tratamiento endoscopico de la coledocolitiasis

1. MANEJO ENDOSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS
Extracción de cálculos del colédoco
Dr. Rafael Angel G.
Cirujano General
Hospital Santa Sofía
Manizales
rangel@emtelsa.multi.net.co
Marzo del 2001
INTRODUCCION:
Diferentes estudios han informado que la coledocolitiasis se presenta en el 16% de los pacientes
operados por litiasis vesicular. La mortalidad de la cirugia biliar abierta con exploración de vías biliares
es del 2%. Esta es mayor en los pacientes con más de 61 años, 4.17%, y menor, 0.8%, en los menores de
60 años. Los pacientes de mayor edad y riesgo quirúrgico elevado obtienen más beneficio con los
métodos menos invasivos.
La historia de la Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es corta:
C.F. McCune 1968 Colangiografía
Kawai – Classen 1974 Papilotomía
Burbs 1977 Sonda Naso-biliar
Soehendra 1979 Endoprotesis
La esfinterotomía endoscópica es una modalidad terapéutica singular que ha revolucionado el tratamiento
no operatorio de las enfermedades biliares y pancreáticas. Se diseñó inicialmente para el tratamiento de
la coledocolitiasis residual pero sus indicaciones se han ampliado.
La CPRE se realiza bajo visión endoscópica y fluoroscópica, por lo que se hace en la sala de Rayos X.
Se practica bajo sedación, con monitoría de la saturación de oxígeno con pulsoximetro y en muchos
casos puede llevarse a cabo en forma ambulatoria.
Coledocolitiasis
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2. INDICACIONES:
Patologia Benigna:
Coledocolitiasis
Colangitis
Pancreatitis Aguda de origen biliar
Estenosis benigna de la via biliar
Disfunción del Esfinter de Oddi
Fistulas Biliares internas y externas
Pancreatitis Crónica
Coledocolitiasis
Patologia Maligna, (Paliación):
Neoplasias bilio-pancreáticas
Tumores de la papila de Vater
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3. Neoplasia de la Papila de Vater - Colocación de Endoprótesis
Las contraindicaciones clásicas han ido desapareciendo paulatinamente a medida que se ha ganado en
experiencia con el procedimiento. Antes era una contraindicación la pancreatitis aguda, pero ahora se
sabe que el procedimiento no empeora el curso de la enfermedad y antes es de utilidad en los casos
severos y en aquellos en que el paciente se deteriora. También el procedimiento en un principio se
reservaba para pacientes ancianos que no estaban en condiciones para una cirugía, ahora se utiliza en
pacientes de todas las edades.
Como contraindicaciones estan los pacientes hipoxémicos y en malas condiciones que no pueden tolerar
el procedimiento y pacientes con coagulopatia severa. Estas son relativas, ya que el procedimiento puede
realizarse bajo anestesia, o con poca a ninguna sedación de acuerdo al riesgo del paciente, con monitoreo
y oxignación adecuada. La coagulopatía puede corregirse con transfusión de plaquetas o plasma y la
aplicación de vitamina K de acuerdo al problema del paciente.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES:
La esfinterotomía es exitosa hasta en un 90% de los pacientes y se logra la extracción de los cálculos en
un 90 a un 95%. Las complicaciones estan en el orden del 5 al 10% y la mortalidad deo 0.2 al 1%. Se ha
logrado disminuir la morbimortalidad con la experiencia que se ha adquirido con esta técnica y es menor
en centros con un gran volumen de casos.
Las complicaciones más frecuentes son la pancreatitis, la perforación duodenal durante la papilotomía, la
hemorragia y la colangitis.
La recurrencia de litiasis parece estar asociada a la colonización bacteriana de la bilis, lo que altera su
composición, pero principalmente con la estasis. Esta es más frecuente en ancianos con vías biliares
dilatadas, lo que sugiere que la papilotomía debe adecuarse al tamaño de la vía biliar y de los cálculos.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA Y CPRE:
Con el advenimiento del la cirugía laparoscópica ha aumentado la demanda de la CPRE, para limpiar el
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4. árbol biliar antes o después de la cirugía, así como para tratar complicaciones tales como estenosis y
fístulas biliares.
Fístula del cístico, tratada mediante papilotomía y extracción de cálculo del colédoco
Hasta el momento no hay un solo examen paraclínico a imagenológico que prediga con exactitud la
presencia de Coledocolitiasis. Nos dan indicios de una alta probabilidad de Coledocolitiasis una historia
pasada o reciente de ictericia, enzimas hepáticas persistentemente elevadas, una ecografía con colédoco
dilatado, (> de 6mm), y una colangitis o pancreatitis biliar severa.
El problemas es que cuando se realiza una CPRE por cualquier factor des riesgo alterado, el porcentaje
de exámenes negativos puede llegar a ser del orden del 60%. Los factores de riesgo mas confiables son
los ecográficos, (dilatación de la vía biliar y la presencia de cálculos en el colédoco), así como una
combinación de factores bioquímicos, ecográficos y de la historia clínica.
La colangiografía por resonancia magnética promete ayudar ya que sin ser invasiva, ni necesitar medio
de contraste, detecta los cálculos del colédoco con gran confiabilidad. Es el examen diagnóstico ideal,
pero no permite hacer la terapéutica.
En pacientes sin factores de riesgo para coledocolitiasis no se debe realizar una CPRE, ya que estos
tienen cálculos en el colédoco en menos del 4% de los casos. Ellos van directamente a colecistectomía
laparoscópica.
En pacientes con riesgo moderado, como en los casos con un solo factor alterado, estos pacientes pueden
llevarse a cirugía laparoscópica con realización de colangiografía intraoperatoria. Si esta muestra
cálculos puede optarse par exploración laparoscópica de la vía biliar, convertirla a cirugía abierta o dejar
una cisticostomía y llevar el paciente a una CPRE en el postoperatorio. La cisticostomía evita que se
obstruya la vía biliar y asegura que se pueda hacer la papilotomía.
Coledocolitiasis
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5. Pacientes can cálculos grandes, mayores de 1.5 cmts, múltiples o con derivaciones tipo Billroth II o Y de
Roux no deben dejarse para una CPRE postoperatoria, ya que el procedimiento difícil reviste una mayor
dificultad y el paciente puede verse abocada a una tercera intervención.
Posterior a la CPRE el paciente puede ir a cirugía en 24 a 48 horas para evitar que nuevos cálculos
migren a través del cístico. La CPRE en el postoperatorio puede realizarse a partir de las 24 horas de
acuerdo a las condiciones del paciente.
CPRE Y VESICULA IN SITU:
Para un paciente con coledocolitiasis residual o recidivante, o sea que ha sido colecistectomizado
previamente, el manejo mediante CPRE con esfinterotomía y extracción de los cálculos evita una nueva
cirugía. Si el paciente tiene una sonda en T in situ, otra alternativa es la extracción percutánea de los
cálculos por el trayecto fistuloso que deja la sonda luego de 4 semanas.
En estos casos la extracción esta limitada por el diamétro del trayecto fistuloso.
En pacientes con coledocolitiasis y vesícula presente, una vez extraidos los cálculos del colédoco,
persiste el riesgo de colecistitis aguda temprana en el 1% y tardía en el 2 al 4% anual. Esta incidencia es
similar a la de pacientes con colelitiasis asintomática. Se debe entonces tomar la conducta respectiva de
acuerdo al riesgo quirúrgico de cada paciente: Si es un paciente de bajo riesgo puede llevarse a una
colcistectomía laparoscópica, y si es de alto riesgo o anciano es mejor observarlo.
COLANGITIS
El drenaje biliar endoscópico ya sea por la extracción de los cálculos o por la colocación de prótesis o
sondas naso-biliares es una medida segura y efectiva para el control inicial de la colangitis y reduce la
mortalidad que se asocia con esta. Tiene ventajas sustanciales con respecto a la cirugía en estos
pacientes comprometidos en términos de menor número de complicaciones (34 vs 66%) y mortalidad (10
vs 32%). Una vez estabilizado el paciente y sin afán, este se puede llevar a cirugía o realizarse el
procedimiento endoscópico definitivo si esto no se logró la primera vez.
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6. Colangitis drenada mediante papilotomía y extracción de los cálculos.
COLEDOCOLITIASIS COMPLICADA
La mayoría de los cálculos de la vía biliar pueden extraerse con medidas convencionales,
instrumentación con canastilla y o balón, en un 80-91% de los casos. En general se pueden extraer
cálculos hasta de 1.5 cmt. Cálculos mayores son mas problemáticos.
Un 4 a un 7% más pueden solucionarse con litotripsia mecánica. Un 3 a un 10% de los restantes
necesitan otras técnicas más sofisticadas y costosas como son la litotripsia electrohidráulica, con láser o
con ondas de choque extra-corpóreo. Usando estas técnicas queda el 1% de los cálculos que no se
pueden solucionar por vía endoscópica.
Es importante anotar también que el cálculo difícil, no lo es sólo por su tamaño, también son difíciles
cálculos que ocupan completamente la luz del colédoco. Lo mismo ocurre con cálculos proximales a una
estenosis o intrahepáticos. En estos casos es necesario recurrir a otras alternativas. El mejor ejemplo es el
síndrome de Mirizzi, donde la vía biliar distal es normal y a partir de la entrada del cístico hay dilatación
proximal. Los cálculos no pueden extraerse pues no pasan a través del colédoco distal normal.
La utilización de endoprótesis como drenaje temporal de la vía biliar mientras se repite el procedimiento
endoscópico o el paciente se lleva a cirugía en una medida segura y efectiva.
Sindrome de Mirizzi, Vesícula Escleroatrófica - Drenaje de la vía biliar mediante endoprótesis.
Cuando no se cuenta con elementos sofisticados para la extracción de cálculos, quedarían un 4 a un 11%
de pacientes que necesitarían cirugía. Hay un subgrupo de pacientes que por su edad y condiciones
médicas concurrentes son de muy alto riesgo para cirugía. Este grupo puede tratarse con la colocación de
una endoprótesis como tratamiento definitivo. En estos casos la prótesis actúa más impidiendo que los
cálculos se impacten a nivel distal causando una obstrucción, que como un conducto para la bilis. Por
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7. este motivo no necesita de recambios frecuentes.
Cuando se toma esta conducta es importante seguir de cerca al paciente y hacer un nuevo intento, ya que
en una segunda oportunidad se facilita la extracción de algunos cálculos. El número de complicaciones,
hasta el 40%, y en especial la recurrencia de colangitis aumenta con el tiempo por lo que se debe hacer
todo lo posible por extraer los cálculos y sólo hacer este manejo en pacientes altamente seleccionados
TAMAÑO DEL CALCULO ALTERNATIVA
Cálculos < de 1.5 cmts Extracción con Dormia
Cálculos > de 1.5 cmts Litotripsia mecánica
Litotripsia Electrohidraúlica
Litotripsia con Láser
Ondas de choque extracorpóreas
Endoprótesis
Cirugía
Litotripsia mecánica y extracción del cálculo fragmentado.
PANCREATITIS AGUDA:
La pancreatitis aguda de origen biliar se sospecha cuando el paciente presenta clínica compatible con
pancreatitis, aumento de las amilasas y lipasas séricas y coexistencia de colelitiasis y o coledocolitiasis.
Se ha mostrado beneficio de la esfinterotomía temprana, esto es en 24 a 48 horas luego de comenzar los
síntomas, cuando el paciente presenta signos de obstrucción de la vía biliar o colangitis.
También se ha demostrado que la papilotomía por si sola previene nuevos episodios de pancreatitis biliar,
muy probablemente porque se elimina el canal común bilio-pancreático a nivel de la papila.
Coledocolitiasis
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8. Cálculo impactado en la papila produciendo pancreatitis.
RESUMEN:
El manejo endoscópico de la coledocolitiasis es un método relativamente nuevo especialmente en nuestro
medio, que permite un manejo menos invasivo de esta patología, reemplazando en una gran mayoría de
los casos a la exploración qurúrgica de la vías biliares con una menor morbi-mortalidad.
También con estos métodos podemos manejar de forma rápida y efectiva las complicaciones de la cirugía
de la vía biliar como en el caso de fístulas biliares.
Ver:
Hoja informativa para los pacientes
Protocolo de preparación para la CPRE.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Soehendra N., Reyders-Federix. Palliative Bile Duct Drainage – A New Endoscopic Method of
Introducing a Transpapillary Drain. Endoscopy 1980; 12: 8 –11.
2.- Cotton P.B., Williams CH.B.: ERCP – Therapeutic Technique. In: Cotton P.B., Williams CH.B (Ed.),
Practical Gastrointestinal Endoscopy. 4 th Edition, Oxford, Blackwell Science, 1996, pp. 139 – 166.
3.- Seitz U., Bapaye A., Bohnacker S. et al. Advances in Therapeutic Encoscopic Treatment of Common
Bile Duct Stones. World J Surg 1998; 22(11): 1133-44.
4.- Chopra K.B., Peters R.A., O’Toole P.A., et al. Randomised Study of Endoscopic Biliary
Coledocolitiasis
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9. Endoprosthesis Versus Duct Clearance fo Bile Duct Stones in High Risk Patients. Lancet 1996;
348(9030):791-3.
5.- Maxton D.g., Tweedle D.E., Martin D.F. Retained Common bile Duct Stones After Endoscopic
Sphincterotomy: Temporary and longterm Treatment with Biliary Stenting. Gut 1995; 36(3): 446-9.
6.- Bergman J.J., Rauws E.A., Tijssen J.G., Tygat G.N., Huibregstse K. Biliary Endoprotheses in Elderly
Patients with Endoscopically Irretrievable Common Bile Duct Stones: Report on 117 Patients.
Gastrointest Endosc 1995; 42(3): 195-201.
7.- Davids P.H., Rauws E.A. Tygat G.N., Huibregstse K. Postoperative Bile Leakage: Endoscopic
Management. Gut 1992;33(8): 1118-22.
8.- Liguory C., Vitale G. C., Lefebre J.F., Bonnel D., Cornud F. Endoscopic Treatment of Postoperative
Biliary Fistulae. Surgery 1991; 110(4): 779-83.
9.- Binmoeller K.F., Daton R.M., Shneidman R. Endoscopic Management of Postoperative Biliary
Leaks: Review of 77 Cases and Report of Two Cases with Biloma Formation. Am J Gastroenterol
1991; 86(2): 227-31.
10.- Lai E.C.S., Mok F.P.T., Tan E.S.Y., et al. Endoscopic Biliary Drainage for Sever Acute
Cholangitis. New Eng J Med 1992; 326(24): 1582-86.
11.- Niederau C., Pohlmann U., Lubke H., Thomas L.: Prophylactic Antibiotic Treatment in Therapeutic
or Complicated Diagnostic ERCP: Results of a Randomized Controlled Clinicall Study. Gostrointest
Endosc 1994; 40: 533-3
12.- Fan S-T, Lai ECS, Mok FTP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic
papillotomy. N Eng J Med 1993; 328: 228 – 32.
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