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Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta
Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 1
UNIVERSIDAD NACIONAL
DEL SANTA
“FACULTAD DE CIENCIAS”
E.A.P. ENFERMERIA
SERVICIO : Medicina
LICENCIADA: Beatriz Murga Otiniano
INTERNA : Capillo Lucar Rocio
HOSPITAL : La caleta
Chimbote.Junio de 2017.
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Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 2
Lllllñl
A) DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRE : Mario Muñoz Nolasco
 EDAD : 37 años
 SEXO : Masculino
 PROCEDENCIA : Trujillo
 ESTADO CIVIL : soltero
 OCUPACION : limpia carros por la calle
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeto
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
 SERVICIO : Medicina CAMA: 15
 Ingreso al servicio: día 18/05/17
 INSTITUCION : Hospital La Caleta
DX ACTUAL: EPID (Enfermedad pulmonar intersticial difusa) – TBC pulmonar
Antecedentes personales: tbc pulmonar c/ tto completo, fibrosis pulmonar,
VIH.
EXAMENES: Rx torax
TRATAMIENTO: CBN 4Ltrs O2 , tratamiento Tb, codeína, Bromuro de Ipatropio
2 puff, sulfametroxazol,
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Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina
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B. DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
Paciente adulto maduro ingresa al servicio de medicina el día 18 de mayo del presente año, en regular
estado general con O2 con CBN a 4lts condicional a dificultad respiratoria, presenta tos
esporádicamente, ingreso
Paciente refiere que vive solo en la calle, trabaja limpiando carros no tiene una hora específica para
levantarse, se mantiene con lo que recolecta de su trabajo es independiente con respecto a su
cuidado personal.
DOMINIO 2: NUTRICION:
Paciente adulto maduro ingreso al hospital por presentar dificultad respiratoria, náuseas y vómitos.
Refiere que por las mañana consigue desayuno, almuerza donde pueda (arroz con pollo o tallarines
rojos), luego por la noches se reúne con sus amigos a tomar, raras veces cena.
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO:
Paciente permanece con CBN a 4 lts de forma condicional si hay presencia de dificultad respiratoria,
refiere estar cansado, con ayuda ventilatoria tiene una SpO2 98% y ventilando espontáneamente con
dificultad esta con una SpO2 de 94% , Deposiciones: normal, hábitos vesicales: 4 veces al día, hábitos
alimentarios: completa, consumo de líquidos: normal, ruidos respiratorios: crepitantes y roncantes
en ACP, presencia de secreciones.
F.V: P/A: 90/60 mm Hg F.C: 88 X´ F.R:24 X´ SpO2: 98%.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Capacidad de autocuidado
0 = independiente
1 = ayuda de otros
2 = ayuda del personal
3 = dependiente incapaz
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama x
Deambula x
Ir al baño / bañarse x
Tomar alimentos X
Vestirse x
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Fuerza muscular: normal
Grado de dependencia: I -II
Actividad Respiratoria
 Respiración: Aumentada. - taquipnea F.R: 24 -26
 Presenta dificultad respiratoria.
Ingreso:
- T° : 36.8° C - P/A: 90/60 mmhg.
- FC: 88 latidos x´ - SatO2: 96%
- FR: 38 ciclos x´
 Ayuda respiratoria: CBN a 4 Lt.
Se observó a la paciente adulto maduro, desaliñado con la misma ropa desde que ingreso al servicio.
Paciente refiere que no puede descansar en el hospital porque le aburre estar ahí.
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Paciente adulto maduro con nivel de conciencia normal, responde de manera clara y precisa a la
pregunta formulada, orientada en persona, tiempo y espacio, con 15 pts. Según escala de Glasgow,
Pupilas isocoricas y Fotorreactiva. También refiere sentir cefalea de media a baja intensidad con un
puntaje de 6 según escala de dolor.
Paciente refiere que muchas veces ingreso al hospital por el mismo problema pero que no tenia
conocimiento de la gravedad de ella.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
Paciente adulto maduro refiere estar aburrido durante su estancia hospitalaria, manifiesta que no
sabe que hacer y que quiere irse a la calle, por lo cual se observa que constantemente sale de su
habitación y camina por todo el hospital.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Paciente adulto maduro refiere que vive solo por las calles, manifiesta que nació en Trujillo y que
desde muy joven llego a Chimbote, pertenece a un tipo de familia disfuncional y refiere que no quiere
ver a su familia. Usualmente se reúne con sus amigos de trabajo en la calle para tomar.
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pág. 5
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente adulto maduro de 37 años niega tener hijos, pero manifiesta que mantiene una vida sexual
activa. Paciente tiene diagnóstico de VIH.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente refiere que esta aburrido, se le observa ansioso, intranquilo.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Paciente refiere que cree en Dios, pero que no profesa ninguna religión.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:
Paciente adulto maduro presento vía periférica permeable, luego quedo en V.O.
DOMINIO 12: CONFORT:
Paciente adulto maduro manifiesta cefalea global tipo punzada.
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pág. 6
DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Datos objetivos:
Se observó al paciente
intranquilo, caminando por los
pasillos del servicio hasta altas
horas de las noches.
Datos subjetivos:
Paciente refiere que no puede
dormir bien por las noches
porque hay mucho ruido, y que
esta aburrido.
El sueño es una necesidad fisiológica
básica que se define como un estado de
inconsciencia, del cual despierta la
persona con estímulos sensoriales u
otros. El descanso y el sueño son
aspectos fundamentales para
mantener la salud. El gasto de energía
que consumimos durante el día, se
repone en parte durante el sueño y esto
permite un funcionamiento óptimo del
organismo. El patrón normal de sueño
se ve alterado por el ingreso en un
hospital que en general no va a
proporcionar el descanso necesario y
constituye una alteración que
repercute en la terapéutica del
paciente.
ALTERACION DEL PATRÓN
DEL SUEÑO R/C
HOSPITALIZACION
PROLONGADA E/V
MANIFESTACIÓN VERBAL
La ansiedad circunstancial es un tipo de
ansiedad que hace referencia al estado
de temor, incomodidad y ansiedad
precipitado por situaciones o
circunstancias nuevas o cambiantes. La
ansiedad puede permanecer elevada,
entre los factores que contribuyen a
dicha ansiedad están: encontrarse en
un ambiente poco familiar, sentirse
incapaz de controlar la circunstancias,
miedo a complicaciones, perdida de la
capacidad para cuidar de sí mismo,
responsabilidades, afrontamiento
deficiente e imagen corporal alterado,
los cuales son reacciones potenciales a
la experiencia nueva esta puede ser un
periodo de hospitalización.
ANSIEDAD R/C
HOSPITALIZACIÓN Y
ESTADO DE SALUD
E/P INMSONIO E
INTRANQUILIDAD POR LAS
NOCHES.
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Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 7
DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Datos objetivos:
Paciente camina por los
pasillos del hospital sin
mascarilla.
Datos subjetivos:
Manifiesta que le aburría
estar con la mascarilla y que
no sabía que podía
contagiar a muchas
personas a su alrededor.
Es la Incapacidad para identificar,
manejar o buscar ayuda para mantener
la salud. Para la cual se necesita de cada
una de las acciones para fomentar el
bienestar, la recuperación y la
rehabilitación óptimas, estas acciones
que va de la mano con el grado de
compresión transmitido sobre el
fomento y protección de la salud y
sobre la información necesaria para
conseguir y mantener una salud .
ALTERACIÓN EN EL
MANTENIMIENTO DE LA
SALUD R/C LA FALTA DE
INFORMACIÓN ACERCA DE
LA ENFERMEDAD M/P LA
INCAPACIDAD PARA
ASUMIR CON
RESPONSABILIDAD PARA
EL CUIDADO DE SU SALUD.
DATOS RELEVANTES
CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Datos objetivos:
Se observó al paciente con
la misma ropa durante toda
su hospitalización.
Datos subjetivos:
Refiere que no tiene más
ropa para cambiarse.
La necesidad de vestirse y desvestirse
ha acompañado al hombre desde su
propia existencia cumpliendo
diferentes funciones en relación a las
diferentes épocas o etapas de la
historia de la humanidad.
Según las condiciones financieras, los
individuos pueden estar limitados para
escoger y llevar ropas concretas.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO:
VESTIDO, HIGIENE R/C
HOSPITALIZACIÓN,
PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTUAL, ANSIEDAD E/P
HIGIENE PERSONAL
INADECUADO.
DATOS RELEVANTES
CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Datos objetivos:
Paciente ingreso con una
f.R:38 x´.
Antecedente de fibrosis
pulmonar.
Datos subjetivos:
Paciente refiere que le falta
el aire y que no puede
dormir.
Exceso o déficit en la oxigenación y/o
eliminación de dióxido de carbono en la
membrana alveolo-capilar. Significa
que la membrana, o tejido, que separa
la pared del alveolo y la pared del
capilar ha cambiado de su estructura
anatómica normal y se ha vuelto
anormal o patológica, debido a que hay
una enfermedad presente. Esto sucede
en condiciones del pulmón como en la
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), fibrosis, tuberculosis,
DETERIORO DEL
INTERAMBIO GASEOSO R/C
CAMBIOS EN LA
MEMBRANA ALVEOLO –
CAPILAR E/P DISNEA,
SOMNOLENCIA.
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Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 8
cáncer, y otros, donde existe daño
permanente al alveolo, lo que resulta
en la pérdida de área donde se da el
intercambio de gases.
DATOS RELEVANTES
CONFRONTACION CON LA
LITERATURA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Datos objetivos:
F.R: 24 -38X´
Se le observa intranquilo y
ansioso, esta con O2 a 4lt
condicional.
Datos subjetivos:
Paciente manifiesta que le
falta el aire por momentos.
La disnea es una dificultad respiratoria
que se suele traducir en falta de aire.
Deriva en una sensación subjetiva de
malestar que frecuentemente se
origina en una respiración deficiente,
englobando sensaciones cualitativas
distintas variables en intensidad.
Esta experiencia se origina a partir de
interacciones en las que intervienen
factores fisiológicos, psicológicos, soci
ales y ambientales múltiples que
pueden a su vez inducir, desde
respuestas fisiológicas a
comportamientos secundario
PATRÓN RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C PROCESO DE
ENFERMEDAD, ANSIEDAD,
E/P DISNEA, TAQUIPNEA Y
CBN A 4Lts.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 9
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:
1. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO DE ENFERMEDAD, ANSIEDAD, E/P
DISNEA, TAQUIPNEA Y CBN A 4Lts.
2. DETERIORO DEL INTERAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO –
CAPILAR E/P DISNEA, SOMNOLENCIA.
3. ALTERACION DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C HOSPITALIZACION PROLONGADA E/V
MANIFESTACIÓN VERBAL.
4. ANSIEDAD R/C HOSPITALIZACIÓN Y ESTADO DE SALUD E/P INMSONIO E INTRANQUILIDAD
POR LAS NOCHES.
5. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, HIGIENE R/C HOSPITALIZACIÓN, PROCESO DE
ENFERMEDAD ACTUAL, ANSIEDAD E/P HIGIENE PERSONAL INADECUADO.
6. ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C LA FALTA DE INFORMACIÓN
ACERCA DE LA ENFERMEDAD M/P LA INCAPACIDAD PARA ASUMIR CON
RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE SU SALUD.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 10
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
ANSIEDAD
R/C
HOSPITALIZA
CIÓN Y
ESTADO DE
SALUD
E/P INMSONI
O E
INTRANQUILI
DAD POR LAS
NOCHES.
Paciente
logrará
disminuir su
ansiedad
durante su
estancia
hospitalaria.
1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de
alerta, capacidad para entender,
respuesta ante la situación.
2. Entablar una relación empática y
comunicación horizontal con la paciente.
3. Valorar gestos y / o vocablos del
paciente durante la entrevista, que
indiquen ansiedad.
4. Enseñar técnicas de relajación como
respiración y distractores como leer
periódicos, revistas, etc.
5. Brindar apoyo emocional al paciente
6. Dejar que el paciente exprese sus
sentimientos y dudas.
7. Valorar la relación con sus familiare
1.Una respuesta emocional engloba: aspectos
subjetivos o cognitivos, se caracteriza por un alto
grado de activación del sistema periférico, aspectos
observables que implican comportamientos poco
adaptativos.
2. La relación empática que se establece entre 2
personas, significa ponerse en el lugar del otro,
comprendiendo sus pensamientos, dudas e
inquietudes. Ayudará a la enfermera a que el paciente
le tenga confianza y a que esta se pueda expresar sin
ningún reparo.
3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al
hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a darse
cuenta si el paciente está siendo sincero o no.
4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas
de ansiedad y estrés.
5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido.
6. Favorece la confianza y facilita la comunicación
enfermera. Paciente.
7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre
todo las familiares, el cónyuge es un soporte
emocional importante, el cual puede ayudar o
empeorar la recuperación del paciente, de acuerdo a
su apoyo.
-Paciente logra
disminuir su
estado de
ansiedad.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 11
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
PATRÓN
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C
PROCESO DE
ENFERMEDAD,
ANSIEDAD, E/P
DISNEA,
TAQUIPNEA Y
CBN A 4Lts.
(condicional)
 Paciente
mejorará patrón
respiratorio
mediante la
intervención de
enfermería durante
su estancia
hospitalaria.
1. Valorar funciones Vitales
2. Valorar nivel de conciencia
según escala de Glasgow.
3. Mantenerlo en posición
semifowler.
4. Valorar SatO2, y FR cada hora.
5. Auscultar ACP en busca de
ruidos anormales.
6. Realizar fisioterapia
respiratoria después de cada
nebulización.
7. Brindar líquidos tibios según
tolerancia
8. Administrar tto prescrito
según horario indicado.
9. Administrar Bromuro de
Ipatropio 2 puff .
1. Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de
la persona.
2. Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede
indicar hipoxia.
3. La posición facilita una expansión torácica y, por lo
tanto mejor la respiración.
4. La SatO2 mide el oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos
y la FR es el número de veces que la persona respira
por minuto.
5. Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes,
son indicadores de un mal intercambio.
6. Ayuda a desprender las secreciones de la pared
alveolar.
7. Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la
expectoración.
8. Es un antibacteriano indicado para infecciones del
tracto respiratorio.
9. Bromuro de Ipatropio es un broncodilatador
Paciente mejoró
patrón
respiratorio.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 12
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO:
VESTIDO, HIGIENE
R/C
HOSPITALIZACIÓN,
PROCESO DE
ENFERMEDAD
ACTUAL, ANSIEDAD
E/P HIGIENE
PERSONAL
INADECUADO.
 Persona
evidenciará un
mejor
autocuidado
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
hospitalización.
1. Valorar el déficit de autocuidado:
baño/higiene.
2. Realizar baño de inmersión o baño
en cama.
3. Estimular el arreglo personal:
 Higiene general.
 Higiene perineal.
 Hidratar piel.
 Cuidados del cabello: Peinado -
Lavado.
 Arreglo de las uñas.
 Cambio de ropa (cama y
personal)
4. Realizar masajes en extremidades.
5. Brindar comodidad y confort.
1. Plantearse estrategias prácticas de
intervención como: Baño e Higiene
personal y la humectación de la piel
2. Favorece la higiene y promueve la
circulación.
3. Evita la proliferación de microorganismos,
el aseo de cavidades y continuar en orden
céfalo caudal y finalizar en genitales
(asistir al paciente en su vestido)
4. La finalidad de los mismos es la activación
de la circulación en los tejidos.
5. Facilita la tranquilidad y calma del
paciente.
Paciente se
realiza su higiene
personal.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 13
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
ALTERACIÓN EN EL
MANTENIMIENTO DE
LA SALUD R/C LA
FALTA DE
INFORMACIÓN
ACERCA DE LA
ENFERMEDAD M/P LA
INCAPACIDAD PARA
ASUMIR CON
RESPONSABILIDAD
PARA EL CUIDADO DE
SU SALUD.
Proporcionarle la
información
necesaria al
paciente sobre
su padecimiento
y tratamiento.
1. Explicar al paciente
sobre la enfermedad
de manera apropiada
para el nivel educativo
del paciente.
2. Explicar medidas
encaminadas a
prevenir la
diseminación de la
enfermedad.
 Taparse la boca y la
nariz al estornudar o
toser.
 Tirar los pañuelos
usados en una bolsa
de papel.
 Usar mascarilla N95.
3. Seguir todo el
tratamiento
antibiótico.
4. Animar al paciente a no
interrumpir su
tratamiento
farmacológico.
5. Animar al paciente a
dejar de fumar.
1. Si el paciente comprende el proceso patológico y sus
posibles complicaciones, esto puede animar a
cumplir el régimen terapéutico.
2. Esta medida ayuda en la disminución de factores que
influyen en la propagación de la enfermedad.
3. Puesto que la mayoría de los pacientes notan un
descenso de la sintomatología a las pocos días de
tratamiento, a veces no se dan cuenta de la
importancia que tiene seguir tomando antibióticos
según se prescriben.
4. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico
acertado, la elección adecuada del esquema
terapéutico la correcta dosificación de las drogas y el
cumplimiento no interrumpido de los mismos
5. De esta manera se obtendrá una mejor respuesta de
los tratamientos, incluidos broncodilatadores
(medicamentos que abren las vías respiratorias y le
ayudan a respirar mejor) y cortico esteroides
(medicamentos que reducen la inflamación de los
pulmones y las vías respiratorias), además que su
función pulmonar mejorar y los niveles de monóxido
volverán a su normalidad en 24 hrs.
Paciente manifiesta
que cumplirá el
tratamiento y
seguirá usando la
mascarilla.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 14
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
ALTERACION DEL
PATRÓN DEL
SUEÑO R/C
HOSPITALIZACION
PROLONGADA E/V
MANIFESTACIÓN
VERBAL
Paciente
conseguirá
descansar la
cantidad y la
calidad de
sueño.
1. Comprobar el esquema de
sueño del paciente y observar
las circunstancias físicas (dolor,
molestias) o psicológicas
(miedo, ansiedad) que
interrumpen el sueño.
2. Mantener un entorno tranquilo,
eliminando ruidos, reduciendo
luces fuertes, cierre de puertas,
etc.
3. Mantener la cama limpia y
confortable.
4. Ajustar el programa de
administración de medicación
para apoyar el ciclo de
sueño/vigilia del paciente.
1. Permitir y facilitar al paciente ciclos
regulares de sueño/vigilia.
2. La melatonina es una hormona
producida por la glándula pineal la cual
secretamos por la noche como
respuesta a la oscuridad para regular
nuestro ciclo de sueño y vigilia. La
melatonina, induce el sueño de forma
natural, reduce el tiempo de
conciliación, favorece un sueño
reparador y permite reprogramar
nuestro reloj biológico.
3.
Paciente
descanso 5hrs.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 15
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL
(NOC)
DETERIORO DEL
INTERAMBIO
GASEOSO R/C
CAMBIOS EN LA
MEMBRANA
ALVEOLO –
CAPILAR E/P
DISNEA,
SOMNOLENCIA.
Paciente
mejorara el
intercambio
gaseoso hacia
un nivel
adecuado,
con ayuda del
personal de
salud durante
estancia
hospitalaria
1. Valorar funciones Vitales
2. Valorar nivel de conciencia según
escala de Glasgow.
3. Mantenerlo en posición
semifowler.
4. Valorar SatO2, y FR cada hora.
5. Observar el color de piel y llenado
capilar.
6. Auscultar ACP en busca de ruidos
anormales.
7. Brindar líquidos tibios según
tolerancia.
8. Realizar fisioterapia respiratoria.
9. Dejar al paciente en una posición
cómoda.
1. Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de la
persona.
2. Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar
hipoxia.
3. La posición facilita una expansión torácica y mejora
la respiración.
4. La SatO2 mide el oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos y
la FR es el número de veces que la persona respira
por minuto.
5. Ayuda a verificar la oxigenación sanguínea y el
estado de coagulación.
6. Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes,
son indicadores de un mal intercambio.
7. Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la
expectoración
8. Ayuda a desprender las secreciones de la pared
alveolar.
9. Permite disminuir la ansiedad del paciente y mejor la
frecuencia respiratoria.
Paciente
mejoro el
intercambio
gaseoso con un
FiO2 21%
saturando 97%.
Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017
Servicio de Medicina pág. 16
10.Administrar oxigenoterapia
(oxigenación por CBN a 4
Lt. según prescripción
medica)
Cuidados para la oxigenoterapia:
 Comprobar la permeabilidad de
las vías aéreas, coloración de la
piel y mucosas y observar la
frecuencia respiratoria.
 Ajustar la concentración de
oxigeno prescrito en el
manómetro.
 Comprobar el nivel de agua, en
el frasco humidificador.
 Comprobar la efectividad del
sistema.
 Instalar la cánula o máscara al
paciente
11. Realizar las Coordinaciones
respectivas para la toma de
Rx.
10.La CBN proporciona a los tejidos a nivel alveolar el
oxigeno necesario en el aire inspirado.
11. Examen auxiliar que permite observar que tan
afectado esta el pulmón.
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Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 17
 VALORACIÓN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de valoración
según dominios, la historia clínica y la participación del paciente.
 DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnósticos según los datos significativos, priorizando según las necesidades
afectadas. Con la ayuda bibliográfica del libro según la NANDA entre otros para el análisis.
 PLANIFICACIÓN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografía específica a fin de
planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.
 EJECUCIÓN:
Se cumplió con las intervenciones de enfermería durante la estancia de la paciente en el
hospital.
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Internado 2017
Servicio de Medicina
pág. 18
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS:
- NANDA INTERNATIONAL, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (2012-2014)
- BRUNNER Y SUDDARTH, ENFEMERIA MEDICO QUIRURGICA (12ma EDICION), SUZANNE C.
Smeltzer, Brenda Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever.
- Marilynn E.Donenges, M. Moorhouse, A.C.Murr: PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA,
séptima edición (editorial Mc.Graw Hill) .
- CARPENITO, Lynda. J. (2003). Diagnóstico de enfermería- Aplicado a la práctica clínica.
Novena edición. Edit. interamericana Graw-Hill
- Juan C. Alvarado A. “Apuntes de Farmacología”. 3°Edicion. 2008. Perú. // Vademecum //
Fármacos usados en urgencias hospitalarias. Mora Palacios R. www.vademécum. es
- LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermería Vol. I. McGraw – Hill, Interamericana.
- SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermería médico-quirúrgica. McGraw Hill
Interamericana. México.
- María Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana de España. 1994

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  • 1. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA “FACULTAD DE CIENCIAS” E.A.P. ENFERMERIA SERVICIO : Medicina LICENCIADA: Beatriz Murga Otiniano INTERNA : Capillo Lucar Rocio HOSPITAL : La caleta Chimbote.Junio de 2017.
  • 2. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 2 Lllllñl A) DATOS DE IDENTIFICACION:  NOMBRE : Mario Muñoz Nolasco  EDAD : 37 años  SEXO : Masculino  PROCEDENCIA : Trujillo  ESTADO CIVIL : soltero  OCUPACION : limpia carros por la calle  GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeto DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:  SERVICIO : Medicina CAMA: 15  Ingreso al servicio: día 18/05/17  INSTITUCION : Hospital La Caleta DX ACTUAL: EPID (Enfermedad pulmonar intersticial difusa) – TBC pulmonar Antecedentes personales: tbc pulmonar c/ tto completo, fibrosis pulmonar, VIH. EXAMENES: Rx torax TRATAMIENTO: CBN 4Ltrs O2 , tratamiento Tb, codeína, Bromuro de Ipatropio 2 puff, sulfametroxazol,
  • 3. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 3 B. DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD: Paciente adulto maduro ingresa al servicio de medicina el día 18 de mayo del presente año, en regular estado general con O2 con CBN a 4lts condicional a dificultad respiratoria, presenta tos esporádicamente, ingreso Paciente refiere que vive solo en la calle, trabaja limpiando carros no tiene una hora específica para levantarse, se mantiene con lo que recolecta de su trabajo es independiente con respecto a su cuidado personal. DOMINIO 2: NUTRICION: Paciente adulto maduro ingreso al hospital por presentar dificultad respiratoria, náuseas y vómitos. Refiere que por las mañana consigue desayuno, almuerza donde pueda (arroz con pollo o tallarines rojos), luego por la noches se reúne con sus amigos a tomar, raras veces cena. DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO: Paciente permanece con CBN a 4 lts de forma condicional si hay presencia de dificultad respiratoria, refiere estar cansado, con ayuda ventilatoria tiene una SpO2 98% y ventilando espontáneamente con dificultad esta con una SpO2 de 94% , Deposiciones: normal, hábitos vesicales: 4 veces al día, hábitos alimentarios: completa, consumo de líquidos: normal, ruidos respiratorios: crepitantes y roncantes en ACP, presencia de secreciones. F.V: P/A: 90/60 mm Hg F.C: 88 X´ F.R:24 X´ SpO2: 98%. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: Capacidad de autocuidado 0 = independiente 1 = ayuda de otros 2 = ayuda del personal 3 = dependiente incapaz Actividades 0 1 2 3 Movilización en cama x Deambula x Ir al baño / bañarse x Tomar alimentos X Vestirse x
  • 4. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 4 Fuerza muscular: normal Grado de dependencia: I -II Actividad Respiratoria  Respiración: Aumentada. - taquipnea F.R: 24 -26  Presenta dificultad respiratoria. Ingreso: - T° : 36.8° C - P/A: 90/60 mmhg. - FC: 88 latidos x´ - SatO2: 96% - FR: 38 ciclos x´  Ayuda respiratoria: CBN a 4 Lt. Se observó a la paciente adulto maduro, desaliñado con la misma ropa desde que ingreso al servicio. Paciente refiere que no puede descansar en el hospital porque le aburre estar ahí. DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION Paciente adulto maduro con nivel de conciencia normal, responde de manera clara y precisa a la pregunta formulada, orientada en persona, tiempo y espacio, con 15 pts. Según escala de Glasgow, Pupilas isocoricas y Fotorreactiva. También refiere sentir cefalea de media a baja intensidad con un puntaje de 6 según escala de dolor. Paciente refiere que muchas veces ingreso al hospital por el mismo problema pero que no tenia conocimiento de la gravedad de ella. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN: Paciente adulto maduro refiere estar aburrido durante su estancia hospitalaria, manifiesta que no sabe que hacer y que quiere irse a la calle, por lo cual se observa que constantemente sale de su habitación y camina por todo el hospital. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Paciente adulto maduro refiere que vive solo por las calles, manifiesta que nació en Trujillo y que desde muy joven llego a Chimbote, pertenece a un tipo de familia disfuncional y refiere que no quiere ver a su familia. Usualmente se reúne con sus amigos de trabajo en la calle para tomar.
  • 5. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 5 DOMINIO 8: SEXUALIDAD Paciente adulto maduro de 37 años niega tener hijos, pero manifiesta que mantiene una vida sexual activa. Paciente tiene diagnóstico de VIH. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS Paciente refiere que esta aburrido, se le observa ansioso, intranquilo. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: Paciente refiere que cree en Dios, pero que no profesa ninguna religión. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION: Paciente adulto maduro presento vía periférica permeable, luego quedo en V.O. DOMINIO 12: CONFORT: Paciente adulto maduro manifiesta cefalea global tipo punzada.
  • 6. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 6 DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos objetivos: Se observó al paciente intranquilo, caminando por los pasillos del servicio hasta altas horas de las noches. Datos subjetivos: Paciente refiere que no puede dormir bien por las noches porque hay mucho ruido, y que esta aburrido. El sueño es una necesidad fisiológica básica que se define como un estado de inconsciencia, del cual despierta la persona con estímulos sensoriales u otros. El descanso y el sueño son aspectos fundamentales para mantener la salud. El gasto de energía que consumimos durante el día, se repone en parte durante el sueño y esto permite un funcionamiento óptimo del organismo. El patrón normal de sueño se ve alterado por el ingreso en un hospital que en general no va a proporcionar el descanso necesario y constituye una alteración que repercute en la terapéutica del paciente. ALTERACION DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C HOSPITALIZACION PROLONGADA E/V MANIFESTACIÓN VERBAL La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes. La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que contribuyen a dicha ansiedad están: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de sí mismo, responsabilidades, afrontamiento deficiente e imagen corporal alterado, los cuales son reacciones potenciales a la experiencia nueva esta puede ser un periodo de hospitalización. ANSIEDAD R/C HOSPITALIZACIÓN Y ESTADO DE SALUD E/P INMSONIO E INTRANQUILIDAD POR LAS NOCHES.
  • 7. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 7 DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos objetivos: Paciente camina por los pasillos del hospital sin mascarilla. Datos subjetivos: Manifiesta que le aburría estar con la mascarilla y que no sabía que podía contagiar a muchas personas a su alrededor. Es la Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud. Para la cual se necesita de cada una de las acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimas, estas acciones que va de la mano con el grado de compresión transmitido sobre el fomento y protección de la salud y sobre la información necesaria para conseguir y mantener una salud . ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C LA FALTA DE INFORMACIÓN ACERCA DE LA ENFERMEDAD M/P LA INCAPACIDAD PARA ASUMIR CON RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE SU SALUD. DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos objetivos: Se observó al paciente con la misma ropa durante toda su hospitalización. Datos subjetivos: Refiere que no tiene más ropa para cambiarse. La necesidad de vestirse y desvestirse ha acompañado al hombre desde su propia existencia cumpliendo diferentes funciones en relación a las diferentes épocas o etapas de la historia de la humanidad. Según las condiciones financieras, los individuos pueden estar limitados para escoger y llevar ropas concretas. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, HIGIENE R/C HOSPITALIZACIÓN, PROCESO DE ENFERMEDAD ACTUAL, ANSIEDAD E/P HIGIENE PERSONAL INADECUADO. DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos objetivos: Paciente ingreso con una f.R:38 x´. Antecedente de fibrosis pulmonar. Datos subjetivos: Paciente refiere que le falta el aire y que no puede dormir. Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar. Significa que la membrana, o tejido, que separa la pared del alveolo y la pared del capilar ha cambiado de su estructura anatómica normal y se ha vuelto anormal o patológica, debido a que hay una enfermedad presente. Esto sucede en condiciones del pulmón como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis, tuberculosis, DETERIORO DEL INTERAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO – CAPILAR E/P DISNEA, SOMNOLENCIA.
  • 8. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 8 cáncer, y otros, donde existe daño permanente al alveolo, lo que resulta en la pérdida de área donde se da el intercambio de gases. DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos objetivos: F.R: 24 -38X´ Se le observa intranquilo y ansioso, esta con O2 a 4lt condicional. Datos subjetivos: Paciente manifiesta que le falta el aire por momentos. La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente, englobando sensaciones cualitativas distintas variables en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones en las que intervienen factores fisiológicos, psicológicos, soci ales y ambientales múltiples que pueden a su vez inducir, desde respuestas fisiológicas a comportamientos secundario PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO DE ENFERMEDAD, ANSIEDAD, E/P DISNEA, TAQUIPNEA Y CBN A 4Lts.
  • 9. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 9 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS: 1. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO DE ENFERMEDAD, ANSIEDAD, E/P DISNEA, TAQUIPNEA Y CBN A 4Lts. 2. DETERIORO DEL INTERAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO – CAPILAR E/P DISNEA, SOMNOLENCIA. 3. ALTERACION DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C HOSPITALIZACION PROLONGADA E/V MANIFESTACIÓN VERBAL. 4. ANSIEDAD R/C HOSPITALIZACIÓN Y ESTADO DE SALUD E/P INMSONIO E INTRANQUILIDAD POR LAS NOCHES. 5. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, HIGIENE R/C HOSPITALIZACIÓN, PROCESO DE ENFERMEDAD ACTUAL, ANSIEDAD E/P HIGIENE PERSONAL INADECUADO. 6. ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C LA FALTA DE INFORMACIÓN ACERCA DE LA ENFERMEDAD M/P LA INCAPACIDAD PARA ASUMIR CON RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE SU SALUD.
  • 10. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 10 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) ANSIEDAD R/C HOSPITALIZA CIÓN Y ESTADO DE SALUD E/P INMSONI O E INTRANQUILI DAD POR LAS NOCHES. Paciente logrará disminuir su ansiedad durante su estancia hospitalaria. 1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de alerta, capacidad para entender, respuesta ante la situación. 2. Entablar una relación empática y comunicación horizontal con la paciente. 3. Valorar gestos y / o vocablos del paciente durante la entrevista, que indiquen ansiedad. 4. Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc. 5. Brindar apoyo emocional al paciente 6. Dejar que el paciente exprese sus sentimientos y dudas. 7. Valorar la relación con sus familiare 1.Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables que implican comportamientos poco adaptativos. 2. La relación empática que se establece entre 2 personas, significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudará a la enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que esta se pueda expresar sin ningún reparo. 3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el paciente está siendo sincero o no. 4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas de ansiedad y estrés. 5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido. 6. Favorece la confianza y facilita la comunicación enfermera. Paciente. 7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre todo las familiares, el cónyuge es un soporte emocional importante, el cual puede ayudar o empeorar la recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo. -Paciente logra disminuir su estado de ansiedad.
  • 11. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 11 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO DE ENFERMEDAD, ANSIEDAD, E/P DISNEA, TAQUIPNEA Y CBN A 4Lts. (condicional)  Paciente mejorará patrón respiratorio mediante la intervención de enfermería durante su estancia hospitalaria. 1. Valorar funciones Vitales 2. Valorar nivel de conciencia según escala de Glasgow. 3. Mantenerlo en posición semifowler. 4. Valorar SatO2, y FR cada hora. 5. Auscultar ACP en busca de ruidos anormales. 6. Realizar fisioterapia respiratoria después de cada nebulización. 7. Brindar líquidos tibios según tolerancia 8. Administrar tto prescrito según horario indicado. 9. Administrar Bromuro de Ipatropio 2 puff . 1. Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de la persona. 2. Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar hipoxia. 3. La posición facilita una expansión torácica y, por lo tanto mejor la respiración. 4. La SatO2 mide el oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos y la FR es el número de veces que la persona respira por minuto. 5. Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes, son indicadores de un mal intercambio. 6. Ayuda a desprender las secreciones de la pared alveolar. 7. Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la expectoración. 8. Es un antibacteriano indicado para infecciones del tracto respiratorio. 9. Bromuro de Ipatropio es un broncodilatador Paciente mejoró patrón respiratorio.
  • 12. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 12 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, HIGIENE R/C HOSPITALIZACIÓN, PROCESO DE ENFERMEDAD ACTUAL, ANSIEDAD E/P HIGIENE PERSONAL INADECUADO.  Persona evidenciará un mejor autocuidado mediante las intervenciones de enfermería durante su hospitalización. 1. Valorar el déficit de autocuidado: baño/higiene. 2. Realizar baño de inmersión o baño en cama. 3. Estimular el arreglo personal:  Higiene general.  Higiene perineal.  Hidratar piel.  Cuidados del cabello: Peinado - Lavado.  Arreglo de las uñas.  Cambio de ropa (cama y personal) 4. Realizar masajes en extremidades. 5. Brindar comodidad y confort. 1. Plantearse estrategias prácticas de intervención como: Baño e Higiene personal y la humectación de la piel 2. Favorece la higiene y promueve la circulación. 3. Evita la proliferación de microorganismos, el aseo de cavidades y continuar en orden céfalo caudal y finalizar en genitales (asistir al paciente en su vestido) 4. La finalidad de los mismos es la activación de la circulación en los tejidos. 5. Facilita la tranquilidad y calma del paciente. Paciente se realiza su higiene personal.
  • 13. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 13 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C LA FALTA DE INFORMACIÓN ACERCA DE LA ENFERMEDAD M/P LA INCAPACIDAD PARA ASUMIR CON RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE SU SALUD. Proporcionarle la información necesaria al paciente sobre su padecimiento y tratamiento. 1. Explicar al paciente sobre la enfermedad de manera apropiada para el nivel educativo del paciente. 2. Explicar medidas encaminadas a prevenir la diseminación de la enfermedad.  Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser.  Tirar los pañuelos usados en una bolsa de papel.  Usar mascarilla N95. 3. Seguir todo el tratamiento antibiótico. 4. Animar al paciente a no interrumpir su tratamiento farmacológico. 5. Animar al paciente a dejar de fumar. 1. Si el paciente comprende el proceso patológico y sus posibles complicaciones, esto puede animar a cumplir el régimen terapéutico. 2. Esta medida ayuda en la disminución de factores que influyen en la propagación de la enfermedad. 3. Puesto que la mayoría de los pacientes notan un descenso de la sintomatología a las pocos días de tratamiento, a veces no se dan cuenta de la importancia que tiene seguir tomando antibióticos según se prescriben. 4. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico acertado, la elección adecuada del esquema terapéutico la correcta dosificación de las drogas y el cumplimiento no interrumpido de los mismos 5. De esta manera se obtendrá una mejor respuesta de los tratamientos, incluidos broncodilatadores (medicamentos que abren las vías respiratorias y le ayudan a respirar mejor) y cortico esteroides (medicamentos que reducen la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias), además que su función pulmonar mejorar y los niveles de monóxido volverán a su normalidad en 24 hrs. Paciente manifiesta que cumplirá el tratamiento y seguirá usando la mascarilla.
  • 14. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 14 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) ALTERACION DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C HOSPITALIZACION PROLONGADA E/V MANIFESTACIÓN VERBAL Paciente conseguirá descansar la cantidad y la calidad de sueño. 1. Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño. 2. Mantener un entorno tranquilo, eliminando ruidos, reduciendo luces fuertes, cierre de puertas, etc. 3. Mantener la cama limpia y confortable. 4. Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. 1. Permitir y facilitar al paciente ciclos regulares de sueño/vigilia. 2. La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal la cual secretamos por la noche como respuesta a la oscuridad para regular nuestro ciclo de sueño y vigilia. La melatonina, induce el sueño de forma natural, reduce el tiempo de conciliación, favorece un sueño reparador y permite reprogramar nuestro reloj biológico. 3. Paciente descanso 5hrs.
  • 15. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 15 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION DEL (NOC) DETERIORO DEL INTERAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO – CAPILAR E/P DISNEA, SOMNOLENCIA. Paciente mejorara el intercambio gaseoso hacia un nivel adecuado, con ayuda del personal de salud durante estancia hospitalaria 1. Valorar funciones Vitales 2. Valorar nivel de conciencia según escala de Glasgow. 3. Mantenerlo en posición semifowler. 4. Valorar SatO2, y FR cada hora. 5. Observar el color de piel y llenado capilar. 6. Auscultar ACP en busca de ruidos anormales. 7. Brindar líquidos tibios según tolerancia. 8. Realizar fisioterapia respiratoria. 9. Dejar al paciente en una posición cómoda. 1. Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de la persona. 2. Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar hipoxia. 3. La posición facilita una expansión torácica y mejora la respiración. 4. La SatO2 mide el oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos y la FR es el número de veces que la persona respira por minuto. 5. Ayuda a verificar la oxigenación sanguínea y el estado de coagulación. 6. Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes, son indicadores de un mal intercambio. 7. Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la expectoración 8. Ayuda a desprender las secreciones de la pared alveolar. 9. Permite disminuir la ansiedad del paciente y mejor la frecuencia respiratoria. Paciente mejoro el intercambio gaseoso con un FiO2 21% saturando 97%.
  • 16. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 16 10.Administrar oxigenoterapia (oxigenación por CBN a 4 Lt. según prescripción medica) Cuidados para la oxigenoterapia:  Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas y observar la frecuencia respiratoria.  Ajustar la concentración de oxigeno prescrito en el manómetro.  Comprobar el nivel de agua, en el frasco humidificador.  Comprobar la efectividad del sistema.  Instalar la cánula o máscara al paciente 11. Realizar las Coordinaciones respectivas para la toma de Rx. 10.La CBN proporciona a los tejidos a nivel alveolar el oxigeno necesario en el aire inspirado. 11. Examen auxiliar que permite observar que tan afectado esta el pulmón.
  • 17. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 17  VALORACIÓN: No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de valoración según dominios, la historia clínica y la participación del paciente.  DIAGNOSTICO: Se obtuvo diagnósticos según los datos significativos, priorizando según las necesidades afectadas. Con la ayuda bibliográfica del libro según la NANDA entre otros para el análisis.  PLANIFICACIÓN: De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografía específica a fin de planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.  EJECUCIÓN: Se cumplió con las intervenciones de enfermería durante la estancia de la paciente en el hospital.
  • 18. Universidad Nacional Dell Santa - Hospital La Caleta Internado 2017 Servicio de Medicina pág. 18 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS: - NANDA INTERNATIONAL, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (2012-2014) - BRUNNER Y SUDDARTH, ENFEMERIA MEDICO QUIRURGICA (12ma EDICION), SUZANNE C. Smeltzer, Brenda Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever. - Marilynn E.Donenges, M. Moorhouse, A.C.Murr: PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, séptima edición (editorial Mc.Graw Hill) . - CARPENITO, Lynda. J. (2003). Diagnóstico de enfermería- Aplicado a la práctica clínica. Novena edición. Edit. interamericana Graw-Hill - Juan C. Alvarado A. “Apuntes de Farmacología”. 3°Edicion. 2008. Perú. // Vademecum // Fármacos usados en urgencias hospitalarias. Mora Palacios R. www.vademécum. es - LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermería Vol. I. McGraw – Hill, Interamericana. - SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermería médico-quirúrgica. McGraw Hill Interamericana. México. - María Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana de España. 1994