Hospital A.Posadas Argentina

1. VERTIGOVERTIGO
ORL – Htal.A. PosadasORL – Htal.A. Posadas
Urquiza, Luciano ArielUrquiza, Luciano Ariel
Agosto 2013Agosto 2013

2. DefinicionesDefiniciones
Vertigo (“Vertere”):Vertigo (“Vertere”):
Alucinación de movimientoAlucinación de movimiento
generalmente rotatoriogeneralmente rotatorio..
Mareo:Mareo: Termino impreciso.Termino impreciso.
Desequilibrio, inestabilidad,Desequilibrio, inestabilidad,
desvanecencia.desvanecencia.

3. ¿Que dice el paciente ?¿Que dice el paciente ?
Queja por mareo o vertigoQueja por mareo o vertigo
““ Sensación de movimiento en relaciónSensación de movimiento en relación
con el ambiente, Inestabilidad, visióncon el ambiente, Inestabilidad, visión
borrosa, cabeza vacía, cansancio,borrosa, cabeza vacía, cansancio,
decaimiento, sensaciones raras odecaimiento, sensaciones raras o
molestas, que camina sobremolestas, que camina sobre
algodones, como si estuviese borracho,algodones, como si estuviese borracho,
o como si él o las cosas girasen o seo como si él o las cosas girasen o se
moviesen”, desvanecimiento. Etc.moviesen”, desvanecimiento. Etc.

6. Fisiología del EquilibrioFisiología del Equilibrio
Intervienen multiples conexiones entre:Intervienen multiples conexiones entre:
1)1) Aparato vestibular periférico (oído)Aparato vestibular periférico (oído)
2)2) Núcleos vestibulares primarios (tronco).Núcleos vestibulares primarios (tronco).
3)3) Cerebelo.Cerebelo.
4)4) Medula espinal y sistema propioceptivoMedula espinal y sistema propioceptivo
(tobillos y cuello).(tobillos y cuello).
5)5) Cerebro: tálamo, corteza.Cerebro: tálamo, corteza.
6)6) El sistema ocular y núcleo oculomotor.El sistema ocular y núcleo oculomotor.
7)7) Conexiones sistema neurovegetativoConexiones sistema neurovegetativo

7.  MOTIVOS FRECUENTE DEMOTIVOS FRECUENTE DE
CONSULTA.CONSULTA.
Lo mas importante en la primeraLo mas importante en la primera
consulta es:consulta es:
 Diferenciar un vértigo verdadero deDiferenciar un vértigo verdadero de
otros cuadrosotros cuadros
 Descartar cuadros graves (ACV)Descartar cuadros graves (ACV)
 Diferenciar cuadros periféricos de losDiferenciar cuadros periféricos de los
centrales.centrales.

8. Cuadros clínicos
 Vértigo.25 % falsa sensación de movimiento del propio
sujeto generalmente rotatoria
 Desequilibrio-Inestabilidad. es una sensación de
caída inminente y está caracterizado por inestabilidad en
bipedestación y a la marcha y desaparece al sentarse
Anciano Polimedicado y Muchos
Problemas .
 Sincope-Presincope. percepción de pérdida de
consciencia inminente y denota una disminución de la
perfusión cerebral difusa transitoria y súbita RCV
elevado.
 Sintomas Inespecificos. sensación vaga, difícil de
definir, que no puede ser incluida dentro de las tres

10. Vértigo PeriféricoVértigo Periférico: La lesión se
localiza en el laberinto o en la rama
vestibular del par VIII
Vértigo CentralVértigo Central: Se afectan los
núcleos vestibulares
protuberanaciales o el complejo
floculonodular del cerebelo

11. Vértigo
Periférico
Central
VPPB
Vértigo “Fisiológico”: Cinestosis
Neuronitis Vestibular
Vértigo Postraumático
Sindrome de Menière (VHA)
Trast. Vasculares
Migraña
Esclerosis Multiple.
Tumores ángulo Pontocerebeloso

12. Vertigo de orígen PeriféricoVertigo de orígen Periférico
 El + Frecuente.El + Frecuente.
 Corta duraciónCorta duración
 Vértigo intenso, paroxísticoVértigo intenso, paroxístico
 Asoc. o no a disfunción auditivaAsoc. o no a disfunción auditiva
(tinnitus (zumbido o acufenos) –(tinnitus (zumbido o acufenos) –
hipoacusia)hipoacusia)
 Acompañado de manif.Acompañado de manif.
NeurovegetativasNeurovegetativas (Nauseas,(Nauseas,
vómitos, palidez, sudoración)vómitos, palidez, sudoración)
 Signo caract:Signo caract: NistagmusNistagmus

13. Vértigo de Origen CentralVértigo de Origen Central
 Menos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECVMenos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECV
 El vértigo NO es el síntomaEl vértigo NO es el síntoma
predominantepredominante
 Sme. Vestibular prolongado con signos ySme. Vestibular prolongado con signos y
síntomas de disfunción del tronco cerebral osíntomas de disfunción del tronco cerebral o
cerebelocerebelo
 Nistagmo Vertical puro indica siempre origenNistagmo Vertical puro indica siempre origen
central.central.
 No se agota con fijación!No se agota con fijación!

16. DURACION DEL VERTIGO Y CAUSASDURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS
SEGUNDOSSEGUNDOS
 VERTIGO PAROXISTICO POSTURALVERTIGO PAROXISTICO POSTURAL
BENIGNOBENIGNO
MINUTOS A HORASMINUTOS A HORAS
 MENIERE, ISQUEMIAMENIERE, ISQUEMIA
VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR
DIASDIAS
 NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIANEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA
VERTEBROBASILAR, INFARTO,VERTEBROBASILAR, INFARTO,
HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR,HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR,
ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE

17. Diagnostico Clínico (80%)
ANAMNESIS (40 %)
EXAMEN FISICO (40%)

18.  Pares cranealesPares craneales
 Exploración cerebelosa y vestibular:Exploración cerebelosa y vestibular:
– Romberg (y R.Sensibilizado),Romberg (y R.Sensibilizado),
diadocinesia (marionetas), dedo nariz,diadocinesia (marionetas), dedo nariz,
Indicacion de Barany, babinski-weilIndicacion de Barany, babinski-weil
(camina 5 pasos para adelante y atras),(camina 5 pasos para adelante y atras),
Unterberger (marcha mismo lugar),Unterberger (marcha mismo lugar),
Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.
 Otoscopia:Otoscopia:
– Otitis media aguda, colesteatoma, etc.Otitis media aguda, colesteatoma, etc.
– VALORACION NISTAGMUS.VALORACION NISTAGMUS.

19. NistagmoNistagmo
(“cabeceo”)(“cabeceo”)
 Movimiento involuntario y rapido deMovimiento involuntario y rapido de
los ojos.los ojos.
 Tiene 2 fases, lenta y rápida o deTiene 2 fases, lenta y rápida o de
recuperación que le da el nombre.recuperación que le da el nombre.
 Puede ser espontáneo o provocadoPuede ser espontáneo o provocado
mediante maniobras (térmicas,mediante maniobras (térmicas,
cinéticas, neumática - fístula)cinéticas, neumática - fístula)

20. Se puede evaluar con ojos abiertos, conSe puede evaluar con ojos abiertos, con
gafas de Frenzel (que anulan la fijaciongafas de Frenzel (que anulan la fijacion
ocular) y exames complementariosocular) y exames complementarios
( ENG, VNG).( ENG, VNG).
Lo ideal es con el paciente de frente conLo ideal es con el paciente de frente con
los lentes de Frenzel olos lentes de Frenzel o
videonistagmoscopia.videonistagmoscopia.
El nistagmo espontaneo siempre esEl nistagmo espontaneo siempre es
patologico.patologico.

21. GAFAS FRENZEL -GAFAS FRENZEL -
ELECTRONISTAGMOGRAFIAELECTRONISTAGMOGRAFIA

22. VIDEONISTAGMOGRAFIA

23. VPPB – Signos y síntomasVPPB – Signos y síntomas
 Vértigo paroxístico breve (<30s) queVértigo paroxístico breve (<30s) que
se desarrolla por cambios en lase desarrolla por cambios en la
posición: rotar en la cama, girarposición: rotar en la cama, girar
rápido la cabeza, mirar hacia arriba yrápido la cabeza, mirar hacia arriba y
cede si no se repite el movimiento.cede si no se repite el movimiento.
 Las crisis pueden recurrirLas crisis pueden recurrir
 La mayoría suele recuperarseLa mayoría suele recuperarse
totalmente antes de los 6 mesestotalmente antes de los 6 meses
 Mas comun Conducto semicircularMas comun Conducto semicircular
posteriorposterior

25. VPPB - FisiopatologíaVPPB - Fisiopatología
CANALOLITIASIS mas frecuenteCANALOLITIASIS mas frecuente
 Se forman Ductolitos (cálculos deSe forman Ductolitos (cálculos de
carbonato cálcico) por degeneración de loscarbonato cálcico) por degeneración de los
otolitos, que flotan en la endolinfa en elotolitos, que flotan en la endolinfa en el
conducto semicircular posterior.conducto semicircular posterior.
 CUPULOLITIAIS menos frecuente.CUPULOLITIAIS menos frecuente.
 Material basofilo adherido a la cupula.Material basofilo adherido a la cupula.

26. VPPB - DiagnósticoVPPB - Diagnóstico
 Maniobra de Dix Hallpike positiva.Maniobra de Dix Hallpike positiva.
 Resto del exámen físico normalResto del exámen físico normal
(neurologico – auditivo).(neurologico – auditivo).
 Suele ocurrir en mayores de 50 años y seSuele ocurrir en mayores de 50 años y se
deberia a una degeneracion del sistemadeberia a una degeneracion del sistema
vestibular.vestibular.

27. Maniobra Dix HallpikeManiobra Dix Hallpike
VPPB PosteriorVPPB Posterior
 GeneraGenera Nistagmus ProvocadoNistagmus Provocado yy
VértigoVértigo
 Tiene un VPP 85% para VértigoTiene un VPP 85% para Vértigo
periféricoperiférico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle
que mire siempre adelante (que
no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que
su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar
tiempo que tarda en aparecer el
nistagmus, dirección y duración

28. VPPB - TratamientoVPPB - Tratamiento
 Maniobra de Epley X 5. >80% exitoManiobra de Epley X 5. >80% exito
 Ejercicios Reglados X 3Ejercicios Reglados X 3
 El tto farmacológico es limitado. Uso siEl tto farmacológico es limitado. Uso si
sintomás muy intensos o muy frecuentessintomás muy intensos o muy frecuentes

29. VPPB Posterior – Maniobra deVPPB Posterior – Maniobra de
EpleyEpley
1) Paciente sentado,
girar la cabeza hacia
el lado sintomático a
45°
2) recostar enérgicamente
con la cabeza girada. La
cabeza debe colgar 30 a
60 seg. Observar el
nistagmo. El vértigo
durará alrededor de 10
seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el
otro lado entre 30 y 60
seg hasta agotar el
nistagmo y síntomas

30. VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma
dirección que estaba la
cabeza. La nariz debe
quedar paralela al piso.
Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición
inicial. El vértigo va a
durar unos 15 seg.
Mantener la cabeza
reclinada como se indica
un minuto. Luego repetir
la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de
la maniobra del VPPB es
del 30%. Si recurre volver
a hacer el tratamiento.

31. Vertigo Fisiológico (“mal delVertigo Fisiológico (“mal del
movimiento”)movimiento”)
 ““Vértigo a las alturas, cinetosis”Vértigo a las alturas, cinetosis”
 Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.
 Predominan signos y síntomas autonómicos:Predominan signos y síntomas autonómicos:
nauseas vómitos, sudoración, bostezo,nauseas vómitos, sudoración, bostezo,
sialorrea, astenia,sialorrea, astenia, hiperventilación.hiperventilación.
 Tto farmacologico. 1 hora antes expos.Tto farmacologico. 1 hora antes expos.
Dimenhidrinato (Dramamine) o EscopolaminaDimenhidrinato (Dramamine) o Escopolamina
(Buscapina)(Buscapina)

32. Es la segunda
causa mas
frecuente de
vértigo
periférico
Se cree que su
etiología es viral
, que afecta a la
primera neurona
vestibular

33. Crisis única de vértigo rotatorio
intenso y agudo con gran cortejo
vegetativo
Duración de 2 a 5 días
No hay sintomas otológicos
asociados (hipoacusia o acufenos)

34. Audición normal
Prueba calórica: arreflexia o
hiporreflexia vestibular unilateral

35. Neuronitis vestibularNeuronitis vestibular
Causa desconocida: viral ? Vascular?Causa desconocida: viral ? Vascular?
Una infección viral resp. alta precederUna infección viral resp. alta preceder
( 50 %)( 50 %)
Duracion aprox 2 semanas y mejoraDuracion aprox 2 semanas y mejora
espontaneamenteespontaneamente
RMN c/gadolinio si sospecha causaRMN c/gadolinio si sospecha causa
vascular o central, signo de foco, novascular o central, signo de foco, no
mejoria 48 hs, mayores de 65 años,mejoria 48 hs, mayores de 65 años,
FRCV.FRCV.
Tto. Sintomatico: antivertiginosos.Tto. Sintomatico: antivertiginosos.
Rehabilitacion vestibular precozRehabilitacion vestibular precoz

36. Aumento de la endolinfa por
disminución de absorción
Idiopático
25-50 años

37. Clínica

38. Sindrome de Menière (VHA)Sindrome de Menière (VHA)
 ↓↓ fluctuantes de la audiciónfluctuantes de la audición ++ tinnitustinnitus ++
vértigo episódico +vértigo episódico + sensación de presión ensensación de presión en
el oído (oído lleno).el oído (oído lleno).
 Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)
 Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,
hipotiroidismo, alteracion metabolica,hipotiroidismo, alteracion metabolica,
anatomica).anatomica).
 Producida por aumento volumen endolinfa yProducida por aumento volumen endolinfa y
distención del sist. Endolinfático.distención del sist. Endolinfático.
 Dx: Clinico.Dx: Clinico.
 TTO ataque: Reposo + tto sintomático.TTO ataque: Reposo + tto sintomático.
 Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dietaIntercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta
hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.

39. Tratamiento Sintomático VertigoTratamiento Sintomático Vertigo
 DimenhidrinatoDimenhidrinato (antihistam) 50 mg(antihistam) 50 mg
3-4 veces/día [dramamine] /3-4 veces/día [dramamine] /
Sedacion, interacción con OH ySedacion, interacción con OH y
sedantessedantes
 DZPDZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación +5-10 mg VO c/6-8hs sedación +
++++
 Si no ceden VomitosSi no ceden Vomitos
MetoclopramidaMetoclopramida 5-10mg VO5-10mg VO
 Reposo Lugar tranquilo (oscuro sinReposo Lugar tranquilo (oscuro sin
ruido)ruido)

41. Vértigo PostraumáticoVértigo Postraumático
 Se presenta luego trauma cráneo.Se presenta luego trauma cráneo.
 Puede ser Agudo (es necesario descartarPuede ser Agudo (es necesario descartar
fractura hueso temporal con TAC) ofractura hueso temporal con TAC) o
aparecer días -semanas después (+aparecer días -semanas después (+
frecuente)frecuente)
 Conmocion laberintica: TAC, audicion yConmocion laberintica: TAC, audicion y
examen fisico es normal.examen fisico es normal.

43. Trastornos vasculares VertebroTrastornos vasculares Vertebro
basilarbasilar
 Comienzo abrupto, dura varios minutos,Comienzo abrupto, dura varios minutos,
acompañado por N-V e inestabilidadacompañado por N-V e inestabilidad
 Asoc. a trast isquemia en la zona: visiónAsoc. a trast isquemia en la zona: visión
borrosa, diplopía, ilusiones-alucinacionesborrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones
visuales, parestesias, cefaleasvisuales, parestesias, cefaleas
 Si sintomas transitorios pensar AITSi sintomas transitorios pensar AIT
 Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaDx: RMN cerebro y Angioresonancia

45. Examenes Complementarios
 Pruebas de neuroimagen: en caso de sospecha de
vértigo de origen central, están indicada la
tomografía computarizada o RNM. TEC-RCV
 Audiometría estará indicada cuando se sospecha
pérdida de audición o acufeno inicio subito.
 Electrocardiograma: indicado en casos de
presíncope o síncope (bradicardia sinusal, bloqueos
AV y de rama prolongación QT, HVI, IAM antiguo).
 Ecocardiograma. Igual indicación.
 Ergometría: en pacientes con presíncope inducido
por el ejercicio.

46.  Análisis sanguíneo: aunque su
rendimiento es muy bajo, se aconseja
solicitar son un hemograma, glucemia,
iones, función renal, hormonas tiroideas y
serología luética. Y en base a sosopecha
clinica

47. PAUTAS ALARMA
 CEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVO
 MAYORES DE 65 AÑOS Y RCV
 SOSPECHA DE CAUSA CENTRAL
 TRAUMATISMO CRANEO RECIENTE
 ZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA
AUDICION AGUDA
 ANTECENTES DE OTITIS CRONICA.

48.  Criterios de derivación
 Vértigo con sintomatología intensa que no cede
en unos días.
 Mareo que se asocia a focalidad neurológica o
cefalea intensa, salvo que se trate de una
migraña.
 Sospecha de vértigo central de causa vascular o
tumoral.
 Los vértigos con sintomatología coclear
(hipoacusia y acúfenos).
 Los mareos secundarios a arritmias o
cardiopatías.
 Falta de diagnóstico etiológico tras estudio
adecuado.

49.  Medicamentos más habituales causantes de
mareo
 Grupo: Bloqueantes alfa-1-beta adrenergicos,
de los canales del calcio,Diuréticos,
Vasodilatadores, Aminoglucósidos
,Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos,
Antiparkinsonianos, Narcóticos, Antidiabéticos
orales e insulina, Antiarrítmicos, Aspirina,
Hipnóticos y tranquilizantes Y Relajantes
musculares.
 MECANISMO:Hipotensión ortostática
Bradicardia e hipotensión, vasodilatación
Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión
del SNC Hipoglucemia Arritmia

50. ERRORES COMUNES
 Todo mareo o vértigo en el anciano
relacionarlo con la edad y la columna
cervical.
 Relacionar toda hipoacusia con tapón
de cera.
 Todo vértigo es un VPPB.
 No realizar anamnesis y examen
físico adecuado.
 Desconocer el tema.

51. FINFIN
luar3003@yahoo.com.arluar3003@yahoo.com.ar
I nterno Servicio de ORL 1218I nterno Servicio de ORL 1218