PERFORACIÓN POST CPRE papel del radiólogo

1. PERFORACIÓN POST
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE):
¿Cuál es el papel del radiólogo?
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
gamottar@yahoo.com.mx
médico radiólogo
Dr. Barinagarrementeria Aldatz Ricardo,
médico endoscopista
Dr. Robledo Ogazon Felipe Alfredo, médico cirujano
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2. Introducción:
La CPRE es un procedimiento endoscópico
gastrointestinal reportado por primera vez en
1968 por McCune et al., con una rápida
aceptación como una técnica directa y segura
para evaluar enfermedades biliares y
pancreáticas.
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3. Introducción:
La CPRE fue desarrollada como una técnica
mínimamente invasiva de carácter diagnóstico
para evaluar la vía biliar y el conducto
pancreático. Con la introducción de la
esfinterotomía endoscópica en 1974 por Kawai et
al, la endoscopía terapéutica tuvo un rápido
desarrollo, siendo en la actualidad una técnica
de amplio uso.
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4. Introducción:
Dentro de las complicaciones más frecuentes
de la CPRE se describe la pancreatitis aguda,
hemobilia, infección y perforación duodenal
o de la vía biliar, además de aquellas
relacionadas con la sedación. Los factores de
riesgo asociados al desarrollo de
complicaciones post CPRE pueden estar
determinados por el paciente, el procedimiento
o el operador.
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5. Introducción:
Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post
CPRE, han sido clasificados en 2 tipos, que incluyen a los
factores propios del paciente (edad mayor de 60 años, sexo,
cirrosis, diabetes mellitus, páncreas divisum, coagulopatía,
colecistectomía y estar en una unidad de cuidados
intensivos); y factores de riesgo del procedimiento
(esfinterotomía, tamaño de la esfinterotomía, precorte, canulación
del conducto pancreático, acinarización del páncreas, extracción
de cálculos, diámetro del colédoco, tamaño del cálculo
coledociano, anticoagulación y frecuencia de procedimientos
realizadas por el endoscopista).
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6. Objetivos:
La perforación es una de las complicaciones
más temidas de la CPRE. Esta revisión del tema
se centrará en una serie de casos que muestra
los factores de riesgo, el diagnóstico y el
tratamiento de la perforación después de la
CPRE. Se revisaron estudios de TC, realizados
en un periodo de 5 años (Septiembre, 2005 a
Septiembre, 2010), y en los que se identifico
perforación post CPRE.

7. Material y métodos:
Como protocolo institucional de abordaje ante
cualquier paciente con dolor abdominal intenso
después de la CPRE, el diagnóstico diferencial
es entre la pancreatitis aguda y la perforación
retroperitoneal. Deberá realizarse, TC urgente,
incluso aunque no exista elevación de amilasa en
suero o en la radiografía simple de abdomen no
muestre neumo y/o retroneumoperitoneo.
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8. Resultados:
Masculino de 54 años al que se le realizo estudio de CPRE por coledocolitiasis. Inmediatamente
posterior al procedimiento presento dolor abdominal por lo que se realizo TC que demuestra
neumoperitoneo y franca extravasación del medio de contraste oral administrado lo que estableció
el diagnostico de
Perforación post CPRE.
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9. Resultados:
Se identificaron 10 pacientes (de ambos
sexos, de diferentes edades) en los que se
identifico la perforación post CPRE por
TCMD en donde se señalo su identificación,
el sitio de acumulo del aire, complicaciones
asociadas y la presencia de colecciones
líquidas o abscesos.
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10. Resultados:
Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por
síndrome ictérico obstructivo. Inmediatamente posterior al
procedimiento presento dolor abdominal que fue catalogado como
secundario a pancreatitis. Se le indico la toma de estudio
radiológico abdominal simple que fue catalogado por médicos
tratantes como normal.
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11. Resultados:
Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome
ictérico obstructivo. El estudio radiológico abdominal simple es anormal ya
que se demuestra colección aérea anormal retroperitoneal.
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12. Resultados:
Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo.
Pese al informe de aire retroperitoneal se da un tiempo de espera en la evolución del paciente.
Ante la persistencia del dolor abdominal se realizo TC.
La TC demuestra aire libre intrabdominal periduodenal altamente sospechoso de PERFORACION
DUODENAL postCPRE, neumoretroperitoneo y cambios en la grasa peripancreatica, con liquido
libre intrabdominal. La evolución es tórpida y el paciente fallece.
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13. Masculino, 81 años sometido a estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En su status postCPRE
evoluciona con descompensación hemodinámica lo que condiciona la realización de TC.
Nótese la neumobilia, la vesícula biliar distendida y opacificada por el medio de contraste con nivel hidroaéreo
intravesicular y defecto de llenado secundario a lito vesicular.
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14. Resultados:
Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por
síndrome ictérico obstructivo.
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15. Resultados:
Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. La paciente
manifiesta dolor abdominal por lo que se decide el realizar TC. Como ya se mostro, en el topograma
inicial se demuestra neumorretroperitoneo.
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16. Discusión:
Cuando se produce la perforación de la 2da.
porción duodenal, el aire que se extravasa
secundario a la complicación, tiende a
introducirse directamente al espacio pararenal
anterior derecho y al espacio perirenal
derecho. Tal evento se identifica en este caso.
Observe el esquema que lo explica.
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17. Anatomía del retroperitoneo
Yagan N et al. Radiology 2009;250:740-748
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18. Resultados:
Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En la selección de
imágenes axiales se delimita neumoretroperitoneo y que se mantiene en el espacio perirenal y anterior
derecho. Se estableció manejo conservador con estudio de TC de control que mostro disminución del
neumoretroperitoneo; clínicamente se resuelve el cuadro de dolor. No hubo síndrome febril ni leucocitosis.
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19. Resultados:
Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y coledocolitiasis a la
que se le realizo estudio de CPRE.
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20. Resultados:
Del caso anterior: Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y
coledocolitiasis a la que se le realizo estudio de CPRE. Imágenes que muestran status postCPRE con extenso
neumoretroperitoneo
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21. Resultados:
Femenino de 25 años al que se le realizo estudio de CPRE por
coledocolitiasis síndrome ictérico obstructivo. Nótese el extenso
neumoretroperitoneo.
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22. Discusión:
En ocasiones el aire retroperitoneal puede verse
en la radiografía simple de abdomen localizado
en el cuadrante superior derecho.
Clínicamente, la perforación puede ser silente;
otras veces puede producir dolor agudo
epigástrico durante o inmediatamente después
de la CPRE.
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23. Discusión:
La TC es la mejor prueba diagnóstica para
evaluar la presencia de la perforación.
La acumulación del aire en el retroperitoneo
no se correlaciona con el tamaño de la
perforación, pero sí con el grado de insuflación
de aire en la endoscopia después de la lesión.
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24. Discusión:
También se pueden observar otras
complicaciones en la TC, como la fuga de
contraste oral, el cual diagnostica una
perforación duodenal, así como producir signos
de pancreatitis aguda.
A pesar de las ventajas del US en disponibilidad
y rapidez sobre la TC, se ha demostrado que la
TC es el examen de elección para el estudio del
retroperitoneo. Radiología e Imagen

25. Conclusiones:
La CPRE es un procedimiento seguro, sin
embargo no está exenta de compilaciones.
La más frecuente es la pancreatitis post
CPRE.
Otras complicaciones menos frecuentes
pero potencialmente más peligrosas son
la perforación intestinal, el sangrado y la
colangitis.
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26. Conclusiones:
La perforación iatrogénica del tracto
gastrointestinal constituye una emergencia
médica; los endoscopistas deben mantener
un alto índice de sospecha a pesar de la
presencia de síntomas mínimos o atípicos y
la ausencia de exámenes radiológicos con
características orientadoras.
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27. PERFORACIÓN POST CPRE:
Reconocida.
• Antibióticos, mantener al paciente sin vía oral,
PERFORACION
CON LA GUIA DEL observación clínica estrecha.
ESFINTEROTOMO
• Colocación de stent biliar, tubo nasobiliar, antibióticos, mantener
al paciente sin vía oral.
PERFORACION • Realizar TC: Quirófano sin hay liquido libre intrabdominal o si la
PERIAMPULAR situación clínica empeora a las 24 horas
PERFORACION
• QUIROFANO
DUODENAL
Wu HM, Dixon E, May GR & Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006; 8: 393-399.
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28. PERFORACIÓN POST CPRE
Mecanismos de perforación durante la
realización de la CPRE.
I. Perforación con la guía, II, Perforación periampular
retroperitoneal y III Perforación duodenal.
Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML et al. Classification and
management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999; 126:658-65.
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29. PERFORACIÓN POST CPRE:
NO reconocida.
Colocación de stent biliar,
tubo nasobiliar, antibióticos,
mantener al paciente sin vía
oral.
Realizar TC: Quirófano sin
hay liquido libre
intrabdominal o si la situación
clínica empeora a las 24
horas
Identificación
Extravasación
únicamente de Liquido
importante de
aire retroperitoneal
contraste oral.
retroperitoneal
Dolor abdominal postCPRE, realizar TC
Wu HM, Dixon E, May GR & Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006; 8: 393-399.
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30. Conclusiones:
En conclusión ante cualquier paciente
con dolor abdominal intenso después de una
esfinterotomía endoscópica, deberemos
realizar el diagnóstico diferencial entre la
pancreatitis aguda y la perforación
retroperitoneal.
Deberá realizarse una TC urgente.
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