Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Define la seguridad del paciente como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. Explica conceptos clave como incidente, error, riesgo, evento, daño y clasificación del daño. También discute la historia y desarrollo del campo de la seguridad del paciente a nivel mundial y en México.

1. Seguridad del paciente
Sergio Arturo Cruz Lara

2. Conceptos Clave.
La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios
relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las
nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto
en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de
dispensar otro.
Resolution WHA55.18. Quality of Care: Patient Safety. In: Fifty-fifth World Health Assembly, Geneva, 13-18 May 2002. Volume 1. Resolutions and decisions. Geneva. World Health Organization, 2002
(WHA55/2002/REC/1).

3. ANTECEDENTES
2004. Alianza mundial para la seguridad del paciente
2007. México se une a la campaña para el
cumplimiento de las MISP. CSG- SiNaCEAM
2013-2018. Se incluye como objetivo en el Plan
Nacional de Desarrollo y programa sectorial de salud
2017. DOF. AESP
COCASEP
INDICAS
SESTAD
REPORTES DE GOBIERNO
REPORTES DEL PLAN SECTORIAL
INFORMES DE LABORES

4. Paciente y atención sanitaria
1. Como la persona que recibe atención sanitaria.
2. Los servicios que reciben las personas o las comunidades para
promover, mantener, vigilar o restablecer la salud
OMS (2009). Marco conceptual de la clasificación internacional para la
seguridad del paciente

5. Incidente relacionado a la seguridad del paciente
Es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño
innecesario a un paciente. Se denominarán simplemente incidentes.
Se reconoce que en la asistencia sanitaria se producen errores, infracciones,
casos de maltrato al paciente y actos deliberadamente poco seguros.
Los incidentes pueden tener su origen en actos intencionados o involuntarios.
Los errores son, por definición, involuntarios, mientras que las infracciones
suelen ser intencionadas, aunque raramente maliciosas, y pueden llegar a
hacerse rutinarias y automáticas en algunos contextos.
OMS (2009). Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del
paciente

6. Incidente relacionado a la seguridad del paciente
1. Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía
o de aplicar un plan incorrecto. (Comisión, Omisión)
2. Infracción: es un desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos
operativos
3. Riesgo: Es la probabilidad de que se produzca un incidente.
4. Evento: Un evento es algo que le ocurre a un paciente o que le atañe.
OMS (2009). Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente

7. Incidente relacionado a
la seguridad del
paciente
INCIDENTE
CON DAÑO
ENFERMEDAD
LESIÓN
SUFRIMIENTO
INCAPACIDAD
MUERTE
INCIDENTE
SIN DAÑO
CIRCUNSTANCIA
NOTIFICABLE
CUASIINCIDENTE
INCIDENTE SIN
DAÑO
OMS (2009). Marco conceptual de la
clasificación internacional para la
seguridad del paciente.

8. ACTIVIDAD
• Unidad de cuidados intensivos muy atareada que se queda durante todo un turno con mucho
menos personal del necesario.
• El traslado de un desfibrilador a una urgencia y el descubrimiento de que no funciona, aunque
finalmente no se ocupo en ese momento.
• Se conecta una unidad de sangre a la vía de infusión intravenosa del paciente equivocado,
pero se detecta el error antes de comenzar la infusión.
• Se infunde la mencionada unidad de sangre, pero no era incompatible.
• Se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente muere de una reacción hemolítica.

9. CIRCUNSTANCIA
NOTIFICABLE
Es una situación con gran capacidad de causar daños, pero en la que no se produce
ningún incidente.

10. CUASIINCIDENTE
Es un incidente que no alcanza al paciente.

11. INCIDENTE SIN DAÑO
Es aquel en el que un evento alcanza al
paciente, pero no le causa ningún daño
apreciable

12. ENFERMEDAD
La enfermedad se define como una disfunción fisiológica o psicológica.

13. LESIÓN
Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.

14. SUFRIMIENTO
Consiste en la experiencia de algo subjetivamente desagradable y comprende el dolor,
el malestar general, las náuseas, la depresión, la agitación, la alarma, el miedo y la
aflicción.

15. INCAPACIDAD
Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de
actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño
pasado o presente.

16. CLASIFICACIÓN DEL DAÑO
Leve: El resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida funcional o el
daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta intervenir o la intervención
necesaria es mínima (por ejemplo, observar más estrechamente, solicitar pruebas, llevar a cabo un
examen o administrar un tratamiento de poca entidad).
Moderado: El resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (por ejemplo, otra
intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un daño o
una pérdida funcional permanente o de larga duración. •
Grave: El resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve la vida o
una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño o una
pérdida funcional importante y permanente o de larga duración. •
Muerte: sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto plazo.

17. RESILIENCIA
Se refiere al grado en que un sistema
previene, detecta, atenúa o mejora
continuamente peligros o incidentes.
Permite a una organización
«recuperar» lo antes posible su
capacidad original de desempeñar
funciones asistenciales después de
que se haya producido un daño.

18. EL REPORTE

19. MUCHAS GRACIAS