PRESENTACION CON DX, TX Y FISIOPATOLOGIA, DE ANGINA ESTABLE E INESTABLE.

1. Universidad Veracruzana
Licenciatura Médico Cirujano
Experiencia educativa
CARDIOLOGIA
NRC 99422
Catedrático
Dr. SERAFIN RICARDO CHABLE PUCH
TEMA:
ANGINA DE PECHO ESTABLE E INESTABLE
Autor:
Univ. Barradas Moctezuma Alexa Yasmin S17004428
Univ. Romero Ortega Gabriel S17022389
Univ. Sánchez Luna Liliana S17028717
CLASE: 11-05-22

2. Cardiopatía
isquémica
Constituye un síndrome caracterizado por la
disminución del aporte de sangre
oxigenada al miocardio que desde un punto de
vista estructural y/o funcional afecte el libre
flujo de sangre de una o más arterias
coronarias epicárdicas o de la
microcirculación coronaria.

3. Cardiopatía
isquémica
Las personas con cardiopatía
isquémica pertenecen a dos grandes
grupos:
Arteriopatía coronaria crónica (Angina
Estable)
Síndromes coronarios Agudos( IAM
con elevación del segmento ST,
Angina Inestable e Infarto Agudo del
miocardio sin elevación del segmento
ST).

4. Angina Estable
01
02
03
04
05
Es un síntoma de isquemia miocárdica,
causado por una coronariopatía
Angina de pecho
Malestar torácico subesternal con una
calidad y duración
Angina Típica es:
Se precipita por el estrés y se Alivia con
el reposo o con nitroglicerina.
Características que:
La angina de pecho típica cumple dos
de los criterios anteriores
El dolor torácico no cardíaco cumple
uno de los criterios anteriores
Es un dolor opresivo retroesternal irradiado a
brazo izquierdo, cuello, mandíbula o zona
interescapular.

5. Para que se
considere
estable:
• Debe presentar siempre las mismas
características (duración, intensidad
y nivel de esfuerzo con el que se
desencadenan los síntomas).
Llevar sin cambios más de 1 mes.
La duración del dolor suele ser inferior a
10-20 minutos

6. Angina Estable
Disnea del esfuerzo, astenia o debilidad, sudoración, mareo,
náuseas y síncope.
Síntomas equivalentes de angina varían de un Px a otro:
Mujeres (mas frecuencia que los hombres) pueden presentar
síntomas atípicos de angina como molestias epigástricas.
Px´s diabéticos pueden presentar síntomas equivalentes
anginosos (Dispepsia), en lugar del malestar torácico clásico.

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Clasificación
Habitualmente para clasificar a los
pacientes según la gravedad. Los
síntomas anginosos se
desencadenan por:

8. Epidemiologia
Aproximadamente 15 millones de
personas sufren una coronariopatía
Cardiopatía isquémica sigue siendo la
principal causa de muerte
La cardiopatía coronaria es responsable
de casi uno de cada cinco fallecimientos

9. ETIOLOGIA.
Ateroesclerosis
coronaria
Manifestación
mas frecuente
de la
insuficiencia
cardiaca
La luz vascular está
obstruida en un
70% por parte de la
placa de ateroma,
se produce
isquemia con
esfuerzo
Cuando la
estenosis
supera el 80-
90%, puede
producirse
isquemia en
reposo.

10. Fisiopatología
Con un trabajo cardiaco cada
vez menor
Se debe con mayor
frecuencia
Lesiones coronarias fijas que
producen un desequilibrio
Aporte Demanda
De O2 del
miocardio

11. Fisiopatología
 FC
 Poscarga o resistencia
vascular sistémica
 Estrés de la pared
miocárdica
 Contractilidad miocárdica
Factores
determinantes
Determinantes de la demanda
miocárdica de O2 son:

12. Fisiopatología
 Insuficiencia Cardiaca
 Arritmias cardíacas
 Muerte súbita cardíaca
La presencia de una
enfermedad coronaria
puede predisponer
A los Px´s a sufrir:

13. Factores de
Riesgo
Tabaquismo
Hipertensión
Síndrome Metabólico
Diabetes

14. Diagnostico
Presentación Clínica
Anamnesis
Una anamnesis Completa y
exhaustiva
Suele proporcionarnos un Dx exacto en Un Px
que acude con molestias cardiacas.
Centrarnos en la naturaleza de los
síntomas, así como en otra
información
Factores de riesgo y antecedentes, sociales
consumo de alcohol, tabaco.
Información pertinente sobre el
malestar torácico incluye:
• Localización
• Carácter/Calidad de las molestias
• Contexto
• Duración
• Intensidad
• Síntomas asociados
• Factores que lo empeoran o lo alivian

15. Exploración
Fisica
Constantes Vitales ambos brazos P.A, F.C, SaO2.
Exploración cabeza y ojos Arco corneal senil, Xantelasmas, signo de
Frank
Cuello Soplos carotideos

16. Exploración
Fisica
Pulmones
Estertores (Si existen durante un episodio de
dolor torácico, pueden sugerir edema
pulmonar secundario a isquemia)
Exploración cardiaca Soplos (Sugestivos de valvulopatía estenótica
o insuficiente)
Abdomen Soplos (Arteria renal o aorta), masas pulsátiles
Extremidades
Fuerza de los pulsos periféricos (Femoral, pedía
dorsal, tibial posterior), edema periférico o
signos de insuficiencia vascular.

17. Diagnostico
Diferencial

18. Diagnostico
Diferencial

19. Perfil lipídico
Troponina en cuadros
de SCA
Hemograma completo
Glicemia en ayunas
Pruebas de Laboratorio
(Analíticas)
En todo Px con presunta coronariopatía deben determinarse:
Una elevación de los niveles basales de Proteína C reactiva, lipoproteína y
homocisteína se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria.

20. Electrocardiograma
Un ECG normal en reposo no descarta la presencia de
enfermedad coronaria
1. Ondas Q patológicas (≥ 0,4 mV y mayor que el 25% de
la onda R correspondiente)
2. Depresión del segmento ST en reposo
3. Inversión de la onda T
4. Hipertrofia del ventrículo Izquierdo

21. PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICO.

22. PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO
El protocolo de Bruce
es el que se usa con
mayor frecuencia, y
consiste en etapas de
3 min de velocidad e
inclinación creciente en
la cinta sin fin.
Hay que controlar la
respuesta fisiológica
adecuada al ejercicio
con determinaciones
de la presión arterial
y la frecuencia
cardíaca durante el
esfuerzo y en el
período de
recuperación.

24. PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO
● DTS = minutos de ejercicio – [5 × desviación
máxima del segmento ST (mm)] – (4 ×
puntuación de la angina).
● La puntuación de la angina se define como:
0 (ausencia de angina), 1 (síntomas
anginosos no limitantes) o 2 (angina que
requiere finalizar la prueba).
● Puntuaciones > (+5), (–)10 a (+4) y < (–)11
se asocian a un riesgo bajo, moderado y
elevado, respectivamente, o episodios
cardiovasculares posteriores.
La puntuación de Duke en la cinta rodante
(DTS, Duke treadmill score) proporciona
información sobre el pronóstico.

25. PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO

26. Para que la sensibilidad sea óptima, es necesario un ejercicio
suficiente para aumentar la frecuencia cardíaca hasta el 85 % de
la máxima frecuencia cardíaca prevista (MFCP = 220 – edad).
PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO
Antes de realizar pruebas de esfuerzo en pacientes en los que se
busca la posible aparición de una nueva isquemia, debe interrumpirse
la administración de fármacos como betabloqueantes, bloqueantes de
los canales del calcio (BCC) (verapamilo y diltiazem) y nitratos.
La prueba de esfuerzo con ejercicio tiene una sensibilidad y una
especificidad de aproximadamente el 75 %.

27. ● Nueva depresión del segmento ST al iniciar el
esfuerzo.
● Nueva depresión del segmento ST > 2 mm en
múltiples derivaciones.
● Respuesta hipotensiva al ejercicio.
● Aparición de insuficiencia cardíaca o arritmia
ventricular sostenida durante el estudio.
● Intervalo prolongado tras el ejercicio (> 5 min)
antes de que los cambios isquémicos regresen al
punto basal.
Una prueba de esfuerzo positiva
indicativa de una coronariopatía grave
se define por la presencia de alguno de
los signos siguientes:
PRUEBA MUY POSITIVA 
CATETERISMO CARDIACO.

28. • Infarto agudo de miocardio
• Angina inestable no estabilizada previamente mediante
tratamiento médico.
CONTRAINDICACIONES
• Estenosis aórtica grave sintomática.
• Insuficiencia cardíaca sintomática.
• Arritmias cardíacas que causan síntomas o afectación
hemodinámica.
• Embolia pulmonar aguda, miocarditis, pericarditis y
disección aórtica.

29. En comparación con la prueba
de esfuerzo habitual sobre una
cinta sin fin, la ecocardiografía
de estrés proporciona un valor
clínico añadido para detectar y
localizar isquemia miocárdica,
y visualizar estructura y
función.
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES CON ESFUERZO FISICO
Esta prueba puede
realizarse para ayudar a
evaluar la coronariopatía
en pacientes con síntomas
anginosos
Cuando el paciente no puede
realizar un esfuerzo hasta el
nivel óptimo (> 85 % de la
MFCP) o en otras
circunstancias específicas (v.
anteriormente), puede
preferirse la prueba de estrés
farmacológica con
dobutamina.
Pruebas de estrés con resonancia magnética cardíaca y tomografía por emisión de positrones:
estas nuevas modalidades de diagnóstico por la imagen han demostrado resultados prometedores
en la evaluación no invasiva de la enfermedad coronaria.

30. La angiografía coronaria o cateterismo cardíaco se considera la técnica de referencia en
el diagnóstico de la enfermedad coronaria
• INDICACIONES.
● Angina de pecho diagnosticada o presunta con un resultado muy positivo en la prueba de estrés.
● Paciente que sobrevive a la muerte súbita cardíaca (p. ej., taquicardia ventricular).
● Probabilidad elevada antes de la prueba de afectación de la coronaria izquierda o de tres vasos o
en aquellos cuya ocupación requiere un diagnóstico definitivo.
● Pruebas de estrés recientes no diagnósticas y personas en quienes no pueden realizarse pruebas
no invasivas.
● En determinados pacientes con hospitalización recurrente por dolor torácico, o en aquellos con un
deseo determinante de un diagnóstico definitivo y una probabilidad elevada o intermedia de
enfermedad coronaria antes de la prueba.
● Pacientes con angina de pecho en quien se sospecha una causa no aterosclerótica de isquemia
(p. ej., anomalía coronaria, disección coronaria y vasculopatía por radiación).
ANGIOGRAFIA CORONARIA

31. ANGIOGRAFIA CORONARIA.
La angiografía coronaria no está indicada
en la angina estable que responde al
tratamiento médico o en pacientes con
enfermedad asintomática.
Se dispone de nuevas tecnologías para ayudar
en el diagnóstico invasivo de la enfermedad
coronaria:

32. TRATAMIENTO

33. Reducir síntomas de
isquemia
• Antiagregantes plaquetarios
• Blood pressure/ betabloqueantes: control de la presión arterial
• Colesterol/Cigarro: disminución del colesterol/ interrumpir
consumo de cigarros
• Diabetes/Dieta: control de la diabetes/ dieta y pérdida de peso
• Ejercicio físico/ fracción de eyección
ABCDE:

34. Reducir
Demanda miocárdica de
oxígeno
OBJETIVO
Controlar
Factores que precipiten
la isquemia
Mejorar
Aporte de oxígeno al
miocardio
Tratar
Factores de riesgo
cardico
1 2
3 4

35. • Reduce 33% los episodios
• Px asintomáticos: - 44% infarto
de miocardio
• Clopidogrel (75 mg/día)
Ácido acetilsalicílico

36. • Tx inicial de la coronariopatía
sintomática
• - FC, contractilidad y presión
arterial
• Objetivo: <50 lpm
Betabloqueantes

37. • En lugar de betabloqueantes
• - Resistencia vascular
sistémica y presión arterial
• Evitar usar dihidropiridinas
Bloqueantes de los
canales de calcio
(BCC)

38. • Vasodilatadores
independientes del endotelio
• Dilatan / Aumentan
• Preparaciones sublinguales
• Tomarlo sentado
Nitratos

39. • Estatinas
• Secuestradores de ácidos
biliares
• Niacina
Hipocolesterolémicos

40. TRATAMIENTOS NO
FARMACOLÓGICOS

41. Angiografía
coronaria
Px que no respnden a
tratamiento
Fracaso
Intentar con dos o hasta
tres antianginosos

42. • Revascularización con catéter
• >75 años
• Afectación de vasos coronarios
• Función normal de VI
• No diabéticos
• Mortalidad <1%
• Infarto de miocardio 2-5%
• Injerto de reperfusión coronaria <1%
Intervención Coronaria
Percutánea (ICP)

43. • Mortalidad cardiaca:
• Coronaria principal izq.
• Parte proximal de arteria descendente ant.
Izq. y disf. del VI.
• Diabetes y múltiples vasos con disf. del VI
• Mortalidad 1-3%
• Infarto de miocardio perioperatorio 5-10%
• Fracaso injerto venoso 10-20%
Injerto de revascularización
coronaria (CABG)

44. SEGUIMIENTO

45. Prueba de
esfuerzo
Cateterismo
cardíaco
Revascularización

46. ANGINA DE
PECHO
INESTABLE

47. Angina Inestable
Posee por lo menos una de las
siguientes características:
Surge durante el reposo (o con
ejercicio mínimo) más de 10
min.
Es intensa y su comienzo es
reciente (durante 4 o 6 semanas
anteriores)
Su perfil es de intensificación
constante (Mas intensa,
duradera o frecuente que antes)

48. Cardiopatía
isquémica
Las personas con cardiopatía
isquémica pertenecen a dos
grandes grupos:
Arteriopatía coronaria crónica
(Angina Estable)
Síndromes coronarios Agudos(
IAM con elevación del segmento
ST, Angina Inestable e Infarto
Agudo del miocardio sin
elevación del segmento ST).

49. Fisiopatología
Placa inestable, vulnerable o de alto
riesgo, que puede romperse e inducir
adherencia plaquetaria y formación del
trombo.
El grado de obstrucción del vaso es el
que determina si se produce un IAM o si
se manifiesta como una angina
inestable.

50. Tipos de Anginas
Inestables
Angina en reposo
Angina Progresiva (mayor frecuencia, duración o
intensidad de los síntomas, o con menor
esfuerzo)
Angina de reciente comienzo (menos de 1 o 2
meses)
Angina postinfarto (En el mes siguiente al
evento)

51. Síntomas
La angina inestable es un dolor torácico súbito y que a menudo empeora durante un corto
tiempo.
• Comienza a sentirse diferente, es más intenso, aparece con mayor frecuencia o
se presenta con menos actividad o mientras el Px está en reposo
• Dura más de 20 minutos
• Ocurre sin causa (por ejemplo, mientras el Px está dormido o sentado
tranquilamente)
• No responde bien a la nitroglicerina (especialmente si este funcionó bien
anteriormente para aliviar el dolor de pecho)
• Ocurre con una caída en la presión arterial o dificultad respiratoria

52. Pruebas de
detección de
isquemia no
invasivas:

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Ergometría
La ergometría o prueba de esfuerzo consiste en realizar
ejercicio físico en una cinta o bicicleta eléctrica mientras
se está conectado a un electrocardiógrafo.
El objetivo de esta prueba es el diagnóstico y pronóstico de
enfermedades coronarias.
Muchos pacientes con enfermedades coronarias no
presentan síntomas en reposo, sin embargo, al realizar
ejercicio físico aumenta el trabajo del corazón y la
necesidad de aporte de sangre

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Ergometría

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Ecocardiograma de esfuerzo/
estrés
Se somete al miocardio a ejercicio o a estrés con fármacos
que aumentan la demanda del flujo coronario
 Se induce así isquemia, que produce alteraciones
de la contractilidad .
 Se valora además la aparición de angina y
cambios en el ECG.

56. TAC de arterias coronarias.
Prueba anatomica.
Detecta y cuantifica
la presencia de
estenosis coronarias
Contraste
Pero no informa si
produce o no
isquemia.
Descartar la
presencia de
enfermedad
coronaria.
En pacientes con
sintomas atipicos y
riesgo clinico bajo o
intermedio.

57. Arteria circunfleja sin lesiones valorada mediante TAC
multicorte.

58. Coronariografia.
Técnica diagnóstica incluida dentro de los procedimientos percutaneso  cateterismo
Se realiza por vía arterial radial o femoral, se llevan hasta la raíz aórtica para acceder al ostium de las arterias coronarias.
Se canula el ostium del tronco coronario izquierdo y se inyecta contraste para ver el árbol coronario izquierdo.
Se repite el procedimiento canulando el ostium de la arteria coronaria derecha.
Delimitacion anatómica y el recorrido de las arterias.
Presencia de lesiones ateroescleróticas, que se visualizan como estenosis.
Ecografia, tomografía de coherencia óptica.

59. Coronariografía. Izq: angiografía del árbol coronario izquierdo (TCI: tronco coronario izquierdo;
DA: arteria descendente anterior; CX: arteria circunfleja). Der: angiografía del árbol coronario
derecho (CD: arteria coronaria derecha).

60. Indicaciones.
Angina estable resistente al
tratamiento médico.
01
Prueba de esfuerzo positiva con
criterios de alto riesgo 02
En pacientes que sufren IAM con elevación
del ST, bien como terapia de reperfusión
primaria, o tras la fibrinólisis,
preferentemente en las 24 horas siguientes.
05
Pacientes con miocardiopatia dialatada en
los que se deba descartar origen isquémico
y posible reversibilidad.
06
Dolor torácico atípico o dudoso en el
que otras oruebas no son diagnósticas. 03
Muerte subita recuperada (debut del 30%
de los IAM)
07
04 08
Pacientes con SCASEST de
alto riesgo.
Preoperatorio en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía de sustitución valvular en
mujeres mayores de 55 años o varones
mayores de 45, o en presencia de factores de
riesgo cardiovascular o sospecha de cardiopatía
isquémica.

61. Técnicas de revascularizacion coronaria.
Existen dos posibilidades de
revascularización:
Quirurgica, mediante cirugia de By-pass.
Revascularizacion percutánea, angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP)
con o sin colocación de stent.
La revascularización sólo es útil si el
miocardio es viable y carece de utilidad en
el miocardio necrótico.

62. • Mortalidad <1% /
Complicaciones >1.7%
• Disección de la íntima
coronaria
• Introducción de catéter con un
balón
• Stent
ACTP

63. 90% éxito
Sin stent 30-45% reestenosis
Con stents reduce reestenosis 10-30%
Convencionales o farmacoactivos
Tx con AAS de por vida + antiagregante
• Angina estable: Clopidogrel 6 meses
• Sx coronario agudo: Prasugrel o ticagrelor 12
meses
Resultados:

64. • Interponen injertos de venas o arterias.
• Esternotomía media con circulación
extracorpórea
• Sin circulación extracorpórea y
revascularización aislada de un único
vaso
• Localización de arteria mamaria interna
izquierda (supervivencia)
• Localización de arteria mamaria interna
derecha
• In situ
• Seccionar en su origen
Cx de by-pass

65. -- ACTP Cirugía
Indicaciones
1 vaso
2 vasos
3 vasos
Tronco coronario
izquierdo
Beneficio mayor en
disfunción ventricular
y DM
Complicaciones
Nefropatía por contraste
(corto plazo)
Reestenosis coronarias
que obligan a
reintervención (largo
plazo)
Mayor riesgo de infarto
(largo plazo)
Complicaciones de la
herida qx (corto plazo)
Mayor estancia
hospitalaria (cosrto
plazo)
Mayor riesgo de ictus
por manipulación de
la aorta (corto plazo)

66. Referencias Bibliográficas
 Manual Washington de especialidades clínicas, Cardiología 3ª.
Edición
 Guía sobre el manejo de la angina estable. Vol. 59. Núm. 9.páginas
919-970. Revista española de Cardiología
 Angina inestable - Trastornos cardiovasculares - Manual MSD
 MANUAL AMIR. CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.
(11.ª edición)