Documento de síndromes pleuropulmonares

1. sindromes-pleuropulmonares
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2. Andrea Reyna
Síndromes Pulmonares
Condensación
Resulta de procesos patológicos que ocasionan cambios en el contenido alveolar (aire) por exudado, fibrina o elementos extraños.
El parénquima pulmonar aumenta su consistencia; el aire alveolar es sustituido por liquido o solido
Etiología: Neumonía, tuberculosis, tumores, etc.
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
 Movilidad del
hemitórax afectado
disminuida
(por alteración de la
ventilación y de la
elasticidad del pulmón)
 Hipomovilidad
 Vibraciones vocales
aumentadas (convierte al
pulmón en un medio
homogéneo que trasmite
mejor el sonido)
 Sonoridad disminuida
o abolida; no hay
resonancia pulmonar
(claro pulmonar)
 Sonido mate o
submate
 Ruido respiratorio aumentado de
intensidad y audible en toda la
espiración
 Soplo tubario (sonido al soplar en un
tubo) – (se debe a que el ruido
respiratorio solo está producido por el
ruido bronquial y no participa el
murmullo vesical, ya que los alveolos
tienen líquido.
 Agregados: Estertores alveolares
audibles al final de la inspiración;
estertores bronquioalveolares
Signos radiológicos
Opacidades que varían de forma, tamaño, grado de
densidad según el número de alveolos que se encuentren
consolidados.
Se describe como una opacidad de tiende a ser homogénea
de bordes más o menos bien limitados, rara vez definidos
con nitidez y precisión, el tamaño y grado de
densidad dependen del número de sacos alveolares
afectados.
Cuando son pocos la opacidad es pequeña,
de bordes mal definidos, poco densa; se
describe como imagen acinar porque es uno
o varios acinos los que la producen.
Cuando el número de alveolos o acinos
afectados es grande, la opacidad ocupara un
segmento, lóbulo o todo el pulmón; sus
bordes son más nítidos sobre todo si están
limitados por una cisura; la forma varía de
acuerdo con el número de segmentos o
lóbulos involucrados y por obviedad la
opacidad es mayor.
Un signo radiológico es el “broncograma aéreo”; consiste en visualizar dentro de una opacidad parenquimatosa la trama del árbol
bronquial o bronquiolar correspondiente al área afectada.
Este signo se debe a que los alveolos que rodean al bronquio se encuentran ocupados por liquido o sólido y el bronquio
permanece con aire. El drenaje alveolar, a través de las vías aéreas, hace que el broncograma aéreo desaparezca porque
el exudado se encuentra también en los bronquios, a los cuales opacifica.
El broncograma y bronquiolograma aéreos no son exclusivos de la condensación, también se pueden presentar en casos de
atelectasia no obstructiva, don donde el aire de los alveolos no se encuentra sustituido por ningún tipo de material, sino que
simplemente al haber colapso, este espacio no existe y el bronquio permanece con aire.
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3. Andrea Reyna
Atelectasia
Se presenta cuando existe obstrucción de un
bronquio por diversas causas, el aire que queda en
los alveolos que dependen de dicho bronquio es
absorbido por la sangre circulante y se produce
colapso pulmonar o atelectasia.
Este colapso representa una disminución del
volumen del pulmón y trae como consecuencia
aumenta en la negativa intrapleural, ya que el espacio pleural permanece hermético.
Se acompaña del desplazamiento de estructuras vecinas como mediastino, tráquea y diafragma hacia el lado afectado. Los EIC se
cierran.
Clínicamente este Sx y el derrame pleural tienen pocas diferencias entre sí, por lo que debe hacerse Dx diferencial.
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
 Disminución del volumen
 Retracción de EIC
 Hueco supraclavicular o
supraesternal
 Hipomovilidad del lado
afectado
Disminución de los
movimientos respiratorios
Vibraciones vocales
disminuidas o ausentes
Apex palpable desviado hacia
el lado afectado
Mate o submate En el lado afectado no se
auscultan ruidos respiratorios ni
la transmisión de la voz (los
ruidos trasmitidos a través del
árbol bronquial son
amortiguados por la obstrucción)
Signos radiológicos
Obedecen a dos condiciones
a) Aumento de la densidad parenquimatosa
(opacidad) por colapso pulmonar. - Se
manifiesta como un aumento de la
densidad bien definida, homogénea y de
bordes precisos y nítidos. El tamaño
depende del número de sacos alveolares
colapsados; cuando son pocos la opacidad
es lineal, pequeña, horizontal y basal. El
colapso puede ser total, donde todos los
alveolos de un pulmón se encuentran
colapsados y entonces la opacidad ocupa
todo un campo pulmonar.
b) Datos de perdida de volumen pulmonar
también por colapso pulmonar
a. Desplazamiento de las cisuras
hacia el sitio del colapso
b. Elevación del hemidiafragma del lado afectado
c. Desviación de la silueta mediotorácica y traque e hilio pulmonar hacia el lado afectado
d. Diminución de los EIC
e. Sobredistensión del tejido pulmonar sano
En el caso de un colapso del lóbulo inferior se eleva más la porción posterior del diafragma y desvía mas la mitad inferior
de la silueta mediotorácica, desplazando el hilio pulmonar del lado correspondiente hacia abajo.
En colapso de lóbulos superiores se desplaza más la mitad superior de la silueta mediotorácica, eleva el hilio
correspondiente y la elevación del diafragma es menor.
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De acuerdo con su mecanismo de producción la atelectasia
puede dividirse en dos tipos:
Atelectasia obstructiva / atelectasias por reabsorción
Es el tipo más frecuente y se presenta cuando existe oclusión total
de un bronquio o bronquiolo; su nombre se debe a que el aire
que se encuentra en los sacos alveolares es reabsorbido por los
capilares.
Cuando hay obstrucción en las vías aéreas no existe ventilación
alveolar y el oxígeno que ha quedado en los alveolos es
reabsorbido por los capilares rápidamente, posteriormente el
nitrógeno, quedando una mínima cantidad de CO2 intraalveolar
que no es suficiente para mantenerlos distendidos, dando como
resultado el colapso alveolar.
Atelectasia no obstructiva
En estos casos el bronquio y/o bronquiolo permanecen
permeables, por lo que puede existir broncograma,
bronquiolograma aéreo o ambos.
Pasiva
Ocurre cuando el aumento de la densidad del
parénquima pulmonar está dado por una disminución del
contenido de aire en los alveolos, por ejemplo, en colapso
pulmonar por neumotórax, comprensión sobre el
parénquima pulmonar producida por liquido de derrame
pleural o una masa solida (ambos impiden que el alveolo
se llene completamente de aire), por lo que aumenta la densidad del parénquima dando origen a una opacidad y a una
reducción del volumen pulmonar.
Adhesiva
Se suele atribuir a inactivación o ausencia de agente tensioactivo pulmonar (surfactante), sustancia necesaria para disminuir
la tensión superficial y mantener distendidos los alveolos. Este tipo de atelectasia puede observarse en el Sx de insuficiencia
respiratoria del RN o en el Sx de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
Cicatrizal
En este caso la fibrosis cicatrizal por la destrucción pulmonar distorsiona la arquitectura pulmonar normal y colapsa los
alveolos (p. ej: Tuberculosis pulmonar). En la fibrosis generalizada (p. ej: Alveolitis fibrosante difusa) existe aumento de
tejido intersticial que colapsa parcialmente los alveolos, por lo que la fibrosis cicatrizal será un factor más que se agrega.
Rarefacción
Etiología: Enfisema pulmonar
Enfisema centrolobulillar
Enfisema panlobulillar
Enfisema de Macleod: Causado por
bronquitis y bronquiolitis localizada
Enfisema lobar infantil: La afección es
unilateral
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Tórax en tonel
Movimientos respiratorios
disminuidos en ambos lados
del tórax
En enfiseman centrolobulillar:
EIC abiertos
Fascies abotagada
Cianosis central y distal
En enfisema panlobulillar:
Color rosado y no hay fascies
Transmisión de la voz y
vibraciones vocales están
disminuidos en ambos lados
del tórax.
Aumento de la sonoridad Estertores bronquiales
(denotan obstrucción de las
vías aéreas)
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Signos radiológicos
 Campos pulmonares se ven más grandes de lo
normal, hiperclaros e hiperluminiscentes
 La trama vascular se ve poco definida, escasa
 El corazón se ve pequeño “corazón en gota”
 EIC abiertos
 Arcos costales horizontales (sobre todo en
proyección anterior)
 Hemidiafragmas aplanados y descendidos
 En proyección lateral
oEl espacio esternal esta aumentada de tamaño y esta
hiperluminiscente
oAplanamiento diafragmático
Todos estos cambios se explican por el atrapamiento del aire
consecutivo a la obstrucción de vías aéreas, lo que trae como
consecuencia disminución de la densidad del tejido pulmonar
La hiperclaridad pulmonar puede ser uniforme en ambos campos
pulmonares, pero también puede existir áreas de distribución y tamaño
variables de parénquima pulmonar cuya trama vascular se vislumbra
más o menos normal
Además, pueden existir imágenes cavitadas de paredes delgadas que
corresponden a bulas enfisematosas que varían de tamaño y
localización
En casos de enfisema unilateral estos hallazgos estarán localizados en
un solo lado.
Cavitario
Se presenta cuando existe destrucción del parénquima pulmonar con formación de una cavidad; esta debe ser de un tamaño y
localización superficial para poder detectarse clínicamente.
Etiología: Absceso pulmonar, caverna fímica, quiste pulmonar, bulas y otras lesiones que ocurren por destrucción del parénquima
pulmonar.
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Disminución de
los
movimientos
respiratorios del
lado afectado
Vibraciones vocales, transmisión de la voz y el ruido
respiratoriso están aumentados (cuando la cavidad está
rodeada de una zona de inflamación o neumonitis se
comporta como una condensación pulmonar)
Si es por BULAS o QUISTES POR AIRE: vibraciones vocales,
ruido respiratorio y transmisión de la voz están disminuidas
(lesiones de pared delgada y no hay reacción inflamatoria)
Mate
BULAS O
QUISTES DE
AIRE:
Hipersonoridad
o timpanismo
Soplo anfórico o soplo
cavitario (ruido que
asemeja al soplar dentro
de una botella) – el ruido
es más grave entre más
grande es la cavidad
Signos radiológicos
Se manifiesta por hiperclaridad o hiperluminiscencia
que contrasta con la imagen del parénquima
pulmonar normal (indica presencia de aire y
disminución o ausencia de tejido pulmonar)
 Absceso pulmonar: “Imagen en canasta”
 Imagen de hiperclaridad redonda u
ova, que corresponde a la cavidad propiamente dicha, rodeada de una opacidad de bordes mal definidos, que
corresponde al proceso inflamatorio pericavitario y un nivel hidroaéreo.
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El grosor de la opacidad pericavitaria
depende de la extensión del proceso
inflamatorio que rodea la cavidad. La
presencia de líquido dentro de esta se
observa como un nivel hidroaéreo y
denota que el drenaje a través del árbol
bronquial no es adecuado. Cuando existe
un buen drenaje el líquido es expulsado al
exterior con expectoración y entonces la
cavidad esta vacía y no hay nivel.
 Lesiones de origen fímico “cavernas”: Se
manifiestan con hiperclaridad más o
menos redondas, de paredes cuyo grosor
depende de la evolución; cuando la
cavidad es de reciente formación existe inflamación y sus paredes son delgadas; si la lesión es antigua con procesos
fibrosantes cicatrizales las paredes son gruesas y la forma puede estar distorsionada por mecanismos retractiles de la
fibrosis, La presencia de líquido intracavitario dará lugar al nivel hidroaéreo.
 Quistes, neumatoceles, bulas: Hiperclaridades de diversos tamaños, de paredes delgadas, bien definidos y nítidos que
pueden o no estar ocupadas por líquido.
Debe analizarse: Tamaño, localización, paredes de la cavidad e investigar si existe o no nivel hidroaéreo.
Síndromes Pleurales
Derrame Pleural
Se presenta cuando el espacio pleural se encuentra ocupado por liquido (trasudado, exudado –serofibrinoso-, sangre –hemotórax-
, material purulento –empiema- o quilo –quilotórax-)
Para ser detectado clínicamente debe existir mínimo 400 ml de derrame.
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
 Movimientos respiratorios disminuidos del
lado afectado
 Aumento de EIC y abombamiento de la
región (Px delgado y derrame importante)
 Hipomovilidad
 Vibraciones vocales disminuidas o
abolidas
 Ápex desplazado hacia el lado sano
Sonido mate Ruidos respiratorios
y transmisión de la
voz disminuidos o
abolidos
Signos radiológicos
Opacidad que será más grande según la cantidad de líquido intrapleural; este líquido tiene una distribución
directamente proporcional a la fuerza de gravedad; cuando se encuentra libre la opacidad es homogénea,
de bordes bien definidos y cambia con la
posición del paciente (para que sea
detectable por Rx se necesita 250-600 ml
de derrame)
Si el Px se encuentra de pie, el líquido se
localiza en la parte más declive (ángulos costofrénicos
posteriores).
El signo más precoz que sugiere la presencia de derrame pleural
es la obliteración del seno costodiafragmático.
El límite superior de la opacidad por derrame generalmente es
cóncavo hacia arriba y más alto en la periferia.
Al colocar al Px en decúbito lateral el derrame se desplaza hacia
las zonas declives siempre y cuando esté libre.
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Cuando toda la cavidad está llena de líquido, se observa una opacidad homogénea que borra los senos costodiafragmáticos,
cardiofrénicos y el diafragma, desplaza la sombra mediotorácica hacia el lado contrario.
“Derrame subpulmonar”: A veces el derrame se encuentra ocupando la cara diafragmática por abajo del pulmón y
radiológicamente da la impresión de existir solamente elevación del diafragma. Es útil la Rx en decúbito lateral con rayo horizontal
ya que el líquido se desplaza hacia uno u otro lado del pulmón según el decúbito adoptado.
El derrame puede estar enquistado; la pleura parietal y visceral se adhieren entre sí impidiendo que este se desplace de forma
libre; suele presentarse cuando existe un proceso inflamatorio de fondo que produce liquido de derrame pleural rico en proteínas
o exudado.
El derrame puede localizarse entre las cisuras dando una imagen fusiforme, cuyos extremos se funden imperceptiblemente con la
cisura. En algunas condiciones el derrame puede simular un tumor, por lo que se ha designado como “Tumor evanescente o tumor
fantasma”.
Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural; este aire generalmente penetra a la cavidad pleural a través del
pulmón o bronquios rotos o a través de la pared que pierde su integridad. La entrada de aire es
favorecida por la presión intrapleural negativa; esto provoca que la presión se iguale con la atmosférica
y se produzca colapso pulmonar. Cuando existe un mecanismo de válvula el neumotórax se hace
hipertensivo con presión intrapleural superior a la atmosférica  El mecanismo de válvula permite la
entrada de aire a la cavidad pero no su salida con lo que la presión del aire aumenta y rechaza las
estructuras elásticas (mediastino, diafragma, hueco supraclavicular, EIC)
Dependiendo de la cantidad de aire que entra a la cavidad pleural será el grado de colapso pulmonar
y por lo tanto del neumotórax (se detecta clínicamente a partir de 20%)
Signos radiológicos
Hiperclaridad en la que no se visualiza trama vascular, limitada por el pulmón colapsado, que generalmente se ve con facilidad, ya
que contrasta con la hiperclaridad producida por el aire en la pleura.
El pulmón se colapsa hacia el hilio; la hiperclaridad es periférica
Si el neumotórax se encuentra a tensión existe además un descenso del diafragma, rechazo de la silueta mediotorácica hacia el
lado sano y el pulmón puede apreciarse comprimido hacia el mediastino.
Hidroneumotorax
Se presenta cuando además de líquido, existe aire en la cavidad pleural; esto implica la presencia de una fistula broncopleural o la
introducción accidental de aire a la cavidad pleural durante una punción.
Clínicamente se caracteriza por la combinación de ambos síndromes: el derrame y de neumotórax, la gravedad condiciona que el
líquido se acumule en las partes declives y el aire en la parte superior.
Signos radiológicos
Opacidad homogenea que borra senos costodiafragmáticos, cardiofrénicos y diafragma, con un nivel hidroaéreo evidenciado por
una línea horizontal por encima de la cual se observa una hiperclaridad sin trama vascular; puede haber desplazamiento de la
sombra mediotorácica hacia el lado contrario.
Semiología
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Movimientos
respiratorios
disminuidos
del lado
afectado
Vibraciones
vocales,
ruido
respiratorio y
trasmisión
de la voz
disminuidos
del lado
afectado
Aumento
del claro
pulmonar o
timpanismo
franco
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