1. VERTIGO EN ATENCION PRIMARIA
Montse Gomila Pons
R4 MfyC UD Menorca
Julio 2012

2. CASO CLINICO
• Varón de 65a con AP;
• -Fumador ocasional de puros.
• -RCV; no HTA, no DM, no dislipemia conocidas.
• -Hipoacusia neurosensorial bilateral leve-moderada.
• -Asma bronquial crónico (desde 1996) en tto con broncodilatadores.
• -Sd prostático con estenosis ureteral. RTU en enero de 2009.
• -IQ; amigdalectomía, herniorrafia inguinal izq (1991), corrección miopía.
• Tratamiento actual: formeterol + budesonida inhalados.
• Motivo de consulta;
• Acude sobre las 14.30h al centro de salud de AP por malestar general de 3
días de evolución, asociado a sd vertiginoso consistente en sensación
rotatoria, inestabilidad, acúfenos, náuseas y vómitos que se agrava en el día
de la consulta.

3. EXPLORACIÓN FISICA
• Consciente y orientado. Palidez cutánea, sudoración profusa, no tolera
sedestación ni bipedestación. Nistagmus horizontal.
• TA 167/97. FC 70lpm.
• ECG; RS a 70lpm. No alteraciones repolarización, no cambios respecto a
previo.
• OD; mareo
• Plan; En CS se trata con Sulpiride + metoclopramina + alprazolam +
diclofenaco + hidrocortisona sin mejoría.
• Se deriva a Hospital de referencia con TEM.

4. Llega al SUH sobre las 17:00h
EXPLORACION FISICA
• TA; 143/75. FC 67. FR 10, Tª 35,4ºC, Glu 238.
• CyO. Tendencia al sueño (por alprazolam?). Delgado. Boca séptica. Fetor a
tabaco. Normperfundido. Palidez-terrosa. Sat de O2 AA=98%
• Pupilas mióticas isocóricas y reactivas. No nistagmus en este momento.
• AC- TCR no soplos
• AP- MVC sin sibilancias.
• Abdomen- anodino
• EEII- no demas. No signos de flebitis ni de TVP.
PLAN
• Se solicita Rx tórax, ECG, AS y O.
• Monitorización continua.
• Se administra ondasentrom por persistencia de nauseas.

5. DEFINICION
VÉRTIGO: Ilusión de movimiento respecto al
ambiente que le rodea (“Todo gira”)
MAREO: Sensación de alteración de la orientación
espacial (“Tener la cabeza vacía, como si fuera en
barco”...)
DESEQUILIBRIO: Sensación de inestabilidad sin
desplazamiento (“Como si hubiera bebido dos
copas”)

6. ANAMNESIS
• Tiene un vértigo
• ¿Desde cuándo?: horas, días, meses
• ¿Cuánto le dura?: segundos, horas, días
• ¿Hipoacusia subjetiva? Relacionado con crisis?
• ¿Acúfenos? Relacionado con crisis?
• ¿Clínica en la cama?
• ¿Problemas otológicos?: Otorrea, cirugías
previas...

7. Descartar etiología central
Periférico Central
Comienzo Brusco Insidioso
Evolución Episódico Continuo
Pérdida conciencia NUNCA Posible
Convulsiones y focalidad NUNCA Posible o común
neurológica
Hipoacusia y Acúfenos Posible Raro
Otoscopia Normal o alterada Normal?
Nistagmo posicional Fatigable No fatigable y sin latencia
Nistagmo espontáneo Horizontal rotatorio Vertical u horizontal
Supresión con la fijación persistente

8. Causas de Vértigo
PERIFERICO-85% CENTRAL-15%
.AVC/insuficiencia vertebrobasilar; pacientes
.Vértigo posicional benigno añosos, con factores de riesgo vascular
.Neuritis vestibular asociado. Vértigo agudo, puede
acompañarse de otros signos neurológicos.
.Síndrome de Ménière
.Laberintitis
.Esclerosis múltiple; hasta un 10% de las EM
.Otitis presentan vértigo.
.Barotrauma
.Neurinoma del acústico .Malformación de Arnold-Chiari
.Vértigo postraumático
.Ototoxicidad .Migraña basilar
.Fístula laberíntica
.Infarto laberíntico .Tumores cerebelosos o de troncoencéfalo
.Síndrome de Ramsay Hunt
.Trastornos heredofamiliares
.Epilepsia temporal

9. Volvamos a nuestro caso clinico…
EXPLORACION FISICA (I)
• 1-Otoscopia: normal o patológica
• 2-Pares craneales: suelen ser NORMALES
Si lesión del VII par asociado: valorar pabellón
auricular para decartar Ramsay Hunt.

10. EXPLORACION FISICA (II)
• 3- Exploración neurológica NORMAL
• 4- Nistagmus espontáneo: horizonto-rotatorio. NUNCA
VERTICAL.
• 5- Romberg: cuadro agudo cae hacia el LADO:
• 6- Barany: cuadro agudo brazos al LADO:
• 7- Untemberger: desplazamiento hacia LADO:
ENFERMO
• 8- Dix-Hallpike: ante la sospecha de VPPB

11. EXPLORACION FISICA (III)
Lo que percibe el
sistema del equilibrio
Déficit Izquierdo
Lo que ocurre
Romberg, Barany y Unterberger: hacia el lado enfermo
Nistagmus: hacia el lado sano
El nistagmus siempre al contrario que el Romberg

12. VPPB
• Es el más frecuente. CSC Posterior
• Vértigo de breve duración recurrente y posicional.
• No acúfenos ni hipoacusia
• Diagnóstico: Maniobra Dix-Hallpike (CSC Posterior)
• Tratamiento: Maniobra Epley (CSC Posterior)
Tabla y figura tomada de: Vértigo posicional paroxístico benigno. AMF 2007;3(9):503-509

13. MANIOBRA DE DIX HALLPIKE
• El paciente se sienta en una
camilla, con la cabeza girada
30º hacia el lado que se va a
examinar.
• A continuación se le tumba
hacia atrás bruscamente, con la
cabeza fuera de la mesa y en
hiperextensión de 25-30º
http://www.amf-semfyc.com.proxy1.athensams.net/includes/video/examples/php5/amf_video.php?file=ManiobradeDixHallpike1.wmv

14. MANIOBRA DE EPLEY
• Paciente sentado con cabeza girada 30º hacia el oído enfermo (1).
• Decúbito supino con hiperextensión cervical 45º manteniendo el giro de la
cabeza (2).
• Giro contralateral de la cabeza hacia el lado sano (3).
• Decúbito lateral sobre el lado sano (4).
• Sedestación manteniendo inmóvil la cabeza (5).
http://www.amf-semfyc.com.proxy1.athensams.net/includes/video/examples/php5/amf_video.php?file=ManiobradeEpley.wmv

15. NEURONITIS VESTIBULAR
• Vértigo días de evolución. No mejora a pesar de
sedantes vestibulares
• No hipoacusia. No acúfenos
• Nistagmus hacia el lado SANO
• Romberg +, Barany +, Untemberger +: Difíciles de
explorar.
Hacia el lado ENFERMO

16. TRATAMIENTO DE NEURONITIS VESTIBULAR
• Sedación vestibular de corta duración (Dogmatil)
• ¡¡¡¡¡Ejercicios de rehabilitación!!!!!!!
• Evolución:
• Desequilibrio durante meses o VPPB

17. ENFERMEDAD DE MENIERE
• Vértigo de minutos o horas de duración
• Hipoacusia fluctuante
• Acúfeno que puede ser premonitorio. Se hará
constante
• Otros síntomas: sensación de plenitud ótica

18. TRATAMIENTO ENF MENIERE
• Fase aguda: sedantes vestibulares dosis única
Biodramina, Valium
• Intercrisis:
..Betahistina (Serc)
..Corticoides v.o
..Gentamicina o Corticoterapia intratimpánica
..Cirugía

19. VERTIGO -Mareo
NO
PERIFÉRICO -Desequilibrio
SI -Vértigo central
SI SINTOMAS OTOLÓGICOS NO
DURACIÓN DEL VÉRTIGO DURACIÓN DEL VÉRTIGO
Horas Minutos Días
MENIÈRE VPPB NEURONITIS
VESTIBULAR
TTO:
Crisis: sedantes vestibulares
TTO: TTO:
Maniobra Epley Sedantes vestibulares
Intercrisis: Betahistina
Rehabilitación

20. PRUEBAS COMPLEMANTARIAS
• ECG; ritmo sinusal a 68lpm, eje QRS 60º, PR 140ms, QRS estrecho,
signos de hipertrofia VI, sin alteraciones de repolarización.
• Rx Tórax; No cardiomegalia. No derrames pleurales. Dudosa
imagen compatible con condensación en LID.
• AS; Htes 5,05, hgb 15,4, leucos 12,8 (87,6% N, 8,58% L). BQ y
coagulación normales.
• AO; Combur-test sin alteración.
Plan:
• Se inicia antibioticoterapia por sospecha de sobreinfección
respiratoria.
• Se pasa a UOU con monitorización.

21. EVOLUCION
• En el momento que se iba a pasar a UOU (21h) presenta
cuadro brusco de nauseas, disminución del nivel de
conciencia, relajación de esfínteres y anisocoria derecha.
• TAC urgente; Hipodensidad en el territorio de la arteria
cerebral pósteroinferior derecha compatible con infarto
cerebeloso derecho, que se extiende a hemisferio contralateral.
borramiento de surcos y cisuras en fosa posterior.
• INGRESA EN UCI CON DIAGNOSTICO; Coma estructural
secundario a ACV isquémico en territorio vértebro-basilar. No
subsidiario de fibrinolisis por tiempo de evolución (> 4h) y por
las imágenes tomográficas (infarto establecido extenso).
• DIAGNÓSTICO FINAL; ACV isquémico en territorio
vértebrobasilar complicado con hipertensión intracraneal y
edema cerebral con evolución a muerte encefálica.

23. QUE EVITAR
• Tratar mareos y desequilibrios como crisis de vértigo y dar
sedantes vestibulares que empeoran el cuadro
• Todo giro de objetos no es un vértigo periférico. Descartar
posible causa NEUROLÓGICA
• Combinar varios sedantes vestibulares en crisis aguda
• Mantener los sedantes vestibulares durante largos períodos de
tiempo
• No explorar la marcha. Es el mejor predictor de un vértigo
central: son incapaces de dar más que un par de pasos sin caer,
o incluso ni eso.
• Dar sedantes vestibulares a un VPPB.
• No advertir a los pacientes de la existencia de recurrencias.

24. BIBLIOGRAFIA
 Tratamiento del síndrome vertiginoso agudo
V. Pérez Guillén y H. Pérez Garrigues. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
España. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/jano-medicina-humanidades-1/tratamiento-
sindrome-vertiginoso-agudo-13093952-atencion-urgente-2006
 Vértigo posicional paroxístico benigno. AMF 2007;3(9):503-509
Montse Marí Corell.Médica de familia.EAP Almanjáyar. Granada.
Isidro Alonso Martín.Otorrinolaringólogo. Servicio de Otorrinolaringología.Hospital Virgen de las Nieves.
Granada.
 Manejo del vértigo en atención primaria
Lluís Martínez Pallí. Médico de familia.EAP Sant Gervasi. Barcelona.
Eva García García. Médica de familia. EAP Sanllehy. Barcelona.
 http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/vertigo-
posicional-paroxistico-benigno/
 http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/diagnostico-
diferencial-entre-vertigo-periferico-central/
 Guía de actuación en AP 4ª ed. Semfyc