adicciones

1. CURSO: FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LAS
COMORBILIDADES EN LAS ADICCIONES
UNIDAD 3
Fundamentos teóricos de la comorbilidad en
las adicciones (Patología dual)

2. LOGRO DE APRENDIZAJE
Al finalizar la unidad, el
participante reconoce los
aspectos básicos de la
comorbilidad en las
adicciones.

3. Contenido de la sesión
 Generalidades de la comorbilidad/patología
dual en las adicciones.
 Etiología de la comorbilidad en las adicciones.
 Comorbilidad adictiva en las adicciones y
epidemiologia.
 Caso práctico
Recuperado de https://es.123rf.com/photo_87535086_vector-plano-
m%C3%A9dico-abrazando-a-hombre-en-hospital-
psiqui%C3%A1trico-uniforme-paciente-mental-y-camisa-de-fue.html

4. Saberes previos
A continuación se les pide
reflexionar y participar
respondiendo a las siguientes
preguntas:
¿Es posible que un usuario con adicción
a alguna sustancia psicoactiva presente
además otro trastorno mental o del
comportamiento?
¿Qué es la comorbilidad?”
¿Patología dual? ¿Adicción?

5. • La carga de enfermedad de los Trastornos neurológicos, Mentales y por Uso de sustancias ha
aumentado en un 41% entre los años 1990 y 2010, representando uno de cada diez años
perdidos por salud a nivel global.
• Se estima que son causa de 183.9 millones de años de vida perdidos por discapacidad del total
de la carga mundial (DALYs) (153.5 millones – 216.7 millones 95% IC)ó 7.4% (6.2 – 8.6); el 0.5%
(0.4 – 0.7) del total de años perdidos por muerte prematura (YLL) y la primera causa de años de
vida productiva perdidos por discapacidad (YLD) [22.9% (18.6–27.2)] (Whiteford et al., 2013).
• Los Trastornos Mentales y por Uso de sustancias son la principal causa de años vividos con
discapacidad a nivel mundial con un 31%, de ellos el 32% corresponde a depresión, 13%
ansiedad y 13% Trastornos por Uso de Alcohol.
Antecedentes

6. PATOLOGIA DUAL: “Termino usado en el campo de la Salud Mental, para referirse a
los pacientes que sufren un TRASTORNO ADICTIVO Y OTRO TRASTORNO
MENTAL.
Pueden ser SIMULTANEOS o SECUENCIALES a lo largo del ciclo vital.” *
(*Szerman and Martinez-Raga, 2015)

7. El Termino Patología Dual
• Hace 40 años: DIAGNOSTICO DUAL.” (Drake et al, 2004).
• Otras denominaciones: “Trastornos Concurrentes, Comorbilidad,
etc” (Banerjee et al, 2002; Szerman et al, 2013).
• En el idioma español, el termino mas difundido y aceptado es
PATOLOGIA DUAL
(Szerman et al, 2014).

8. PATOLOGIA DUAL Vs. COMORBILIDAD
COMORBILIDAD (Fenstein,
1970) O DIAGNOSTICO DUAL
PATOLOGIA DUAL (DUAL DISORDERS)
Este termino especifica una
relación coincidente en tiempo,
entre dos enfermedades y no
indica causalidad ni interacción.
(Morisano et al, 2014)
Describe la relación entre
dos entidades clínicas,
categorías, independientes
y diferentes.
Implica una relación que podría reflejar
causas cerebrales comunes subyacentes
(Volkow,2001)
Implica INTERACCION entre dos o mas
diferentes expresiones psicopatológicas que
afectan el curso y pronostico (Volkow, 2008).
Permite identificar esta condición
sintomática desde una perspectiva
dimensional continua: leve, moderado y
grave.
También identificar la heterogeneidad
(diferentes fenotipos) entre los individuos con
Patología Dual

9. Epidemiologia de la Patologia Dual (PD)
1- ECA study
2 NCS
3 NCS-R
4 NESARC
5 Estudio Madrid (Población clínica)
¡Patología dual es lo que se espera y no es algo excepcional!!

10. Epidemiologia de la Patología Dual (PD)
• Pacientes con TRASTORNOS MENTALES sufren en mas del 50% de los casos un
trastorno por uso de sustancias TUS. (Lev-Ran et al., 2013; Martinez-Raga et al.,
2013).
• Estos sujetos tienen una elevada prevalencia –al menos duplica la de la población
general– de otros trastornos médicos: metabólicos, infecciosos, neumológicos,
neurológicos, oncológicos, etc.

11. PATOLOGIA DUAL: en el
contexto de la actual
conceptualización de la
Enfermedad Mental
“UN NUEVO PARADIGMA PARA
ENTENDER LA ENFERMEDAD
MENTAL”
Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/hnhu/noticias/490305-dia-del-psicologo-peruano-y-su-rol-en-
tiempos-de-pandemia

12. ¿Dónde Estamos?
• La investigación en neurociencias y así lo reconoce el Instituto Nacional de Salud Mental
de los EEUU (NIMH) ha establecido que “toda enfermedad mental es una enfermedad
cerebral” (Insel, 2009).
• El otro gran Instituto de los EEUU, el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) ha
indicado que toda adicción es “sin lugar a dudas una enfermedad cerebral y ha
desechado para siempre que se trate de un fallo voluntario del carácter” (Baler,
Volkow, 2011).

13. What the BRAIN Initiative Means for Psychiatry
Cornelia I. Bargmann, Ph.D.; JeffreyA. Lieberman, M.D.
Am JPsychiatry 2014;171:1038-1040.
• Los Trastornos Mentales entendidos como CONECTOPATIAS y Trastornos del CEREBRO
en acción.
• Circuitos cerebrales se alteran por diferentes factores de riesgo, genéticos y
ambientales, para dar lugar a los trastornos mentales

14. NIMH: Las ENFERMEDADES MENTALES
como Trastornos del NEURODESARROLLO*
• La maduración del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL interactúa con un amplio rango de
influencias genéticas y medioambientales, que comienzan desde antes del nacimiento
• Factores multiples de riesgo medioambiental: infecciones prenatales, abusos o
negligencias durante la infancia
• *BRUCE N. CUTHBERT. World Psychiatry 2014;13:28–35
Recuperado de https://www.neurocirugiaequipodelatorre.es/que-es-y-como-se-estructura-el-sistema-
nervioso

15. Un Modelo del Neurodesarrollo
¿Cuando comienzan los síntomas de ADICCION y PATOLOGIA DUAL? *
• “Adicción (y Patología Dual) comienzan por problemas en infancia y adolescencia.”
• Para muchos individuos ADICCIÓN y PATOLOGIA DUAL comienzan con la
expresión precoz de Psicopatología.
* Leyton M, Vezina P.Dopamine ups and downs in vulnerability to addictions. Aneurodeveloptmental model. Trends Pharmacol Sci.
2014;35(6):268- 76.

16. A causa del genotipo y el medio ambiente, lo que
para algunos individuos es un dulce, para otros es
un veneno.
Por tanto debemos adoptar una aproximación que
considere las diferencias individuales, cuando
investigamos el papel del genotipo sobre el efecto
de las SUSTANCIAS de ABUSO sobre el CEREBRO.
Seres Humanos son Impredecibles
Recuperado de https://adiccionmadrid.com/el-impacto-de-las-drogas-
en-el-cerebro/

17. PSIQUIATRIA DE PRECISION
• DEFINIR A PRIORI GRUPOS RELATIVAMENTE HOMOGENEOS DE
INDIVIDUOS
• Desarrollar modelos de riesgo mas precisos y avanzar a una medicina
basada en evidencias, mas personalizada, para abordar síndromes tan
heterogéneos ( Fraguas et al, 2016) como la PATOLOGIA DUAL.

18. Etiología de la comorbilidad en las adicciones
A continuación se les pide reflexionar y participar
respondiendo a las siguientes preguntas:
¿Cuál podría ser el origen de la comorbilidad?
¿Por qué algunas personas al consumir drogas desarrollan un
trastorno mental?
Recuperado de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT
/boletin7-salud-mental-patologia-dual-versionf.pdf
Recuperado de https://www.freepik.es/fotos-premium/hombre-negocios-africano-negro-pensando-carrera-profesional-plan-negocios-encontrar-nuevo-
trabajo_26436099.htm

19. ¿Son las drogas causantes por si mismas de la
ADICCION?
La gran mayoría de las personas expuestas a sustancias con propiedades
adictivas NO desarrollan un trastorno adictivo (Swensen and Le Moal, 2011)
La investigación longitudinal apoya la conclusión de que la mayoría de
los trastornos mentales tienen su inicio antes de la aparición de los
TUS*
*Grant et al, 2009, Compton et al, 2013.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones

20. a) Enfermedades paralelas:
Esto significa que la asociación entre la
drogadicción y la enfermedad asociada no tiene
relación alguna y coexisten de manera paralela.
Ocurren simultáneamente pero no comparten
relación etiológica alguna.
Ejemplo: Una persona con una fobia a las alturas
desde pequeña que desarrolla un alcoholismo
,luego de una crisis conyugal severa.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos

21. Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos
b) Relación Causal:
Este es el modelo de los trastornos primarios
y secundarios.
Ejemplo: Un paciente con alcoholismo
crónico puede desarrollar como
consecuencia directa de su alcoholismo una
depresión mayor secundaria o rasgos de
personalidad antisociales ( psicopatización)
secundarios al propio alcoholismo. Recuperado de https://www.mundopsicologos.com/articulos/mi-pareja-tiene-
problemas-con-el-alcohol-que-hago

22. c) Relación de Riesgo:
En este modelo se enfatiza el concepto de riesgo.
Es decir la presencia de un trastorno psiquiátrico primario incrementa el riesgo
de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias.
Ejemplo: Algunos trastornos de ansiedad en los cuales el consumo de alcohol y
otras drogas pueden ser usados para controlar el pánico, el trastorno de
Hiperactividad con Déficit de Atención etc.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos

23. VEAMOS EL SIGUIENTE VIDEO
Patología dual
https://www.youtube.com/watch?v=WpLj2-gfemM

24. Avances del Modelo de Adicción a la Enfermedad
Cerebral
Volkow N, Koob G, McLellan N Engl J Med 374, 2016
• Solo el 10% de los individuos expuestos a Sustancias Adictivas
desarrollara un trastorno por uso de sustancias TUS.
• Susceptibilidad difiere porque las personas difieren en su
VULNERABILIDAD a factores genéticos, del neurodesarollo y
medioambientales.
• Factores que aumentan la vulnerabilidad a tener una Adicción incluye
historia familiar y CIERTOS TRASTORNOS MENTALES ( trastornos
afectivos, TDAH, Psicosis y Trastornos Ansiosos)

25. Teorías de las Adicciones
• Desde el paradigma clásico centrado
en el objeto adictivo (“las drogas o los
Casinos”)
• Al paradigma de la Patología Dual,
centrado en la vulnerabilidad
individual.

26. “Un borracho engendra otro”
Plutarco
La Comunidad científica ha acordado que la ADICCION es una enfermedad
genética.
Sin embargo el “fenotipo” Adictivo podría permanecer oculto aunque exista
una gran carga genética. Esto es si el factor Medioambiental es protector
(por ejemplo la ausencia del contacto con drogas.
* Volkow and Muenke, 2012.
Recuperado de http://www.fundacionacorde.com/tratamiento-de-la-patologia-dual.html

27. Paradigma de la Vulnerabilidad Individual
“No es adicto quien
quiere, sino a quien le
toca serlo”.
Recuperado de https://www.narconon-mexico.org/blog/qu-es-ser-un-
adicto.html

29. Teorías de las Adicciones
En las pasadas décadas
los investigadores han
propuesto diferentes
teorías neurobiológicas
de las adicciones.
Recuperado de https://www.fundacionhaysalida.com/que-es-la-
adiccion/

30. Todas las Sustancias Psicoactivas se corresponden con Sistemas
cerebrales endógenos *
Szerman et al, ADTT, 2013
Sistema opioide
Sistema endocannabinoide
Sistema nicotínico/colinérgico
Sistema dopaminérgico
* Szerman et al rethinking dual disorders/pathology.Addiction Disorders & Their
Treatment. 2013

31. PATOLOGIA DUAL: Aspectos clínicos:
Hipótesis de la automedicación y su conexión con la nueva
Hipótesis de la Autorregulación Neurobiológica.
Ciencia vs Moral (Mitos)
Recuperado de https://blog.tecsalud.mx/que-pasa-en-el-cerebro-cuando-se-
consumen-drogas

32. LA ADICCION NO ES CASUAL
Aunque faltan más evidencias empíricas, hay un alto grado de especificidad, en
el motivo de porque un individuo elige una determinada sustancia
.
(Mariani JJ et al, 2013; Silva N et al, 2014).
Esto conduce desde la teoría de la automedicación (Khantzian (Khantzian EJ, 2013).
Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/314723-la-automedicacion-reduce-la-
efectividad-de-los-farmacos-y-pone-en-peligro-los-tratamientos-contra-infecciones

33. Trastornos Mentales según la OMS
• “Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes: más del 25% de
la población los padece en algún momento de la vida.
• Son también universales, puesto que afectan a personas de todos los
países y sociedades, a individuos de todas las edades, a mujeres y
hombres, a ricos y pobres, a residentes en entornos urbanos y rurales”.

34. Modelos de Tratamiento
• Modelo Secuencial: Las personas primero reciben tratamiento para un
problema, con redes de salud mental y drogas independientes una de
otra, donde el único vínculo entre ellas es la derivación.
• Modelo Paralelo: Las personas reciben un tratamiento simultáneo para
ambos problemas, pero por dos diferentes equipos de tratamiento que
habitualmente son servicios separados.
• Resaltan los problemas de gestión con problemas logístico, mala
coordinación de citaciones y estigma.

35. • Modelo Integrado: La persona recibe atención a través de programas
simultáneos e integrados.
• Entrega un tratamiento global que aborda ambos trastornos.
• Modelo Cuidado Escalonado: La persona recibe tratamiento de diversa
intensidad de acuerdo a su gravedad particular, se utiliza inicialmente
tratamientos menos intensivos y de menor costo, para luego dar paso a
tratamientos de mayor intensidad y más costosos si los iniciales han sido
insuficientes.

36. • La escisión en el tratamiento de los trastorno por consumo de sustancias y
los trastornos mentales favorecen modelos de atención secuencial o
paralela, situación que ha generado altos costos de tratamiento y deficiente
efectividad en ellos.
• Los tratamientos integrados se asocian a resultados positivos en reducción
de consumo, mejoría de síntomas psiquiátricos y funcionamiento general,
disminución de hospitalizaciones, mayor estabilidad de la residencia,
menores detenciones y finalmente mejora la calidad de vida de la persona.

37. Tratamiento Integrado para personas con Patología Dual
• El tratamiento simultáneo de un trastorno de
salud mental conduce a mejores resultados que
el secuencial, por lo que los profesionales que
brindan tratamiento para estas personas, a lo
menos, para que no exista el “Síndrome de
Puerta equivocada”, deben ser capaces de
evaluar la Patología Dual y señalizar a la persona
cuál es el servicio adecuado para ellos.
Recuperado de https://www.zeropsicologos.com/blog/7-beneficios-principales-de-
la-terapia-de-salud-mental-para-la-recuperacion-de-adicciones/

38. • Aunque el modelo integrado de salud mental y
tratamiento de abuso de sustancias se ha convertido en
un enfoque clínico estándar para este tipo pacientes, el
método óptimo para la entrega de tratamiento
integrado ha sido poco clara.
• En este modelo, las personas reciben tratamiento para
ambas patologías, de manera clara e informada, por
especialistas en tratamiento integrado, que manejan
tanto Trastornos por Uso de Sustancias como Trastornos
Mentales, con un equipo multidisciplinario y coordinado
Recuperado de https://idehpucp.pucp.edu.pe/editorial/editorial-dia-
mundial-de-la-salud-mental/

39. Lineamientos
Médicos Generales:
• El principal responsable de las personas con leve a
moderada disfuncionalidad por el uso de sustancias
y/o de salud mental, sin embargo, existe acceso a
salud mental o a servicios de adicción especializada
de ser necesario / Categoría I: Trastorno mental
menos severo /trastorno de sustancia menos
severa. Recuperado de https://edition.cnn.com/videos/spanish/2020/12/23/peru-millon-contagios-coronavirus-covid-
19-doctores-testimonio-medicos-pkg-jimena-de-la-quintana.cnn

40. Lineamientos
Servicios de Salud Mental.
• Principal Responsable de las personas con
discapacidad grave por problemas actuales de
salud mental y afectados negativamente por
el consumo de sustancias / categoría II:
Trastorno mental más grave y trastorno por
uso de sustancias menos severo.
Recuperado de http://www.hhv.gob.pe/

41. Lineamientos
Servicios de Alcohol y Drogas:
• El principal responsable de las personas
con discapacidad grave por el uso de
sustancias actual y afectados por
problemas de salud mental / Categoría
III: Trastorno mental menos severo y
Trastorno por Uso de sustancias más
grave. Recuperado de https://andina.pe/agencia/noticia-chimbote-mayoria-las-consultas-
salud-mental-tienen-relacion-con-pandemia-829464.aspx

42. Lineamientos
• Servicios de tratamiento de uso de
sustancias y servicios de salud mental:
• Responsabilidad compartida para las
personas con discapacidad grave tanto por
el consumo de sustancias como los
trastornos de salud mental.
• La persona debe ser tratada por el servicio
que mejor se adapte a sus necesidades /
Categoría IV: Trastorno Mental Severo y
Trastorno por Uso de Sustancias Severo. Recuperado de https://elperuano.pe/noticia/125248-minsa-inauguro-el-centro-de-
salud-mental-comunitario-samay-en-el-rimac

43. Lineamientos
• Supervisión permanente.
• Adoptar un enfoque holístico. Adoptar un enfoque centrado en
las necesidades de la persona.
• Realizar énfasis en la naturaleza colaborativa del tratamiento.
• Tener expectativas realistas.
• Expresar confianza en la eficacia del tratamiento.
• Adoptar una actitud de no juzgar.

44. Lineamientos
• Adoptar un enfoque no
confrontacional.
• Involucrar a familiar y cuidadores en el
tratamiento.
• Consultar y colaborar con otros
proveedores de salud.
• Asegurar la continuidad de cuidados.
Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/568854-minsa-inauguro-centro-de-salud-mental-
comunitaria-qispikay-en-puente-piedra

45. Analicemos un caso
Javier es un usuario de 25 años que acude al centro de salud solicitando una atención por consumo de drogas,
el personal asistencial al recabar información preliminar obtiene:
-Consume desde hace 10 años drogas como alcohol, tabaco, marihuana y cocaína. Refiere que su consumo
problemático desde hace 5 años es el consumo asociado de alcohol y cocaína.
-Ha empezado a escuchar voces, experimentar síntomas de depresión como llanto, pensamientos negativos,
abandono de sus actividades, tristeza y sentimientos de culpa.
-Refiere que su madre es paciente psiquiátrica con diagnostico de depresión y su padre es adicto a las drogas.
Pregunta: ¿Cuáles son las características de comorbilidad en adicciones que podría explicar el origen del caso?
Fundamente su respuesta.

46. La NDARC (National Drugs and Alcohol Center)
recomendaciones FRENTE A un paciente con Patología Dual
• No hacer daño.
• Trabajar dentro de su capacidad. No se espera que todos los trabajadores
de TUS sean capaces de hacer frente a las condiciones de comorbilidad en
la misma medida.
• Aquí es fundamental la supervisión sobre todo para aquellos que tienen
menos experiencia en salud mental.

47. Recomendaciones
• Practicar el desarrollo profesional
continuo.
• Reconocer que la gestión de la
patología dual es parte principal en
el abordaje los pacientes con
trastorno por uso de sustancias.
Recuperado de https://www.dirislimanorte.gob.pe/capacitan-en-guia-para-abordaje-de-
esquizofrenia-y-depresion-en-adultos/

48. Recomendaciones
• Proporcionar acceso equitativo a la atención: Evitar el “síndrome
de puerta equivocada”.
• Ninguna persona debe ser rechazada y no recibir tratamiento y es
necesario establecer cuál es el cuidado más apropiado para la
persona.
• Esta debe ser guiada donde corresponde, entonces todas las
puertas proporcionan acceso a los servicios necesarios.

49. Recomendaciones
• Reconocer que la patología dual es muy común y
debe ser intencionalmente pesquisada en todas
las evaluaciones diagnósticas de rutina.
• La identificación de la Patología Dual psiquiátrica
en las personas usuarias de droga no es un asunto
sencillo, los efectos agudos, crónicos y de retirada
del consumo pueden imitar los síntomas de
muchos trastornos psiquiátricos.
Recuperado de https://es.123rf.com/photo_87535078_hombres-de-vector-plano-en-hospital-
psiqui%C3%A1trico-uniforme-y-camisa-de-fuerza-que-sufren-de-ansiedad-ot.html

50. Necesidades de Conocimientos a los Profesionales de Salud Mental para
Convertirse en Especialistas de Tratamientos Integrados
• Comprender los elementos básicos de la práctica basada en la evidencia.
• Comprender cómo las sustancias afectan las enfermedades mentales.
• Capacidad para evaluar los trastornos por uso de sustancias.
• Habilidades para asesorar a las personas con trastorno por uso de
sustancias en sus diferentes etapas de tratamiento.
• Una variedad de formatos para proporcionar tratamientos integrados.

51. Actividad participativa
Técnica lluvia de ideas
Participe respondiendo:
¿ Cual es la importancia de la comorbilidad
en las adicciones?
Conclusión: Es fundamental reconoce los aspectos básicos de la
comorbilidad en las adicciones.
Recuperado de https://www.monografias.com/trabajos82/psicologia-
medica-medicina/psicologia-medica-medicina

52. Referencias
• Alameda, J., Arenas, F., Blanco, F., del Rio, F., Ramírez, J., Sanza, S., Tenorio, J. y Zambrana, J. (2002). Protocolo de actuación conjunta
entre los equipos de salud mental de distrito y centros de tratamiento ambulatorio de drogodependencias. Sevilla: Consejería para la
Igualdad y Bienestar Social, Junta de Andalucía. Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002
• Baena L. y J. López Delgado (2006). Trastornos Adictivos ;8(3):176-81 177
• Becoña, E. y Cortés, M. (2011). Manual de Adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación.
SOCIDROGALCOHOL. http://www.fundacioncsz.org/ArchivosPublicaciones/270.pdf
• Casas, M., y Guardia, J. (2002). Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. Adicciones, 14(5).
doi:http://dx.doi.org/10.20882/adicciones.524
• Fernández, L. (2015). La intervención social en el tratamiento de la patología dual. Lo social en salud mental. Trabajo social
en psiquiatría (II), 308, 87.
• NIDA (2011). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Estados Unidos de
América.
• Organización Mundial de la Salud OMS (2005) Neurociencia del consumo y dependencia a sustancias psicoactivas. Ginebra
OMS.
• Periago, M. R. (2005). La salud mental: una prioridad de salud pública en las Américas. Revista Panamericana de Salud
Pública, 18, 223-228.
• Saavedra, A. (1994) Epidemiologia de la dependencia a sustancias psicoactivas en el Peru. Revista de Neuropsiquiatria 57:
150-169.
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