193725304 pae-derrame-pleural

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL
ALTIPLANO PUNO
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA
Servicio de Cirugía General
Puno, Noviembre del 2013

INDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................4
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME
PLEURAL/EMPIEMA......................................................................................................6
CASO CLINICO:.............................................................................................................6
I. VALORACION.............................................................................................................6
1. DATOS DE FILIACIÓN:.............................................................................................6
2. RECOLECCION DE DATOS:.....................................................................................7
MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes de la
fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por las noches, tos seca
con expectoración amarillenta y dolor torácico en hemitorax izquierdo...........................7
El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO ingresando por
emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B con diagnostico
síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de Neumonía, D/C
Tuberculosis Pulmonar......................................................................................................7
El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame Pleural,
Empiema............................................................................................................................7
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje.
...........................................................................................................................................7
DIAGNOSTICO MEDICO: ............................................................................................7
TRATAMIENTO:............................................................................................................7
SIGNOS VITALES:.........................................................................................................7
DOCUMENTOS DE MEDICIÓN...................................................................................7
ANTECEDENTES PERSONALES:................................................................................8
ANTECEDENTES FAMILIARES:.................................................................................8
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS.........................................8
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD................................................................8
DOMINIO 2: NUTRICIÓN.............................................................................................9
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.......................................................................................10
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:......................................................................11
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:............................................................12
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:.............................................................................12
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................13
DOMINIO 8: SEXUALIDAD........................................................................................13
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS............................14
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES........................................................................14
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN..........................................................14
DOMINIO 12: CONFORT.............................................................................................16
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.....................................................16
4. ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO...........................4
II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA......................................................................10
DOMINIO 12: CONFORT.............................................................................................10
Manifestado por ruidos respiratorios anormales............................................................10
III. PLANIFICACION.....................................................................................................13
IV. EJECUCION.............................................................................................................31
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO..............................................................................41
1 BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................43

INTRODUCCIÓN
La participación de la enfermera en la atención del paciente es de gran importancia
porque constituye el único nexo entre la persona joven y los demás integrantes del
equipo de salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar
la gran batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el
conocimiento Acompañar y dar apoyo a una persona que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero también
es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.
Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado
el PAE (proceso de atención de enfermería) el cual permite a las enfermeras brindar
un cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución
de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con Derrame
Pleural y Empiema, nuestra intervención se apoya en el sistema de apoyo totalmente
compensador y el sistema de enfermería de apoyo-educación planteado por las
diferentes teorizas como Dorotea O, Florencia N.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE
CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA
CASO CLINICO:
Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Cirugía general,
ocupando la cama N° 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con
dificultad para articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2
DE 3lt. por cánula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas,
presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secreción
sanguinolenta en regular cantidad (90cc), además presenta catéter periférico con llave
de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere “mi hijo vino muy mal
ahora está mejor ya conversa aunque sigue su tos”
I. VALORACION
1. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombre : Darwin Choquehuanca Cruz
 Sexo : Masculino
 Etapa de vida : Joven
 Edad cronológica : 23 años
 Raza : Mestizo
 Fecha de Nacimiento : 12-03-1991
 Procedencia : Ilave
 Residencia : Ilave
 Dirección : Jr Argentina Nº
 Grado de Instrucción : Superior
 Ocupación : Estudiante
 Estado Civil : Soltero
 Idioma : Castellano
 Religión : Católica
 Informante : Directo
 Servicio : Cirugía General
 Numero de cama : 55
 Fecha de entrevista : 18-11-13
 Fecha de ingreso : 02-11-2013
 Forma de llegada : Silla de ruedas

2. RECOLECCION DE DATOS:
 MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes
de la fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por las
noches, tos seca con expectoración amarillenta y dolor torácico en hemitorax
izquierdo.
El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO
ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumonía, D/C Tuberculosis Pulmonar.
El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame
Pleural, Empiema.
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de
drenaje.
 DIAGNOSTICO MEDICO:
Derrame pleural, Empiema pulmonar
 TRATAMIENTO:
• Dieta blanda hiperproteica
• Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V
• Metamizol 1g condicional a Tº <= A 38.5ºC E.V
• Ceftriaxona 1g c/12h E.V
• Vancomicina 1g c/12h E.V
• Omeprazol 20mg c/12h E.V
• Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras.
• Oxigeno condicional a SpO2 < a 80%
• Control de drenaje pleural M-T-N
 SIGNOS VITALES:
P/A : 110/70mmHg
FC : 112x´
FR : 28x´
Tº : 38.7ºC
PESO: 61kg
TALLA: 1.70cm
 DOCUMENTOS DE MEDICIÓN
Análisis de bioquímica valor normal
Glucosa 102 mg/dl 70 – 110mg
Creatinina 19 mg/dl menor 1,4 mg
Análisis de Hemograma
Leucocitos 18 000 x mm. 500 – 10 000 mm

Plaquetas 230 mm3 150 000-350 00 /mm·
Hemoglobina 15.3g% 14-16g%
Hematocrito 46 % 40.7 – 50.3 %
Monocitos 00 % 4 – 5 %
Eosinofólos 00% 0,5 – 4 %
Basófilos 00%
Linfocitos 09% 23 – 35 %
 ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Patológicos:
• Enfermedades anteriores: no
• Intervenciones quirúrgicas: no
• Transfusiones sanguíneas: no
• Alergia a medicamentos y/o alimentos: no
• Traumatismos: no
b) Fisiológicos:
• Nacido de parto: eutócico a término con atención hospitalaria
• Recibió lactancia materna: si
• Desarrollo psicomotor: aparentemente normal
c) Socioeconómicos:
• Sustento del hogar: padres
• Trabajo: no trabaja
• Tipo de trabajo: solo estudia
• Vivienda: propio de los padres, de material noble en la ciudad
• Número de personas que habita la casa: 5 personas entre padres y
hermanos
• Cría animales domésticos: ninguno
• Eliminación de basura: en carros recolectores de basura cada semana
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padre: vivo, aparentemente sano
• Madre: viva, aparentemente sano
• Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud.
Clase 1: Toma de Conciencia:
 Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
 Como ha sido el estado de salud en los últimos días:

Buena ( ) Mala ( x) Regular ( )
 Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x )
Frecuencia: solo cuando me enfermo
 Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando….
 Vacunación: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar…..
 Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. Cant./Frec. En compromisos
 Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Si ( ) No (x )
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. Dosis
………………………… …………… ………….
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia:…..
 Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene
 Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”
Clase 2: Manejo de la Salud:
 Está en algún programa de atención integral: Si ( x ) No ( )
 Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No ( )
 Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No (x )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos: Si ( ) No ( )
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión:
 Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo
( )
 Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( )
 Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x )
 Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( )
 Alimentación por SNG ( )
Clase 2: Digestión:
 Nauseas ( ) Pirosis ( ) vómitos ( ) cantidad
 Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
 Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( )
Clase 3: Absorción:
 Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ( x ) No ( )
 Peso actual: 61kg. Talla1.70cm IMC: 21.1

Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está enfermo ha
bajado, está más flaquito”
Clase 4: Metabolismo:
 Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
 Comentarios: Se observa zonas de presión enrojecidas en ambos talones.
Clase 5: Hidratación
 Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( )
 Signo del pliegue ( )
 Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x) otros: ligeramente húmedas
 Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Clase 1: Sistema Urinario
 Habito vesicales:
Frecuencia: 2 a 3 veces al día
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
 Características de la orina:
Color…………….Densidad……………..Comentarios
 Controla esfínteres: Si ( x ) No ( )
 Pañal ( ) Sonda ( ) ……………….
 Sangrado vaginal: …………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
 Hábitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( )
 Número de deposición por día: Interdiario
 Color………………Consistencia………….
 Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Características…………………
 Estreñimiento ( x ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( )
 Comentarios:…………...
Clase 3: Sistema Tegumentario:
 Sudoración: Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decúbito ( ) zona……
Clase 4: Sistema Pulmonar:
 Respiración: 26xmin Oximetría de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al
28%)
Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x)
Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productiva

Frecuencia………………….
 Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas
Cantidad…regular
 Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( )
 Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( )
 Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x )
 Vida aérea artificial: Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( )
Traqueostomía ( x) Expansión torácica restrictiva (x ) Simétrico ( ) Forma de
tórax…………….comentarios: presenta drenaje torácico bilateral conectado a
frasco de drenaje con secreción hemático y purulento en regular cantidad
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Clase 1: Reposo y Sueño:
 Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x)
 Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
 Comentarios
Clase 2: Actividad y ejercicio:
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
 Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( )
 Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Especificar:
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa
disminución da la fuerza muscular en extremidades.
 Comentarios adicionales: “Mi hijo en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse”
Clase 3: Equilibrio de la Energía:
 Fiebre: Si (x ) No ( )
 Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
 Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:
 Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta
FC 112 xmin. Coincidentemente con Tº de 38.7°C
00 11 3322
Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322
Deambula
Tomar Alimentos
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES
X
X
X
00 11 3322
Deambula
Tomar Alimentos
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322
Deambula
Tomar Alimentos
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES
X
X
X

 Cambios en el EKG: ninguno
 Edema: Si ( ) No ( x ) Localización
 Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( x) Pálida ( ) Cianótica (
) Llenado capilar…Normal……………..
 Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
 Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
 Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
 Retracción intercostal: Si ( ) No ( )
 Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )
 Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición
 Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
 Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
 Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )
 Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
 Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
 Defectos del lenguaje:
 ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? “Dice el doctor que tengo una fuerte
infección, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden
mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que
quitarme”
Clase 5: Comunicación:
 Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
 Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
 Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
 Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
 Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
 Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( )
“estoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación”
 Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si (x) No ( )
Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus
familiares
 Temor: Si ( x) No ( )
“No sé qué más me harán tengo miedo de no sanarme”

 Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apatía: Si ( x) No ( );
 Ansiedad Si ( x) No ( )
“Cuantos días más estaré acá, a veces… ya no quiero…no se”
 Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
 Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
 Expresiones negativas sobre si mismo: Si (x) No ( )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Clase 1: Rol del cuidador:
 Estado civil: soltero Profesión: estudiante
 Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
 Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
 Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia
Clase 2: relaciones familiares:
 Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
 Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeño del rol:
 Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
 Especifique: “Todos los familiares estamos apoyándolo”
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
 Última menstruación:………………………………………….
 Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……….……
 Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
 Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
 Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………….

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;
Clase 3: Stress Neuro Comportamental
 Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
 Tiempo de fallecimiento:……..
 Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique:
_____________ Fobias ____________
 Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores:
 Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x )
Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( )
 Comentario…………………………………………………….
Clase 2: Creencias:
 Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )
 Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
 Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias:
 Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)
 Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
 Comentario “Se reunía con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaños de ves en
cuando.”
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5: Procesos defensivos
 Integridad cutánea: Si ( ) No ( x)
 Lesiones: Si ( x) No ( )
 Zonas de presión: Si (x ) No ( ) especificar: las partes prominentes del
cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies,
omoplato, codos ,parte de los glúteos
 Catéteres: Periférico Si ( x) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter periférico en
antebrazo derecho, tubo de drenaje torácico bilateral.
Manifiesta: “ tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde están
mis drenes”
 Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
 Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15

ESCALA NORTON: 20/16
Clase 6: Termorregulación:
 Tº= 38.7º C
 Calor al tacto
CONDUCTA
EXPLORADA
Criterios PUNTUACIÓN
Respuesta de Apertura
de los ojos
Espontánea
A estímulos verbales
Al dolor
Ninguna
4(x )
3( )
2( )
1( )
Respuesta Verbal Orientado
Confuso
Palabras Inadecuadas
Incoherente
Ninguna
5( x)
4( )
3( )
2( )
1( )
Respuesta Motora Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira al estímulo doloroso
Flexión al dolor
(decorticación)
Extensión al dolor
(descerebración)
Ninguna
6( )
5( )
4( )
3( )
2( )
1( )
Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3
Estado
físico
General
Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno( ) Alerta( x ) Ambulante( ) Total ( ) Ninguna(x ) 4
Mediano( ) Apático( ) Disminuida(x ) Camina con
ayuda(x )
Ocasional( ) 3
Regular( x ) Confuso( ) Muy limitada( ) Sentado( ) Urinaria o fecal( ) 2
Muy malo( ) Estuporoso o
comatoso( )
Inmóvil( ) Encamado( ) Urinaria y fecal( ) 1

 Rubicundez
DOMINIO 12: CONFORT.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
 Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoración del dolor
Especificar Intensidad: ( escala del 1 al 10): 6 a7
 Tiempo y frecuencia: todo el tiempo
 Nauseas: Si ( ) No ( x )
 Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
 Retraimiento: Si ( ) No ( x),
 Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
 Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
 Actividades Psicomotrices en relación con edad:
 Diagnósticos Nutricionales:
 Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),
 Crónica reagudizada ( )
 Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )

4. ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO
DATOS
RELEVANTES
FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIA
DO POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Dolor /
Molestias en
una escala 6
a7, todo el
tiempo
 Paciente
Refiere dolor
ante cualquier
movimiento
 Paciente
presenta tubo
de drenaje.
Dolor en pacientes con derrame pleural
La sintomatología propiamente ocasionada
por el derrame pleural es inespecífica y
consiste en disnea y dolor costal.
En cuanto a la inervación, sólo las pleuras
costal y diafragmática reciben nervios
sensitivos y, por ello, su irritación
desencadena dolor. Los nervios
intercostales inervan a la pleura costal y las
zonas periféricas de la pleura diafragmática,
por ello el dolor se refleja en la pared
torácica; sin embargo, la porción central de
la pleura diafragmática se inerva a través del
nervio frénico y en caso de afección, el dolor
se transmite al hombro, vértice pulmonar y
cuello. La pleura visceral no tiene
terminaciones nerviosas sensitivas
dolorosas, lo que significa que cuando se
experimenta dolor de características
pleuríticas debe considerarse que hay
afectación de la pleura parietal.
Dolor Deterioro de la
integridad pleural
y presencia de
tubo de drenaje
torácico
Quejidos Dolor
relacionado con
deterioro de la
integridad
pleural y
presencia de
tubo de drenaje
torácico
manifestado por
quejidos

DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR
RELACION
ADO
EVIDENCIA
DO POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Respiración: 28xmin
Oximetría de Pulso
(87% al Fio2 :21%)
(96% con CBN al 28%)
 Presenta disnea
permanente
 Aleteo nasal
permanente
 Tos Tipo productiva
permanente
 Presenta Secreciones
de Característica
purulento en regular
cantidad
 Murmullo vesicular
Disminuidos, con
presencia de crepitos y
sub crepitos
 Taquicardia: FC 112 x
min. Coincidentemente
con Tº de 38.7°C
ventilación en paciente con derrame pleural
Los derrames pleurales se presentan con
frecuencia en pacientes que padecen patología
pulmonar o pleural propiamente, pero no
debemos olvidar que el derrame pleural es casi
siempre una manifestación de enfermedades
extra pulmonares, particularmente embolismo y
enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco
congestivo) o de órganos abdominales; también
se presenta ya sea de forma unilateral o
bilateral en enfermedades del tejido conectivo
especialmente artritis reumatoide y lupus, y,
puede presentarse, tras la administración de
muchas drogas.
Ante todo paciente que llega a Urgencias
presentando clínica compatible con derrame
pleural, se debe proceder a una valoración del
ABC de urgencias (A: vía aérea, permeable; B:
ventilación, movilidad del tórax, frecuencia
respiratoria, etc. y C: circulación, pulsos, tensión
arterial, etc.).
Si durante la estancia en Urgencias comienza
con taquipnea o signos de shock, habrá que
actuar con celeridad y proceder a una
toracocentesis evacuadora urgente, para
mejorar la clínica; así mismo se canalizará una
vía periférica con angiocatéter grueso, a ser
posible, y en caso de hemotórax tener sangre
en previsión, para transfundir si se requiriera.
Patrón
respiratorio
ineficaz.
Limpieza
ineficaz de vías
respiratorias
Disminució
n de la
expansión
pulmonar.
Acumulo
de
secrecione
s
Signos de
esfuerzo
respiratorio
Ruidos
respiratorios
anormales
Patrón
respiratorio
ineficaz
relacionado con
la disminución
de la expansión
pulmonar
manifestado por
signos de
esfuerzo
respiratorio
Limpieza
ineficaz de vías
respiratorias
relacionado con
acumulo de
secreciones
manifestado por
ruidos
respiratorios
anormales
DATOS
RELEVANTES
FUNADAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Presenta dos
aperturas en la
cavidad
torácica para
drenaje
torácico
 Catéter
periférico en
antebrazo
derecho
 Presenta dos
frascos para
drenaje
ubicadas en el
piso (debajo de
la cama)
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
La integridad de la piel y mucosas es la
primera línea de defensa del cuerpo contra
la invasión de agentes infecciosos.
Las puertas de entradas por la que los
agentes infecciosos logran ingresar al
cuerpo de una persona son: la boca, aparato
respiratorio, piel, mucosas y el aparato
genitourinario.
La fuente de los microorganismos que
causan infecciones nosocomiales pueden
ser los propios pacientes (fuente endógena)
o el ambiente y personal hospitalario.
(Fuente exógeno).Siempre que la resistencia
de un paciente este disminuida sea a causa
de una intervención, un traumatismo o una
enfermedad los microorganismos corporales
pueden multiplicarse y aparece una
infección. Las infecciones nosocomiales son
mas frecuentes cuando el paciente ha sido
sometido a procedimientos invasivos, como
una vía intravenosa, una vía de presión
venosa central, una herida quirúrgica, o una
traqueotomía. Los microorganismos
contaminan la zona de punción i.v durante la
canulación. Un catéter i.v rompe la barrera
natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos
una vía de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la
piel y a lo largo del catéter i.v mientras este
insertado. A las 48 horas de su inserción,
por lo general se forma una vaina de fibrina
alrededor del catéter. Esta vaina de fibrina
Riesgo de
infección
Procedimientos
invasivos
Riesgo de
infección
relacionado con
procedimientos
invasivos

DATOS
RELEVANTES
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Presencia de
hipertermia
de
predominio
nocturno Tº=
38.7ºC
 Al tacto piel
caliente y
sudorosa
Termorregulación
La temperatura corporal normal es el
equilibrio entre la producción y la pérdida
de calor a través del organismo. El
funcionamiento de este equilibrio está
asegurado gracias al funcionamiento de
centros termorreguladores situados en el
hipotálamo.
La hipertermia es la elevación de la
temperatura corporal por encima de los
límites normales. La fiebre es causada por
un desequilibrio de la termorregulación que
proviene de una alteración del hipotálamo.
Las anomalías cerebrales, las sustancias
tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una
temperatura ambiente elevada son la
causa de esta alteración. Frente a la
invasión microbiana, la fiebre es un
mecanismo de defensa, ya que hace
aumentar la producción de anticuerpos por
un aumento del metabolismo.
Hipertermia Proceso
infeccioso a
nivel pulmonar y
pleural
T= 38.7ºc Hipertermia
relacionado con
Proceso
infeccioso a
nivel pulmonar y
pleural
manifestado por
T= 38.7ºc

DATOS
RELEVANTES
ERELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Manifiesta: “
tengo miedo a
moverme
porque duele
mucho las
partes donde
están mis
drenes”
 Presenta tubo
de drenaje
torácico
bilateral.
 Las partes
prominentes
del cuerpo del
paciente se
observan
enrojecidas
como son:
talones de los
pies, omoplato,
codos ,parte
de los glúteos
Movimiento físico
El movimiento físico es una de las
facultades del cuerpo humano que ayuda
en el mejor funcionamiento de los
musculos, mantiene una adecuada
circulación sanguínea, nos ayuda a
oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz
y asimismo ayuda a eliminar toxinas de
nuestro cuerpo.
La piel puede soportar una gran presión,
pero solo a intervalos, la persistencia de
una posición determinada o la adopción
de posturas prolongadas origina la
aparición de la úlcera como consecuencia
del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos de resistencia. Por tanto son una
grave complicación de la inmovilidad y
están frecuentemente asociadas a
hospitalizaciones prolongadas y costosas,
con alto grado mortalidad. La presión
mecánica, maceración y fricción
predisponen a su desarrollo.
Deterioro de
la movilidad
física
relacionado
con
Presencia del
tubo torácico y
dolor
Limitación a los
movimientos,
dificultad para
moverse y temor
a la movilización
Deterioro de la
movilidad física
relacionado con
la presencia del
tubo torácico y
dolor
manifestado por
Limitación a los
movimientos,
dificultad para
moverse y temor
a la movilización
DATOS
RELEVANTES
REALCIONADO
EVIDENCIADO
POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Disfagia
 Peso
disminuido.
 Adelgazamiento
 Peso: 61Kg
 IMC:21.1
 Niega comer o
come poco
 “El comía de
todo en la casa,
pero desde que
está en el
hospital ha
bajado, está
más flaquito”
La alimentación
El alimento es el combustible con que
funciona el cuerpo humano. Una
persona no puede vivir mucho tiempo
sin recibir alguna forma de
nutrición.La desnutrición es el estado
patológico que resulta del consumo
inadecuado de uno o más nutrientes
esenciales. Clínicamente se
manifiesta por pruebas bioquímicas
de laboratorio e indicadores
antropométricos, y afecta de forma
adversa a la respuesta del individuo
ante diferentes procesos de
enfermedad y a la terapia establecida.
Se han descrito factores asociados al
incremento de la prevalencia de
desnutrición en este grupo
poblacional, la ausencia de
dentadura, la inmovilización, el
deterioro cognitivo, el insuficiente
aporte nutritivo, además del problema
económico que afecta a la mayoría de
la población.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades
Incapacidad para
ingerir los
alimentos
Peso
disminuido,
adelgazamiento
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
relacionado con
Incapacidad para
ingerir los
alimentos
manifestado por
Peso
disminuido,
adelgazamiento

DATOS
RELEVANTES
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
 Sentimiento de
fracaso
 “Estoy cansado y
aburrido, ya no
puedo más con
esta situación”
 Resentimiento:
Paciente en
ocasiones se
muestra
impotente, se
muestra colérico
ante sus
familiares
 Temor: “No sé
qué más me
harán tengo
miedo de no
sanarme”
 Ansiedad:
“Cuantos días
más estaré acá, a
veces… ya no
quiero…no se”
Desesperanza/ansiedad
La desesperanza y la ansiedad es
una respuesta emocional o conjunto
de respuestas que engloba aspectos
corporales o fisiológicos
caracterizados por un alto grado de
activación del sistema periférico,
aspectos observables o motores que
suelen implicar comportamientos
poco ajustados y escasamente
adaptivos. La preocupación por
cubrir las necesidades básicas de la
persona es un problema presente en
la sociedad y se incrementa con los
gastos ocasionados por la
enfermedad, esto puede ocasionar
cuadros de ansiedad y angustia.
Desesperanza Deterioro del
estado
fisiológico
Manifestaciones
verbales
Desesperanza
relacionado con
Deterioro del
estado
fisiológico
manifestado por
Manifestaciones
verbales

II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA
Dominio / Clase
Etiqueta Diagnóstica Factor relacionado Evidencia
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
DOMINIO 12:
CONFORT.
Clase 1: Confort físico
Dolor Relacionado con
Deterioro de la
integridad pleural y
presencia de tubo
de drenaje torácico
manifestado
por quejidos
DOMINIO 4:
actividad/reposo
Clase 4: respuesta
cardiovascular/pulmon
ar
Patrón
respiratorio
ineficaz
relacionado con la
disminución de la
expansión pulmonar
manifestado
por signos de
esfuerzo
respiratorio
DOMINIO 11:
seguridad/protección
Clase 2: lesión fisica
Limpieza
ineficaz de vías
respiratorias
Relacionado con
acumulo de
secreciones
Manifestad
o por
ruidos
respiratori
os
anormales
DOMINIO 11:
Clase 1: Infección
Riesgo de
infección
relacionado con
procedimientos
invasivos

DOMINIO 11:
Clase 6:
termorregulación
Hipertermia
Proceso infeccioso
a nivel pulmonar y
pleural
manifestado
por
T= 38.7ºc
DOMINIO 4:
actividad/reposo
Clase 2:
actividad/ejercicio
Deterioro de la
movilidad
física
relacionado con
la presencia del
tubo torácico y
dolor
manifestado
por Limitación
a los
movimientos,
dificultad para
moverse y
temor a la
movilización
DOMINIO 2: nutrición
Clase 1: ingestión
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades
relacionado con
Incapacidad para
ingerir los alimentos
manifestado
por
Peso
disminuido,
adelgazamient
o
DOMINIO 6:
autopercepción
Clase 1: autoconcepto
Desesperanza relacionado con
Deterioro del
estado
fisiológico
manifestado
por
Manifestacione
s verbales

III. PLANIFICACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN
Dolor
Relacionado con
Deterioro de la
integridad pleural
y presencia de
tubo de drenaje
torácico
manifestado por
quejidos
Objetivo
general
Disminuir el
dolor
Objetivo
específico:
Paciente será
capaz de no
referir dolor en
su estancia
hospitalaria
con
tratamiento
médico y
cuidados de
enfermería
• Realizar control de
funciones vitales.
• Evaluar el dolor según la
escala de eva.
• Administrar medicamentos:
Metamizol 1. gr amp
Condicional a dolor.
• Revaluar el dolor en la
escala de eva (1 al 10).
• Brindar comodidad y
confort al paciente.
• Brindar un ambiente
tranquilo.
• Realizar las anotaciones
de enfermería.
• Con el dolor profundo las defensas del cuero
pueden sufrir colapso; observando en el enfermo
reacciones como signo de debilidad y alteraciones
de los signos vitales.
• La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la
intensidad del dolor.
• Este medicamento es un analgésico, antipirético y
antiespasmódico. Es un inhibidor de la
ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos, los cuales
sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al
dolor. Usada como sal magnésica posee efecto
positivo sobre el dolor producido por espasmos de
órganos huecos.
• Nos permite saber si el dolor a disminuido e
identificar la efectividad de las intervenciones de
enfermería.
• La comodidad del paciente en su unidad va a
favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminución del mismo.
• Evitará perturbar al paciente manteniéndolo
tranquilo.
• Permite registrar paso a paso los cuidados de
enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o
comunidad.
Objetivo
logrado
parcialmente:
Paciente logra
disminuir el
dolor.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Patrón
respiratorio
ineficaz
relacionado con
la disminución de
la expansión
pulmonar
manifestado por
signos de
esfuerzo
respiratorio
1
Objetivo
General:
Mantener un
adecuado
patrón
respiratorio.
Objetivo
Específico:
Disminuir el
esfuerzo
respiratorio.
• Monitorización de las
funciones vitales.
• Colocar en posición
semifowler
• Mantener vías aéreas
permeables.
• Monitorización de la
respiración.
• Control de la saturación de
oxígeno.
• Oxigenoterapia.
• Realizar anotaciones de
enfermería.
• Permite observar cambios principales en el
funcionamiento de los sistemas corporales.
• Ayuda a la expansión pulmonar, permite una
mejor respiración y evitar cansancio.
• Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por
ende mejorar la respiración.
funcionamiento del sistema respiratorio.
• Para ver si el oxígeno se encuentra en una
concentración normal en el cuerpo.95 – 100%.
• La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el
gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial
en el alvéolo alcance niveles suficientes para
saturar completamente la hemoglobina.
• Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.
1
Paciente
mantiene un
patrón
respiratorio
eficaz,
ausencia de
esfuerzo
respiratorio

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIO
N
Limpieza ineficaz
de vías
respiratorias
Relacionado con
acumulo de
secreciones
Manifestado por
ruidos
respiratorios
anormales
Objetivo
general:
Mantener
vías aéreas
permeables:
Objetivo
Específico:
Lograr que
la paciente
movilice
secreciones.
semifowler.
funciones vitales; FR: 28 x´
FC: 84X T: 37.2°C; PA:
130/80 SpO2: 90%
• Realizar higiene de las fosas
nasales.
• Administrar líquidos tibios (si
no está contraindicado).
• Nebulizar con 3 gotas de
fenoterol más 5 ml de suero
fisiológico, según
prescripción médica.
enfermería.
• Ayuda a la expansión pulmonar, permite
una mejor respiración.
funcionamiento de los sistemas corporales.
• Esto permite a las cavidades sinusales
drenar apropiadamente y de tal modo se
evita la infección. Estos pueden aliviar la
hinchazón en los pasajes nasales.
• Los líquidos ayudan a fluidificar las
secreciones.
• El fenoterol estimula los receptores beta-2-
adrenérgicos, favoreciendo la transformación
del ATP en AMPc suero fisiológico: es una
disolución acuosa de sustancias
compatibles, disuelve las mucosidades
nasales y además los arrastra.
• Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.
Se logra
mantener
vías aéreas
permeables:
paciente
moviliza
secreciones.

Riesgo de
infección
relacionado con
procedimientos
invasivos.
Objetivo
general:
Evitar el riesgo
de infección
durante su
hospitalización.
Objetivo
específico:
Paciente no
mostrara signos
de infección con
el tratamiento
médico y la
intervención de
enfermería.
• Poner en práctica las
precauciones universales.
• Lavado de manos antes y
después de cada
procedimiento.
• Monitorizar las funciones
vitales en especial la T°.
• Vigilar la presencia de signos
de infección.
• Vigilar vía periférica:
permeabilidad, cambio c/72h.
• Mantener frasco de drenaje
por debajo del nivel del tórax.
estéril.
• Mantener apósitos y/o gasas
limpias
• Mantener sabanas limpias.
• Valorar drenaje torácico
• Identificar los factores de
riesgo de infección.
• Con el fin de evitar la trasmisión de agentes
causantes de infecciones en el paciente.
• Es la medida más efectiva en el control y
prevención de infecciones y causa una
importante reducción de microorganismos en las
manos.
• Los signos vitales nos ayudan a identificar si
existe alguna alteración en el paciente y sobre
todo el aumento de la temperatura nos ayuda a
identificar enfermedades infecciosas y procesos
inflamatorios, también es un mecanismo de
defensa en estos estados.
• Permite identificar si existe alguna infección en el
paciente y a la vez actuar de forma inmediata
para evitar complicaciones al paciente.
• Permite la adecuada administración de los
medicamentos, molestias en el paciente y evitar
infecciones nosocomiales.
• La vigilancia constante de la vía periférica
permiten detectar oportunamente complicaciones
y así dar una pronta solución.
Objetivo
Logrado
Se evitó que el
paciente
mostrara
signos de
infección.

Hipertermia
Proceso
infeccioso a
nivel pulmonar
y pleural
manifestado por
T= 38.7ºc
Objetivo general:
La persona reupera su
normotermia luego de instalarse
las medidas terapeuticas
Objetivo específico:
La temperatura corporal de la
persona alcanza valores entre
36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora.
La piel se palpa normotérmica al
cabo de una hora.
Ausencia de enrojecimiento
cutáneo al cabo de 1 hora.
• Realizar el lavado de manos
• Brindar apoyo emocional.
• Retirar cubiertas superiores como colcha
o frazada. Cubrir a la persona sólo con
sábana superior.
• Ayudar a la persona a conservar el
reposo en cama.
• Realizar baño de esponja con agua tibia
o aplicar compresas húmedas tibias en
nuca, axilas, abdomen.
• Si medios físicos no son efectivos
,administrar antipiréticos prescrito por
indicación medica
• Control de la temperatura a la hora,
luego cada 4 horas
• Registrar en el expediente clínico las
intervenciones de enfermería
• Evita las
infecciones
cruzadas
• Si el
paciente se
siente
seguro y
confiado,
coopera en
los
procedimie
ntos y
disminuye
sus
temores.
• La
disminució
n de
cubiertas
favorece la
pérdida de
calor por
radiación.
• El reposo
en cama

disminuye
la actividad
física y por
ende la
reduce la
producción
de calor
• El baño de
esponja o
compresas
húmedas
tibios
favorecen
la pérdida
de calor
por
conducción
y
evaporació
n
• El control
continuo
de la
temperatur
a permite
a la
enfermera
determinar

la
efectividad
de sus
intervencio
nes.
• El
expediente
clínico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar
las
intervencio
nes de
enfermería
y los
resultados
obtenidos.

Deterioro de la
movilidad física
relacionado con
la presencia del
tubo torácico y
dolor
manifestado por
Limitación a los
movimientos,
dificultad para
moverse y
temor a la
movilización
Objetivo
general:
Mantendrá la
movilidad
durante la
estancia
hospitalaria.
Objetivo
específico:
Que Tenga
conocimiento de
los ejercicios y
movimientos
que pueda
realizar.
Lograr una
mejor movilidad
• Iniciación precoz de ejercicios
de brazo y hombro para
restaurar los movimientos y
prevenir la rigidez dolorosa.
• Indicarle que cambie de
postura cada 2 horas para
favorecer el drenaje y la
reexpansión pulmonar
dejando el pulmón afectado
apoyado en la cama el menor
tiempo posible.
• Registrar las intervenciones
de enfermería en las hojas
correspondientes de la HC
• Los masajes estimulan la circulación y mejoran
así la nutrición de las células de la piel.
• Los cambios frecuentes de posición permiten
variar las áreas que soportan peso , alivian la
presión en un grupo aislado de salientes óseas
“El trabajo conjunto entre la enfermera y la
familia del paciente necesita comprensión de la
situación, para evitar la presencia de ulceras y
vigilar permanentemente la evolución de la
zonas de presión.”
• El expediente clínico es un documento legal que
nos permite evidenciar las intervenciones de
enfermería y los resultados obtenidos.
Objetivo
totalmente
alcanzado, la
persona
recuperó la
integridad
cutánea de
talones y
además la piel
de las demás
prominencias
óseas se
mantuvieron
intactas.

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades
relacionado
con
Incapacidad
para ingerir los
alimentos
manifestado
por
Peso
disminuido,
adelgazamient
o
Objetivo general:
Mantendrá equilibrio nutricional
durante la estancia hospitalaria.
La persona recupera
progresivamente su estado
nutricional durante la estancia
hospitalización.
La persona aumentara 200gr. cada
15días.
• Pesar al paciente de acuerdo a parámetros
establecidos.
• Valorar hábitos, costumbres y preferencias
alimenticias del paciente.
• Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y
agradable a la hora de ofrecer los alimentos.
• Coordinar con el familiar para que esté
presente a la hora que el paciente ingiere sus
alimentos.
• Colocar en posición SEMIFOULER al paciente
para la ingesta de alimentos.
• Coordinar con Nutrición para que el tipo de
dieta del paciente este de acuerdo a la
indicación médica y en condiciones óptimas
para su consumo: conservación, presentación y
temperatura.
• Verificar que el paciente haya recibido
totalmente la dieta
• Registrar las intervenciones de enfermería en
las hojas correspondientes de la HC
• “El peso es
una
medida
antropomét
rica que
permite
determinar
si hay
aumento
de la masa
corporal y
la
efectividad
de la
intervenció
n
• Las
costumbre
s locales,
religiosas o
familiares
y la
situación
económica
, influyen
en la
aceptación
o rechazo
hacia
O
b
j
e
t
i
v
o
p
a
r
c
i
a
l
m
e
n
t
e
a
l
c
a
n
z
a

algunos
alimentos.
• La posición
de Fowler
permite la
rectitud del
tracto
digestivo y
por ende el
paso de la
sonda y
una
técnica
aséptica
evita el
ingreso de
gérmenes
al trato
gastrointes
tinal”
• Un
ambiente
terapéutico
permite la
satisfacció
n o
solución a
necesidad
es
d
o
,
y
a
q
u
e
s
e
e
v
i
d
e
n
c
i
a
p
a
c
i
e
n

humanas.
• La
compañía
del familiar
a la hora
de la
comida ,
suele
relajarlos ,
de tal
forma que
la comida
es más
grata y
mejora su
apetito y
digestión”
• “La
posición
semifowler
evita la
aspiración
de
material
alimenticio”
• “EL trabajo
interdiscipli
nario
favorece el
t
e
d
e
l
g
a
d
o
,
n
i
l
a
c
a
p
a
c
i
d
a
d
d
e

cuidado
del
paciente
de tal
forma que
permita
que este
recibe sus
alimentos
en óptimas
condicione
s”
• “La ingesta
insuficiente
de
nutrientes
da como
resultado
la pérdida
de peso.”
• El
expediente
clínico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar
d
e
g
l
u
c
i
ó
n
s
e
l
o
g
r
a
r
e
c
u
p
e
r
a
r
,

las
intervencio
nes de
enfermería
y los
resultados
obtenidos
e
n
o
c
a
s
i
o
n
e
s
r
e
s
i
s
t
e
c
o
m
e
r
s
u
s

a
l
i
m
e
n
t
o
s
.
Desesperanza
relacionado
con
Deterioro del
estado
fisiológico
manifestado
por
Manifestacione
s verbales
Objetivo general:
Mantener Tranquilizar al paciente
durante la estancia hospitalaria
Controlar su ansiedad con el apoyo
de sus familiares y personal de
enfermería
• Valorar el estado y nivel de inquietud del
paciente.
• Coordinar con la asistenta social sobre la
situación económica del paciente.
• Informarle al paciente que todo hospital
cuenta con un servicio social
• Es
importante
para reunir
los datos
basales
sobre la
salud del
paciente
para
compleme
ntar o
confirmar

• Conversar con los familiares sobre el apoyo
emocional que necesita el paciente.
• Coordinar con la familia y servicio social
sobre el costo que ocasiona la
hospitalización.
• Crear un ambiente de confianza que brinde
seguridad al paciente.
• Permitirle que exprese sus sentimientos y
escucharle con atención y siempre
respetando sus ideas.
datos
obtenidos
de la
historia
clínica.
• Permitirá
ayudar en
las
situaciones
básicas y
necesarias
para el
paciente.
• Contribuirá
a
tranquilizar
y disminuir
la ansiedad
del
paciente.
• El
establecimi
ento de
una
relación
terapéutica
entre
personal
de salud,

paciente y
familiares
favorecen
la apertura
para
expresar
sentimiento
s y aceptar
sugerencia
s.
• El paciente
llegara a
un acuerdo
de pago
sobre su
estancia
hospitalaria
con la
parte
administrati
va del
nosocomio
y esto le
dará
tranquilida
d.
• Esto ayuda
a mitigar
temores y
permite
que la

paciente
exprese
sus
sentimiento
s, dudas y
temores.
• Es
importante
porque
ayuda a la
recuperaci
ón
satisfactori
a de la
paciente.

IV. EJECUCION
S O A P I E
 Dolor /
Molestias en
una escala 6
a7, todo el
tiempo
 Paciente
Refiere dolor
ante
cualquier
movimiento
Verbalización de
la paciente
Paciente presenta
tubo de drenaje
Dolor relacionado
con deterioro de la
integridad pleural y
presencia de tubo
de drenaje torácico
manifestado por
quejidos
Disminuir el
dolor
• Realizar control de funciones
vitales.
• Evaluar el dolor según la
escala de eva.
• Administrar medicamentos:
Metamizol 1. gr amp
Condicional a dolor.
• Revaluar el dolor en la escala
de eva (1 al 10).
• Brindar comodidad y confort
al paciente.
• Brindar un ambiente tranquilo.
• Realizar las anotaciones de
enfermería.
Paciente logra
disminuir el
dolor.

S O A P I E
 Presenta
disnea
permanent
e
 Murmullo
vesicular
Disminuido
s, con
presencia
de crepitos
y sub
crepitos
.
 Se observa al
paciente agitado y
con abundantes
secreciones.
 Respiración: 28xmin
Oximetría de Pulso
(87% al Fio2 :21%)
(96% con CBN al
28%)
 Aleteo nasal
 Taquicardia: FC 112
x min.
Coincidentemente
con Tº de 38.7°C
Patrón respiratorio
ineficaz
relacionado con la
disminución de la
expansión
pulmonar
manifestado por
signos de esfuerzo
respiratorio
2
Mantener un
adecuado
patrón
respiratorio.
funciones vitales.
semifowler
• Mantener vías aéreas
permeables.
• Monitorización de la
respiración.
• Control de la saturación de
oxígeno.
• Oxigenoterapia.
enfermería.
Paciente mantiene
un patrón
respiratorio eficaz,
ausencia de
esfuerzo
respiratorio

S O A P I E
 Tos Tipo
productiva
permanente
 Paciente
refiere que se
ahoga y no
puede
respirar.
Se observa al
paciente con
dificultad
respiratoria.
Presenta
Secreciones de
Característica
purulento en regular
cantidad
Limpieza ineficaz
de vías
respiratorias
Relacionado con
acumulo de
secreciones
Manifestado por
ruidos respiratorios
anormales
Mantener vías
aéreas
permeables:
.
semifowler.
funciones vitalesRealizar
higiene de las fosas nasales.
• Administrar líquidos tibios (si
no está contraindicado).
• Nebulizar con 3 gotas de
fenoterol más 5 ml de suero
fisiológico, según prescripción
médica.
enfermería.
• Realizar higiene de las fosas
nasales.
enfermería.
Se logra
mantener vías
aéreas
permeables:
paciente moviliza
secreciones.

S O A P I E
Se observa vía
periférica
permeable.
Drenaje tubular
torácico
permeable
Riesgo de
infección
relacionado con
procedimientos
invasivos
Evitar el riesgo
de infección
durante su
hospitalización.
• Poner en práctica las
precauciones universales.
• Lavado de manos antes y
después de cada
procedimiento.
• Monitorizar las funciones
vitales en especial la T°.
• Vigilar la presencia de signos
de infección.
• Vigilar vía periférica:
permeabilidad, cambio c/72h.
• Mantener frasco de drenaje por
debajo del nivel del tórax.
estéril.
• Mantener apósitos y/o gasas
limpias
• Mantener sabanas limpias.
• Valorar drenaje torácico
• Identificar los factores de riesgo
de infección.
Se evitó que la
paciente
mostrara
signos de
infección.
S O A P I E

 Siento mucha
calor por las
noches
 Presencia de
hipertermia
de
predominio
nocturno Tº=
38.7ºC
 Al tacto piel
caliente y
sudorosa
Hipertermia
Proceso
infeccioso a nivel
pulmonar y
pleural
manifestado por
T= 38.7ºc
Mantener al paciente con
temperatura de parámetros
normales.
• Realizar el
lavado de
manos
• Brindar apoyo
emocional
• Retirar
cubiertas
superiores
como colcha o
frazada.
• Cubrir a la
persona sólo
con sábana
superior.
• Ayudar a la
persona a
conservar el
reposo en
cama.
• Realizar baño
de esponja con
agua tibia o
aplicar
compresas
húmedas tibias
en nuca, axilas,

abdomen
• Si medios
físicos no son
efectivos
,administrar
antipiréticos
prescrito por
indicación
medica
• Control de la
temperatura a
la hora, luego
cada 4 horas
• Registrar en el
expediente
clínico las
intervenciones
de enfermería.
S O A P I E
 Disfagia

 Peso
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
Paciente mantendrá equilibrio
nutricional
• Pesar al
paciente de

“El comía de todo
en la casa, pero
desde que está en
el hospital ha
bajado, está
más flaquito”
disminuido.
 Adelgazamien
to
 Peso: 61Kg
 IMC:21.1
 Niega comer
o come poco
las necesidades
relacionado con
Incapacidad
para ingerir los
alimentos
manifestado por
Peso
disminuido,
adelgazamiento
Paciente no disminuirá de peso acuerdo a
parámetros
establecidos
.
• Valorar
hábitos,
costumbres
y
preferencias
alimenticias
del paciente.
• Ofrecer un
ambiente
limpio,
tranquilo y
agradable a
la hora de
ofrecer los
alimentos.
• Coordinar
con el
familiar para
que esté
presente a la
hora que el
paciente
ingiere sus
alimentos.

• Colocar en
posición
SEMIFOULE
R al
paciente
para la
ingesta de
alimentos.
• Coordinar
con
Nutrición
para que el
tipo de dieta
del paciente
este de
acuerdo a la
indicación
médica y en
condiciones
óptimas para
su consumo:
conservació
n,
presentación
y
temperatura.
• Verificar que
el paciente
haya

recibido
totalmente la
dieta
• Registrar las
intervencion
es de
enfermería
en las hojas
correspondie
ntes de la
HC
No se logró evaluar el resultado

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO
1. Fase de Valoración:
En la fase de Valoración que es la primera etapa del proceso de enfermería se
hizo la recolección de información para esta fase y se tomó al familiar del
paciente como fuente primordial para la recolección de datos sobre el estado
de salud del paciente; entre ellos la observación directa: examen clínico y
examen físico por sistemas, y también mediante la expresión no verbal por
parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada
(Instrumento de valoración por dominios), en la cual el familiar de la paciente
en todo momento se mostró muy colaborador, por el contrario la paciente no
mostro colaboración debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de
paso para poder continuar adecuadamente con las demás etapas, identificando
los problemas principales que presentaba la paciente .
2.- Fase de Diagnóstico:
Con la identificación de los datos relevantes; se pudo confrontar con la
literatura y así se formularon los diagnósticos de Enfermería, en la cual esto
nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma
sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del paciente
como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron
Diagnósticos adecuados de enfermería en base a estos problemas.
Se obtuvieron diagnóstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo
que está presentando actualmente), esto nos ayudará a enfocarnos más en
las necesidades del paciente.
3.- Fase de Planificación:
En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermería Se priorizan
los diagnósticos de enfermería, para determinar el orden en que deben resolver
los problemas. A continuación se elabora un plan de atención y se determina
que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto
de los problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado
que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el
paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se
identificó en el diagnóstico de enfermería, posteriormente se determinan las
intervenciones de Enfermería para lograr el objetivo propuesto; y también para
cada uno de los problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas
científicamente. Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los
fundamentos, pero con el apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la
literatura se obtuvo buenos resultados.
4. Fase de Ejecución
Los cuidados proporcionados a la paciente de 65 años de edad, se efectuaron
aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos concretos y
dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecución de los
cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperación
de la persona para la obtención de su bienestar. Para ello se generaron acciones
de enfermería orientadas hacia ese objetivo: Se valoró el nivel de conciencia
mediante la escala de Glasgow.
5. Fase de Evaluación
El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado a la paciente, después
de realizarse todas intervenciones de enfermería planeadas, se logró alcanzar

todos los objetivos propuestos y así disminuir los riesgos a que estaba expuesto
el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.

1 BIBLIOGRAFÍA
1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermería,9na Edición
2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermería,1redición
3. Nanda,Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas
4. Guía de Practica de la Enfermería
5. Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg. Mery Bravo Peña
6. Vademécum Clínico del Medico Practico 7ta Edición
7.- Pagina web:
 www.entornomedico.org/saludyenfermedades.htm
 www.altavista.com.pe
 www.monografias.com
 Susan F Wilson, June M Thompson, Trastornos Respiratorios, / Mosby /Doyma
Libros 1994
 Brunner y Suddarth (2003) Enfermería médico quirúrgico , Novena edición ,
Editorial Interamericana
 L. Jiménez Murillo, FJ Montero Pérez, Protocolos de actuación en medicina de
urgencia, Mosby /Doyma Libros 1996
 Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentación en enfermería;
edición Interamericana (1994)
 Gauntlett P. Adult Healt Nursing.2nd edition.Chicago.Mosby.1994:77
 Jiménez Vilchez A. Evolución histórica de los diagnósticos de enfermería. San
Sebastián. España,

DERRAME PLEURAL
Definición:
El LP entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las
presiones hidrostáticas y oncóticas de tal manera que todo lo que
se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de líquido que se forma
es mayor que la cantidad de líquido que puede ser retirada por
los capilares linfáticos se origina el derrame pleural (DP). De esta
manera, el DP puede deberse tanto a un incremento en la
formación de LP, como a una disminución del aclaramiento del
líquido pleural por los linfático, o a la combinación de ambos
factores.
El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el
espacio pleural. Es el resultado de un desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido a este nivel. La mayoría de
las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es
una manifestación frecuente de múltiples enfermedades sistémicas.
El derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en
función de su composición: trasudados o exudados. En ambos
casos, el exceso de líquido evita que los pulmones se expandan
completamente y ocasiona dificultad para respirar (trastorno restrictivo).
Un trasudado es un líquido de origen no inflamatorio que “trasuda” de
los vasos sanguíneos, por lo tanto, no es más que la parte líquida
de la sangre (plasma) que se filtra a través de las paredes de
los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presión
vascular o disminución de la presión oncótica (producida por las
proteínas que se encuentran diluidas en el líquido intravascular) por
alteraciones sistémicas (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico,
sobrecarga de líquidos…).
Un exudado es un líquido inflamatorio que se produce por alteraciones
a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfáticos
locales (neumonía, cáncer y TEP).

Manifestaciones clínicas:
Varían dependiendo de la causa subyacente y del grado de
interferencia con la función respiratoria (volumen del DP, dolor…).
• Dolor torácico de características pleuríticas.
• Tos no productiva.
• Disnea. Es característico que se intensifique cuando el paciente se
acuesta en decúbito lateral contralateral al derrame.
• Si el derrame es de etología infecciosa, puede cursar con fiebre.
La presencia de DP produce disminución de la capacidad residual
funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital
forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo. También se produce
un descenso de las presiones inspiratorias máximas por la afectación
del diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-‐arterial
de O2 y disminución de la PaO2. Estos cambios fisiopatológicos
dependen del tamaño del DP y de la causa subyacente.
Diagnóstico
• Rx tórax (en varias posiciones). Determina la localización, magnitud y
movilidad del derrame.
• Auscultación (hipoventilación).
• Percusión (si hay líquido es mate).
• El análisis bioquímico, microbiológico, citológico y anatomopatológico
de una muestra del líquido obtenido por punción (toracocentesis),
permitirá la etiología infecciosa específica y la presencia de células
cancerígenas.
• Biopsia pleural.
• TAC y otras pruebas de imagen.
Tratamiento
El tratamiento del derrame pleural tiene dos vertientes:
1. Tratamiento etiológico de la causa subyacente: por ejemplo, los
derrames pleurales causados por insuficiencia cardíaca congestiva se
tratan con diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar la

insuficiencia cardíaca. Los derrames pleurales causados por infección se
tratan con antibióticos específicos para el organismo causante.
2. La toracocentesis terapéutica (drenaje del derrame): se realiza si
la acumulación de líquido es considerable y causa presión,
dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como hipoxemia.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
FENOTEROL:
Fenoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial. La
concentración máxima plasmática se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por vía inhalatoria (aerosol o
nebulización), Fenoterol actúa de inmediato y su acción perdura también hasta 8
horas, sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el
nivel local.
CLINDAMICINA:
La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un
antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es más eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:
Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.
neumococos).
NEBULIZACIÒN
La nebulización es un procedimiento médico, consistente en la administración de un
fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria
para destapar la nariz y no para curar la garganta. La sustancia a ser administrada se
combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la
ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el
paciente.
Indicaciones
Las indicaciones para una nebulización son escasas pero importantes, entre ellas
podemos citar:
Administración de fármacos que están únicamente disponibles en forma líquida.
Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía broncopulmonar.
Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de
inhalación (por incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso) y que no
han podido ser aleccionados en talleres de educación y entrenamiento organizados
para enseñar correctamente las técnicas inhalatorias.

La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades
respiratorias.
Ventajas
Una de las principales ventajas de la terapia por nebulización es su uso en niños
menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el
medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminación.
CEFTRIAXONA
Es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene
acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.
En la mayoría de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relación a lo
seguro de su uso y su eficacia.
Mecanismo de acción
El anillo betalactámico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la
ceftriaxona es un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es
la inhibición de la síntesis de la pared celular de las bacterias, específicamente por
unión a unas proteínas bacterianas llamadas "proteínas ligando de la penicilina
(PBPs).
Uso clínico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinación con antibióticos
macrólido y/o amino glucósidos para el tratamiento de neumonía comunitaria y
nosocomial leve o moderada. Es también la primera línea en el tratamiento de la
meningitis bacteriana. En pediatría, se usa a menudo para recién nacidos febriles
entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido
usado también para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria pélvica,
meningitis, vaginitis, sífilis congénita, entre otras.
Dosis La clásica dosis de entrada es de 1 g vía intravenosa cada día, aunque la
dosificación tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del
tipo y la severidad de la infección, la dosis varía entre 1-2 g cada 12-24 h vía
intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha empleado una dosis única vía
intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona está contraindicada para pacientes alérgicos
a las cefalosporinas.
No se logró del todo el objetivo ya que Tº aumenta por las noches.
Se logra el objetivo, se encuentra tranquilo
Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche después de
aplicar los cuidados.

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