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A.
Líderes en la prestación de servicios de salud

2
Daño
miocárd
ico
IAM
Troponina con al menos 1
valor por encima de LSR
del percentil 99.
Agudo: aumento o caída
de los valores de cTn
Daño miocardico y al menos
una de las siguientes
condiciones
Síntomas de isquemia
miocárdica
Cambios isquémicos nuevos en
el EKG
Aparición de ondas Q
patológicas
Identificación de un trombo
coronario
Evidencia por imagen de perdida
de miocardio o anomalías de la
motilidad
Thygesen, Kristian, et al. "Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)." Journal of the American College of

3
Dolor anginoso
(>20 mins) en
reposo
Angina de nueva
aparición
Desestabilización
de angina
previamente
estable
Roffi, Marco, et al. "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the

4
Dolor
retroestern
al
Irradiación
a MsI,
cuello y
mandíbula
- Adultos
mayores
- Mujeres
- Diabéticos
Diaforesis
Nauseas
Dolor
abdominal
Disnea
Sincope

5

6
Troponina
I
Troponina
T
Daño
agudo
Lesiones de
tejido
miocárdico
Lesiones
musculo
esquelético

7
Causas de la elevación de troponina como
consecuencia de daño miocárdico
Daño miocárdico relacionado con la isquemia
miocárdica aguda
Ruptura de una
placa
ateroesclerótica
con trombosis

8
Daño miocárdico relacionado con la isquemia
miocárdica aguda producida por un desequilibrio entre
el aporte y la demanda de oxigeno
Disminución de
la perfusión
miocárdica
Aumento de la
demanda
miocárdica de
oxigeno
- Espasmo
coronario
- Embolia coronaria
- Disección
coronaria
- Bradiarritmia
sostenida
- Hipotensión o
Shock
- Insuficiencia
respiratoria
- anemia
- Taquiarritmia
sostenida
- Hipertensión
grave

9
Otras causas de daño
miocárdico
Condiciones
cardiacas
- Insuficiencia
cardiaca
- Miocarditis
- Miocardiopatía
- SdTako-tsubo
- Revascularización
coronaria
- Procedimientos
cardiacos
- Ablación por
catéter
- Desfibrilaciones
- Contusión cardiaca
- Sepsis
- Enfermedad
infecciosa
- ERC
- ACV, Hemorragia
subaracnoidea
- Embolia pulmonar,
Hipertensión
pulmonar
- Enfermedades
infiltrativas
- Fármacos
quimioterápicos
- Paciente critico
Condiciones
Sistémicas

10
Tipos de
IAM
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5

11
Tipo 1
Criterios:
cTn >p99 y al menos una de las
siguientes condiciones:
Identificación de un trombo
coronario por angiografía con
imagen intra coronaria o por
autopsia
miocárdica aguda
Nuevos cambios isquémicos
en el EKG
patológicas
Evidencia por imagen de pérdida
de miocardio viable o anomalías
regionales de la motilidad de la
pared nuevas siguiendo un patrón
compatible con etiología isquémica

12
Tipo 2
Criterios:
cTn >p99 y evidencia del
desequilibrio entre la demanda y el
aporte de oxígeno al miocardio no
relacionado con trombosis
coronaria, en presencia de al menos
1 de las siguientes condiciones :
miocárdica aguda
Cambios isquémicos en el
EKG
patológicas
Evidencia por imagen de pérdida
de miocardio viable o anomalías
regionales de la motilidad de la
pared nuevas siguiendo un patrón
compatible con etiología
isquémica

13

14
Tipo 3
Criterios:
Pacientes que sufren muerte súbita:
-Síntomas compatibles con isquemia
miocárdica
- Alteraciones presuntamente nuevas en
el EKG o FV
- Mueren antes de obtenerse muestras
sanguíneas para la determinación de
biomarcadores o antes de que se haya
producido un aumento detectable o
cuando el IM se detecta por autopsia.
3 al 4 % de los pacientes

15
A B C
Tipo 4

16
Tipo 4a
Relacion
ado con
el ICP
Aumento cTn > 5 veces el p99 en pacientes con valores basales normales.
En pacientes con cTn elevada antes del procedimiento y estables (Variación menor
o igual de 20%) , la cTn posterior al procedimiento debe aumentar > 20% y el valor
absoluto mínimo 5 veces >p99. Además debe cumplir una de las siguientes
condiciones:
Criterios relacionados con ICP
hasta 48 horas después del
procedimiento:
Cambios isquémicos en el
EKG
patológicas
Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías
regionales de la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón
compatible con etiología isquémica
Hallazgos angiográficos compatibles con una complicación relacionada
con el procedimiento que limita el flujo, como disección coronaria, oclusión
de una arteria epicárdica mayor, oclusión/trombo de una rama lateral,
alteración del flujo colateral o embolización distal**.

17
Tipo 4c
Reesten
osis
relacion
ado con
ICP
Tipo 4b
Trombos
is del
stent
Aguda de 0-24 horas
Subaguda >24 horas a 30
días
Tardía > 30 días a 1 año
Tardía > 1 año
Se clasifica según el
momento de aparición de la
trombosis con respecto a la
ICP.
Re estenosis de stent o re-
estenosis después de
angioplastia con balón.
Se aplican los mismo
criterios que en el IM tipo 1
Angiografía o autopsia

18
Tipo 5
Criterios relacionados con la CABG
hasta 48 horas después de un
procedimiento:
Se define arbitrariamente como cTn > 10 veces LSR del percentil 99 de pacientes
con valores basales de cTn normales.
En pacientes con cTn elevada antes del procedimiento y estables (Variación menor o
igual de 20%) , la cTn posterior al procedimiento debe aumentar > 20% y el valor
absoluto mínimo 10 veces >p99. Además debe cumplir una de las siguientes
condiciones:
patológicas nuevas
Oclusión nueva del injerto o de las coronaria nativa
angiográficamente documentada
Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable o nuevas
anomalías regionales de la motilidad de la pared en patrón
compatible con etiología isquémica.

Daño
miocárdico en
pacientes
críticos
Aumento de la
cTn.
IAM tipo 2 por EC
subyacente y aumento
de la demanda de O2
IAM tipo 1 por
trombosis
coronaria
Aumento de cTn
y disminución de
FEVI por sepsis

20
Enfoque Bioquímico
cTnT cTnI

21
Establecimiento de criterios de daño
miocárdico e infarto de miocardio
Hora 0
3 – 6 horas
>6 horas

22
DETECCION ELECTROCARDIOGRAFICA DEL
IAM EKG en serie con los electrodos fijos a intervalos de
15-30 mins en las primeras 2 hs
Ondas Q patológicas
Isquemia miocárdica = Arritmias, bloqueos de rama
intraventriculares, retrasos en la conducción AV y
perdida de la amplitud precordial de la onda R.
Elevación convexa del segmento ST= oclusión
coronaria aguda y resulta en una lesión miocárdica
con necrosis.
Punto J
Thygesen, Kristian, et al. "Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)." Journal of the American College of Cardiology 72.18
(2018): 2231-2264.

 >1,0mm en 2 derivaciones
contiguas excepto V2-V3
 >2,5 mm hombres < 40 años
 >2.0 mm hombres > 40 años
 > 1,5 mm en mujeres
 Depresión ST >0,5 mm V1-V3
(Posterior)
ELECTROCARDIOGR
AFIA
Ibanez, Borja, et al. "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the

Elevación concordante del segmento ST > 1 mm con complejo QSR positivo
Depresión concordante del segmento ST > 1 mm de V1-V3
Elevación discordante del segmento ST >5 mm con complejo QSR negativo
Bloqueo de rama izquierda

Mal pronóstico
Difícil detectar isquemia transmural
Se debe considerar estrategia PCI primaria
en síntomas de isquemia y BRDHH
Bloqueo de rama derecha

26
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
SUPLEMENTARIAS
ISQUEMIA
INFEROBASAL
• Depresión del
segmento ST en
V1-V3,
• Derivaciones
posteriores (V7-
V9) >0.5mV
• Compromiso de
A. Circunfleja
izquierda
INFARTO
INFERIOR:
• Elevación del
segmento ST
>1mV en aVR o
V1,
• Derivaciones
precordiales
derechas (V3R,
V4R) >0.5mV
• Compromiso de
A. Coronaria
derecha

LÍDERES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
Enfoque Bioquímico
cTnT
cTnI

Síndrome
coronario
agudocon
elevacióndel
segmentoST
28

Atención inicial
29

30

31

32
Tratamiento farmacológico

33

34
Absolutas
Relativas
HIC previa o ACV desconocido en cualquier
momento
ACV isquémico (< 6 meses)
Daño del SNC, Neoplasias o malformación AV
Trauma/Cx/Lesión craneal importante (<1 mes)
HTD (<1 mes)
Disección aortica
Punciones no compresibles (<24hs)
AIT (<6 meses)
Anticoagulación oral
Gestación o primera semana posparto
Hipertensión refractaria (PAS >180 PAD > 110)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera péptica activa
Reanimación prolongada

Exitosa Fallida
- Resolución del segmento
ST > 50% a los 60-90 min
- Arritmia típica de
reperfusión
- Desaparición del dolor
torácico
PCI
Rescate
PCI
Precoz
2-24hs
European Society of Cardiology (ESC)." European heart journal 39.2 (2017): 119-177.

Atorvastatina 40–80mg
Rosuvastatina 20–40 mg.

Síndrome
coronario
agudosin
elevacióndel
ST 38

39
Farmacológico
Disminuir la
demanda de
oxígeno del
miocardio.
Nitratos: titular hasta
reducción de
síntomas
Mas efectivos IV
Titular hasta
normalizar PA
Evitar BB: Choque
carcinogénico, > 70
años, PAS < 120
mmHg o si no
conocemos función
ventricular.

40
Anti plaquetario
Sin diferencias entre 300-325 mg y 75 a 100 mg
ASA
Carga:
150 300 mgVia Oral
Mantenimie
nto:
75 - 100 mg/dia

41
Anti plaquetario
300–600 mg de carga
y 75 mg al día de
dosis de
mantenimiento
60 mg de carga y
10 mg/día de dosis
de
mantenimiento.
Dosis de carga
de 180 mg
seguida de 90
mg dos veces al
día.

42
Inhibidores de GPIIB/IIIA

43
Anticoagulacion
HNF
Bolo de 60 a 70
UI/kg , seguido de
una infusión de 12
a 15 UI/kg/h máx.
PTTa: 50-75 seg
En ICP bolo 70 a
100 UI/kg, o 50 a
70 UI.
Suspender
después del
procedimiento
Enoxaparina, 1
mg/kg C/12hrs SC
1 mg/kg una vez
al día si eGFR
<30ml/min/1.73m
2. No enTFG
<15ml/min.
ICP: si <8hrs de
aplicación, no
repite bolo, si ≥8
h aplicar bolo 0,3
mg/kg adicional
IV.
FONDAPARINUX
Dosis 2.5
mg/día
No induce HIT
Contraindicado
siTFG es <20
mL/min/1.73m
2
PCI: requiere
bolo adicional
de HNF
HBP
N

44
FONDAPARINUX
No inferior a HBPM
Reducción de hemorragias mayores
intrahospitalarias.
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE
MORTALIDADA 30 DÍASY 6 MESES
NOADMINISTRAR SI ESTA
PROGRAMADO PARA
ANGIOGRAFIA INMEDIATA

45
Angiografía y
revascularización
coronaria

46
Presentación
clínica
Comorbilida
des
Roffi,
Marco,
et
al.
"2015
ESC
Guidelines
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
in
patients
presenting
without
persistent
ST-segment
elevation:
Task
Force
for
the
Management
of
Acute
Coronary
Syndromes
in
Patients
Presenting
without
Persistent
ST-Segment
Elevation
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC)."
European
heart
journal
37.3
(2016):
267-315.
Severidad
funcional y
anatómica
Fragilidad y
estado
cognitivo
Esperanza
de vida
estimada

47
Manejo invasivo
inmediato <2horas
Criterios de muy
alto riesgo
Inestabilidad hemodinámica o
choque cardiogénico
Dolor torácico recurrente o
continuo refractario al
tratamiento medico
Arritmias o paro cardiaco que
pone en peligro la vida
Complicaciones
mecánicas de IAM
Insuficiencia cardiaca
aguda
Cambios dinámicos
recurrentes de la onda ST-T,
particularmente con
elevación de ST intermitente
Manejo invasivo
temprano <24horas
Elevación o descenso
en troponina cardiaca
compatible con IAM
Cambios dinámicos de
onda ST oT (
sintomáticos o
silenciosos )
Puntuación GRACE >140
Criterios de
alto riesgo

48
Manejo invasivo
<72horas
Criterios de
riesgo
intermedio
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal con TFG
<60ml/min
FEVI <40% o insuficiencia
cardiaca congestiva
Angina post infarto
ICP
anterior
CABG anterior
Manejo no invasivo
estrés con imagen
Cualquier
característica no
mencionada arriba.
Criterios de
bajo riesgo
GRACE puntaje de riesgo
>109 y >140

Parada cardiaca
49
Parada
cardiaca +
STEMI
PCI
primaria
Parada
cardiaca +
sospecha
NSTEMI
- Parada
cardiaca sin
testigos
- Ritmo paro no
desfibrilable
- RCP >20 mins

Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A.
Líderes en la prestación de servicios de salud
GRACIAS

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