Infarto del Miocardio: Tipos y Criterios Diagnósticos

Dr. Ricardo Mora Moreno
R3 Cardiología
Matricula: 98085599
León, Guanajuato
12-Septiembre-2018

¿En que año se realizó la primera definición de
infarto agudo del miocardio?
• 1900
• 1949
• 1959
• 1969

European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
AST CPK CPK-
MB
cTnT cTnI
Myocardial Infarction: This disease is due to obstruction of
the coronary circulation causing the necrosis of a
macroscopic, circumscribed área of the myocardium

Nuevos conceptos
Diferenciación de infarto del miocardio y lesión miocárdica
Realce discreto de lesión miocárdica peri-procedimiento después de procedimiento cardiacos y
no-cardiacos de infarto del miocardio
Consideración del remodelado eléctrico (memoria cardiaca) en la evaluación de anormalidades
en la repolarización con taquiarritmia, estimulación, y alteraciones relacionadas con la frecuencia
de conducción
Uso de resonancia magnética cardiovascular para definir la etiología de lesión miocárdica
Uso de angiografía coronaria por tomografía computarizada en sospecha de infarto del miocardio

Criterios de lesión miocárdica
Se define como detección de valores de cTn
elevadas por arriba del percentil 99 del limite
de referencia superior. La lesión es
considerada aguda solo si existe una
elevación y/o descenso de los valores de cTn
Criterios clínicos para Infarto del Miocardio
Presencia de lesión miocárdica aguda
detectada por biomarcadores cardiacos
anormales en el contexto de evidencia de
isquemia miocárdica aguda

Tipo de IAM secundario a ruptura/erosión de la
placa
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5

Tipo de IAM secundario a desequilibrio
aporte/demanda de oxigeno
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5

Tipo de IAM por Muerte Súbita
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5

Tipo de IAM por Trombosis de stent
• Tipo 4a
• Tipo 4b
• Tipo 4c

Tipo de IAM por CABG (RVM)
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5

Hipotensión /
Choque
Taquiarritmia
ventricular
Sin lesión Miocárdica
cTn elevadas = Lesión
miocárdica
Evidencia clínica de
lesión miocárdica
isquémica aguda =
Infarto del miocardio

Valor elevado de troponina cardiaca >99 percentil limite superior de referencia
Elevación y/o descenso Troponina
Nivel de troponina
estable
Con isquemia
aguda
Infarto Agudo del Miocardio
Ateroesclerosi
s + trombosis
Desequilibrio del
aporto y
demanda de O2
IAM tipo 1
Ruptura de placa
Erosión de placa
IAM tipo 2
Hipertensión severa
Taquiarritmia sostenida
Sin isquemia
aguda
Lesión Miocárdica
Aguda
Falla cardiaca aguda
Miocarditis
Lesión Miocárdica
Crónica
Enfermedad cardiaca
estructural
Enfermedad renal crónica

Lesión miocárdica relacionada a isquemia
miocárdica aguda
Ruptura de placa ateroma con trombosis
Otras causas de lesión miocárdica
Condiciones cardiacas:
• Falla cardiaca
• Miocarditis
• Cardiomiopatía (cualquier tipo)
• Síndrome Takotsubo
• Procedimiento revascularización coronaria
• Procedimiento cardiaco diferente a
revascularización
• Ablación con catéter
• Descargas de desfibrilador
• Contusión cardiaca
Condiciones sistémicas:
• Sepsis, enfermedad infecciosa
• Enfermedad renal crónica
• EVC, hemorragia subaracnoidea
• Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar
• Enfermedades infiltrativas (amiloidosis,
sarcoidosis)
• Agentes de quimioterapia
• Pacientes enfermos críticos
• Ejercicio agotador
Lesión miocárdica relacionada a isquemia
miocárdica aguda debido a desequilibrio
aporte/demanda oxigeno
Perfusión miocárdica reducida
• Espasmo arteria coronaria, disfunción
microvascular
• Embolismo coronario
• Disección arteria coronaria
• Bradiarritmia sostenida
• Choque o hipotensión
• Falla respiratoria
• Anemia severa
Demanda de oxigeno miocárdica incrementada
• Taquiarritmia sostenida
• Hipertensión severa con o sin hipertrofia
ventricular izquierda
Causas de elevación de valores de troponina cardiaca
debidos a lesión miocárdica

IAM tipo 1
Criterios para IAM tipo 1
Detección de un aumento y/o descenso de los
valores de cTn con por lo menos un valor por
arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior y con al menos uno de lo
siguiente:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Cambios nuevos isquémicos en EKG
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en la
movilidad de una región en un patrón
consistente con una etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por
angiografía incluyendo imagen
intracoronario o por autopsia

IAM tipo 2
Detección de un aumento y/o descenso de los
valores de cTn con por lo menos un valor por
arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior y evidencia de un
desequilibrio entre el aporto y demanda de
oxigeno miocárdico no relacionado con
trombosis coronaria, requiriendo al menos uno
de lo siguiente:
movilidad de una región en un patrón
consistente con una etiología isquémica IAM
CESST 3-
24%

Infarto del
Miocardio
tipo 2
Contexto
Mecanismos
Desequilibrio
en aporte y
demanda de
oxigeno
Secundario a otra enfermedad o proceso
Principal motivo que lleva a presentación clínica (dolor toracico)
Hipotensión / Choque
Anemia severa
Falla respiratoria
Bradiarritmia severa
Hipertensión severa +/-
hipertrofia ventricular izquierda
Ateroesclerosis coronaria reparada
Espasmo coronario / disfunción microvascular
coronaria
Embolismo coronario
Disección arteria coronaria +/-
Hematoma intramural
Taquiarritmia sostenida

IAM tipo 3
Pacientes quienes sufren de muerte súbita, con
síntomas sugestivos de isquemia miocárdica
acompañado de nuevos cambios isquémicos
en EKG o fibrilación ventricular, pero que
fallecieron antes de poder tomar muestras
sanguíneas para biomarcadores, o antes de
poder identificar el incremento de
biomarcadores cardiacos, o Infarto del
miocardio detectado por autopsia.
Incidencia:
10/100,000
personas/año
3-4% de
los IAM

Criterios para infarto agudo del miocardio (Tipos 1,2 y 3)
Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la
percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente:
• Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una
región en un patrón consistente con una etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por angiografía incluyendo imagen intracoronario o por autopsia (tipo
1; no en tipo 2 y 3)
Infarto del
Miocardio tipo 1:
atero-trombosis
aguda
Infarto del
Miocardio tipo 2:
alteración
aporte/demanda
O2
Infarto del
Miocardio tipo 3:
Muerte súbita

Criterios para IAM tipo 4a
IAM relacionado a intervención coronaria se define
como una elevación de los niveles de cTn más de 5
veces por arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior en pacientes con valores basales
normales. En pacientes con niveles de cTn elevados
previos al procedimiento en los cuales los niveles de
cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los
niveles de cTn post-procedimiento deben
incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-
procedimiento absolutos deben ser por lo menos 5
veces más de la percentila 99 del limite de referencia
superior. Además, uno de los siguientes elementos es
requerido:
movilidad de una región en un patrón consistente
con una etiología isquémica
• Hallazgos angiograficos consistentes con una
complicación del procedimiento limitante del flujo
tal como son la disección coronaria, oclusión de
una arteria epicardica mayor o una oclusión/trombo
en rama lateral, alteración del flujo colateral, o
embolizacion distal.
Criterios para IAM tipo 4b
Trombosis de stent, documentada por angiografía
o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo
1
Se clasifica según tiempo de aparición posterior a
procedimiento de ICP:
• Agudo: 0-24hrs
• Subagudo: >24hrs a 30 días
• Tardía: >30 días a 1 año
• Muy tardía: >1 año
Criterios para IAM tipo 4c
Re-estenosis de stent, documentada por
angiografía o autopsia usando los mismo criterios
de IAM tipo 1

IAM relacionado a cirugía revascularización miocárdica,
se define como una elevación de los niveles de cTn
más de 10 veces por arriba de la percentila 99 del limite
de referencia superior en pacientes con valores basales
normales. En pacientes con niveles de cTn elevados
previos a la intervención en los cuales los niveles de
cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los
niveles de cTn post-intervención deben incrementarse
>20%. Sin embargo, los niveles post-procedimiento
absolutos deben ser por lo menos 10 veces más de la
percentila 99 del limite de referencia superior. Además,
uno de los siguientes elementos es requerido:
• Oclusión de nuevo puente evidenciado por imagen
o nueva oclusión de arteria coronaria nativa
movilidad de una región en un patrón consistente
con una etiología isquémica

Infarto del
Miocardio tipo
4a:
>5 veces cTn
Infarto del
Miocardio tipo 5:
>10 veces cTn

Criterios para infarto del miocardio previo o silente/no reconocido
Cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no reconocido:
• Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región
en un patrón consistente con una etiología isquémica
• Hallazgos patológicos de un infarto del miocardio previo
Criterios para Infarto del Miocardio previo o
silente/no reconocido:
Cualquiera de los siguientes criterios cumple el
diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no
reconocido:
• Desarrollo de ondas Q patológicas, con o sin
síntomas, en ausencia de causas no isquémicas
miocardio viable en un patrón consistente con una
etiología isquémica
• Hallazgos patológicos de infarto del miocardio
previo

EKG
Elevación-ST
Nueva elevación-ST en el punto-J en 2 derivaciones contiguas con
un punto de corte: >1mm en todas las derivaciones excepto v2-v3,
donde el punto de corte que aplica:
• >2mm en hombres >40 años
• >2.5mm en hombre <40 años
• >1.5mm en mujeres independientemente de la edad
Depresión-ST y cambios en onda T
Nueva depresión horizontal o descendente del ST >0.5mm en 2
derivaciones contiguas y/o inversión T >1mm en 2 derivaciones
contiguas con onda R prominente o Relación R/S >1
Manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de
isquemia miocárdica aguda (En ausencia de hipertrofia
ventricular izquierda y bloqueos de rama)

Cualquier onda Q en derivaciones v2-v3 >0.02
segundos o complejos QS en derivaciones v2-v3
Onda Q >0.03 segundos y >1mm profundidad o
complejo QS en derivaciones I,II,AvL, AvF o v4-v6 en
cualquiera de 2 derivaciones contiguas (I, AvL; v1-v4;
II, III, AvF)
Onda R >0.04 segundos en v1-v2 y relación R/S >1
con una onda T concordante positiva en ausencia de
defecto de conducción
Cambios electrocardiográficas asociados con infarto
del miocardio previo (En ausencia de hipertrofia
ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda)

Puntos de inserción
“Miocardiopatía
Hipertrófica”
Pared media
“Miocarditis”
Subepicardica
“Miocarditis”

Presentación de un IAM en los
posteriores 28 días de un IAM
incidente (primer IAM)
Presentación de un IAM en los
primeros 28 días después de un
IAM incidente (primer IAM)

Gracias!

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