Analisis de reclamos de HCM tomando como base la póliza única de salud individual oficial de Venezuela

1. CURSO
DE ANALISIS DE
RECLAMOS HCM

2. Definiciones
2
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

3. PRIMA:
Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el
Tomador al Asegurador en virtud de la celebración del contrato.
Es el precio del seguro, la remuneración que recibe el
Asegurador.
CONTRATO DE SEGUROS:
Documento en virtud del cual un Asegurador, a cambio de una
prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos,
comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites
pactados, el daño producido al Asegurado, todo subordinado a
la ocurrencia de un evento denominado siniestro
PÓLIZA DE SEGURO:
Documento que instrumenta el contrato de seguro, en el cual se
reflejan las normas que de forma general, particular o especial,
regulan las relaciones contractuales convenidas entre el
Asegurador y el Asegurado en relación a los beneficios y
exclusiones a que tiene derecho el Asegurado
3
Definiciones
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

4. DEDUCIBLE:
Cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo que deberá
asumir el Asegurado y en consecuencia no será pagada por el
Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por
la Póliza. El deducible de cada Asegurado será aplicado por
enfermedad o accidente y vigencia del contrato..
4
Definiciones
COBERTURA:
Describe el compromiso de la Compañía Aseguradora de pagar
o indemnizar si ocurre el evento cubierto por la Póliza.
SUMA ASEGURADA:
Es el límite máximo de responsabilidad del Asegurador y está
indicado en el Cuadro Póliza Recibo. La suma asegurada de
cada asegurado será aplicada por enfermedad o accidente y
vigencia del contrato.
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

5. 5
Definiciones
EMERGENCIA MÉDICA:
Condición que compromete la vida o la integridad física del
Asegurado, cuya atención no puede ser diferida y su
diagnóstico ha sido hecho por un médico calificado de la
institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud.
SINIESTRO:
Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación
de indemnizar por parte del Asegurador.
ACCIDENTE:
Suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del
Tomador o del Asegurado, que le cause a este último lesiones
corporales.
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

6. Definiciones
ENFERMEDAD PREEXISTENTE:
Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido adquirida
con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato
o de la inclusión del Asegurado en la Póliza, y sea conocida por
el Tomador o Asegurado.
ENFERMEDAD CONGÉNITA:
Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias
partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de
nacimiento o antes del mismo.
Se considerará enfermedad preexistente si es conocida por el
Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del
contrato o de la inclusión del Asegurado en la Póliza.
6
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

7. Definiciones
PLAZO DE ESPERA:
Período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato del
Plan de Salud; durante el cual el Asegurador no cubre
determinados riesgos establecidos en el contrato.
7
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

8. Definiciones
GASTOS CUBIERTOS:
Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento
(100%) de los gastos amparados ocasionados durante la
vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del
deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada
contratada. La suma asegurada y el deducible de cada
Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y
vigencia del contrato.
.. Están cubiertos los gastos generados por tratamiento
médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento
postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento
médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos
especiales, médicamente necesarios para la atención de las
alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Póliza
8
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

9. 9
Gastos amparados
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

10. Gastos amparados
ÚNICA
Clausula 2. GASTOS CUBIERTOS de las Condiciones
Particulares
Numeral 2
Los medicamentos deben haber sido indicados bajo
prescripción médica específica, ser necesarios para el
tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el
reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento
autorizado para el expendio de productos farmacéuticos
10
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

11. Gastos amparados
ÚNICA
Clausula 2. GASTOS CUBIERTOS de las Condiciones
Particulares
Numeral 9
Están cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia,
radioterapia, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos,
pruebas de metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos,
resonancias magnéticas, tomografías, exámenes de laboratorio
y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del
tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se
requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a la
salud del Asegurado amparada por la Póliza.
11
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

12. Gastos amparados
SOLIDARIA
Clausula 2. GASTOS CUBIERTOS de las Condiciones
Particulares
Literal h
Los gastos por concepto de honorarios médicos por
intervención quirúrgica están limitados aun (1) cirujano, dos (2)
ayudantes y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los
gastos ocasionados por otros médicos especialistas, siempre
que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté
justificada médicamente. En caso de dos (2) o más
intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto
quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el
ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por
(50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de
cada una de las siguientes.
12
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

13. Gastos amparados
13
ÚNICA
Clausula 2. GASTOS CUBIERTOS de las Condiciones
Particulares
Numeral 19
Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por
obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal
superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente
protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una
diferencia de al menos treinta (30) días continuos …; una (1)
evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un
Neumonólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, una (1)
evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un Médico
Internista, que incluya … chequeo cardiovascular. … el
protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90)
días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. …
corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y
los gastos que se generen estarán amparados por esta Póliza,
siempre que exista un diagnóstico positivo de la enfermedad.
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

14. 14
Exclusiones
Causas de Rechazo
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

15. Definiciones
GASTOS NO AMPARADOS:
Serán aquellos gastos que no cumplen las condiciones
enumerada en los GASTOS CUBIERTOS
15
EXCLUSIONES:
Serán aquellos gastos que el Asegurador no cubre si están
relacionados con:
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

16. Definiciones
16
ÚNICA
Clausula 6. EXCLUSIONES de las Condiciones Particulares
Numeral 14
Chequeos médicos generales o exámenes con fines de
diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya
enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que
originó la atención médica. Estados gripales, salvo lo señalado
en la Cláusula 3 Cobertura Inmediata de estas Condiciones
Particulares, y aplicación de vacunas. Acupuntura, medicina
naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado
por la Federación Médica Venezolana.
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

17. Exclusiones - Causas de Rechazo
ÚNICA
Clausula 6. EXCLUSIONES de las Condiciones Particulares
Numeral 13
Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y
mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos
psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta, neurosis,
depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales,
epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural,
demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares,
alzheimer y los trastornos del sueño
17
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

18. Exclusiones - Causas de Rechazo
UNICA
Clausula 6. EXCLUSIONES de las Condiciones Particulares
Numeral 16
Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y
complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la
Cláusula 4. Plazos de Espera, de estas Condiciones
Particulares.
18
Once (11) meses para las siguientes
enfermedades: adenoiditis no infecciosa,
cefaleas vasculares (migraña), vértigo o
laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o
combinada) no infecciosa, hemorroides,
hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no
infecciosa, trastornos de la laringe,
trastornos de piel y anexos (no
infecciosos), tumores de piel y del tejido
celular subcutáneo y virus de papiloma
humano
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

19. Exclusiones - Causas de Rechazo
ÚNICA
Clausula 6. EXCLUSIONES de las Condiciones Particulares
Numeral 19
Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas
mamarias, Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o
anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido en la Cláusula
5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.
Cúmulo de grasa pectoral o lipomastia en hombres.
19
Dieciocho (18) meses
… tumores benignos
de mamas,
gigantomastia juvenil
que provoque
evidente trastornos a
nivel de la columna
cervical y dorsal …
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

20. Exclusiones - Causas de Rechazo
ÚNICA
Clausula 6. EXCLUSIONES de las Condiciones Particulares
Numeral 23
Enfermedades y tratamientos odontológicos y
periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías
miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de
crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la
articulación temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo
dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2.- Gastos Cubiertos,
de estas Condiciones Particulares.
20
La cobertura que ofrece el presente
contrato se extiende a tratamientos
odontológicos que sean originados
como consecuencia de un
accidente que ocurra durante su
vigencia …
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

21. Cobertura de Maternidad
UNICA
El Asegurador cubre los gastos ocasionados … hasta la suma
asegurada contratada … por concepto de: parto normal, parto
con fórceps, parto prematuro, cesárea, aborto espontáneo,
aborto terapéutico y legrado uterino por aborto. La cobertura se
extiende a los gastos por equipos e instrumentos especiales
requeridos … y a los originados por el niño sano al nacer, …
están cubiertos los gastos por consultas pre y post natal, ….
los exámenes de laboratorios … un (1) eco tridimensional, un (1)
examen de amniocentesis, … cuatro (4) ecosonogramas y una
(1) pelvimetría. … Están amparados, en los términos y
condiciones establecidos para la cobertura básica de esta
Póliza, los gastos ocasionados por concepto de las
complicaciones del embarazo, del parto normal, del parto con
fórceps, del parto prematuro, de la cesárea, del aborto
espontáneo, del aborto terapéutico y del legrado uterino …
hasta la suma asegurada de la cobertura básica de la Póliza …
21ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

22. Exclusiones - Causas de Rechazo
ÚNICA
Clausula 6, EXCLUSIONES de las CONDICIONES
PARTICULARES
Numeral 9
Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas
estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o
crónicas, el etilismo; así como los accidentes ocurridos bajo la
Influencia del alcohol o de drogas no prescritas médicamente y
las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo
de alcohol o el uso de drogas no prescritas médicamente.
22
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

23. Análisis de Reclamos
23
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

24. Reclamos HCM
24
Carta Aval
Documento de autorización que permite el ingreso de los
asegurados a las clínicas o centros médicos afiliados, para
recibir tratamiento medico o quirúrgico previamente planificado
(electivo)
Clave de Emergencia
Es la autorización telefónica que permite el ingreso de los
asegurados a las clínicas afiliadas, para recibir tratamiento
médico o quirúrgico de emergencia a consecuencia de eventos
que ponga en peligro la vida del asegurado (imprevisto)
Reembolso
Indemnización efectuada al asegurado de los gastos por
servicios médicos hospitalarios, consultas, tratamientos,
estudios, laboratorios, previa presentación de facturas
originales canceladas y los requisitos necesarios para su
análisis e indemnización.
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

25.  Informe Médico amplio del tratante debidamente sellado,
con diagnóstico y tratamiento (todos)
 Estudios paraclínico que corroboren el diagnóstico:
exámenes de laboratorio, de imágenes, etc. (todos)
 Récipes médicos con indicaciones del tratamiento
(reembolso y farmacia)
 Indicación de estudios (reembolso y AMP)
 Presupuesto vigente de la Clínica (carta aval y clave)
 Facturas de ambulatorios, médicos, laboratorios, farmacia,
etc. (reembolso – clave)
 Si se necesita, se agenda cita pre y/o post-operatoria
Reclamos de HCM
Requisitos
25
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

26. Análisis de Reclamos de Salud
26
VERIFICACIÓN DE DATOS DEL RECLAMO
CLAVECARTA AVAL REEMBOLSO
APROBACIÓN O RECHAZO
LIQUIDACIÓN
PAGO
TRATAMIENTO
PROTOCOLOS
CORRESPONDENCIA DX vs TTO
CONFIRMACIÓN DE COBERTURA
DIAGNÓSTICO
PLAZOS DE
ESPERA
EMERGENCIA
AMP FARMACIA
BAREMOS
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

27.  Los siniestros complementarios son aquellos eventos
derivados de una enfermedad (diagnóstico), ya sea por
controles posteriores, tratamiento prolongado,
complicaciones o cambio de tratamiento.
 Pero como dicho tratamiento se realiza debido a que existía
una determinada enfermedad, es el diagnóstico original el
(líder) de un grupo de reclamos relacionados
(complementarios)
 La correcta asignación de los reclamos complementarios
permite el adecuado control de las coberturas.
Reclamos complementarios
27
Reclamos HCM
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

28. SINIESTRO 3
LÍDER DX 1 I21:9 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRA
ESPECIFICACIÓN
TTO 1 89475 TRATAMIENTO MÉDICO
TTO 2 83757 ANGIOGRAFÍA CORONARIA CON CATETERISMO
CARDIACO
COMPLEMENTARIO 2 TTO 3 23543 BYPASS CORONARIO, VENOSO
(REVASCULARIZACIÓN CORONARIA), UN VASO
SINIESTRO 2
LÍDER DX 1 I21:9 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRA
ESPECIFICACIÓN
TTO 1 89475 TRATAMIENTO MÉDICO
COMPLEMENTARIO 1 TTO 2 83757 ANGIOGRAFÍA CORONARIA CON CATETERISMO
CARDIACO
Reclamos complementarios
SINIESTRO 1
LIDER DX 1 I21:9 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRA
ESPECIFICACIÓN
TTO 1 89475 TRATAMIENTO MÉDICO
28
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES

29. 29
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
ELABORADO POR DRA. LOURDES MORALES