1. La proteína Z / proteína complejo inhibidor de la proteasa Z-dependiente
El control sistémico o local de la coagulación?
palabras clave
Proteína Z, inhibidor de la proteína Z-dependiente de la proteasa, trombosis, cáncer
resumen
Proteína Z (PZ) es un factor dependiente de vitamina K identificado en el plasma humano en 1984 pero no
tiene actividad enzimática. Es un cofactor de un servicio pines, la proteína Z inhibidor de la proteasa
dependiente (ZPI), y el complejo PZ / ZPI inhibe el factor X activado, en las superficies de fosfolípidos. En
los ratones, la interrupción de PZ o ZPI gen es asintomático, pero mejora el fenotipo trombótico y la
mortalidad de otros factores de riesgo trombótico. La mayoría de los estudios clínicos se centraron en PZ.
A pesar de los resultados contradictorios, un meta análisis reciente indica que la deficiencia de PZ podría
ser un riesgo para la trombosis venosa y arterial y la pérdida fetal temprana. Sin embargo, estas
conclusiones se han extraído de los estudios de control de casos de pequeño tamaño, lo que constituye
una limitación importante. Recientemente, se demostró que PZ y / o ZPI son sintetizados por el riñón y las
diferentes células de cáncer, lo que sugiere que el complejo PZ / ZPI podría desempeñar un papel en la
inhibición de la deposición de tejido de fibrina. Las consecuencias fisiopatológicas de estas observaciones
aún no se han establecido. En este momento, la medición de PZ plasma y ZPI o el análisis de sus
polimorfismos de genes no se debe realizar de forma rutinaria para la exploración de la trombofilia.
A pesar de su caracterización en el plasma humano en 1984, la función fisiológica de la proteína Z (PZ)
sigue siendo poco clara. Debido a su homo-logía con otros factores dependientes de vitamina K (factores
VII, IX, X, proteína C) se planteó la hipótesis de que, de manera similar a la proteína S, que podría
desempeñar un papel como un cofactor de otra proteína que se regula hacia abajo la coagulación (1 ).
Esta hipótesis se confirma por el aislamiento de un inhibidor de la proteasa dependiente de proteína Z
(ZPI), que inhibe el factor X activado (FXa) en las superficies de fosfolípidos en la presencia de calcio (2).
Dado que en el plasma hay un exceso de ZPI con relación a PZ, todo el PZ circula en una forma compleja
con ZPI (3). Las pruebas de la función del complejo PZ / ZPI en el control de la coagulación se demostró
mediante la descripción de un fenotipo protrombótico modesta en PZ o ZPI ratones deficientes (4, 5).
Curiosamente, el fenotipo trombótica más grave en ZPI (- / -) ratones en comparación con PZ (- / -) ratones
sugiere que la inhibición del factor XIa por ZPI, que no requiere PZ (6), podría ser fisiológicamente
relevantes . En diferentes estudios clínicos, se describen las consecuencias polémicas de PZ o ZPI
deficiencias (7, 8), donde-según un meta-análisis de Sofi et al. Concluido un papel para la deficiencia de
PZ en enfermedades trombóticas (9). En estudios recientes se centraron principalmente en el análisis de
los mecanismos implicados en la interacción entre PZ y ZPI, así como la asociación entre la presencia de
anticuerpos PZ PZ o deficiencias y abortos espontáneos. Además, algunos datos sugieren que la
expresión de PZ y / o ZPI en el riñón o por las células cancerosas podría contribuir a la regulación local de
la coagulación.
Bioquímica
PZ síntesis y la secreción
En contraste con otros factores dependientes de la vitamina K, los niveles plasmáticos de PZ se
caracterizan por un amplio intervalo de concentraciones en sujetos normales, así como una disminución
dramática inducida por anticoagulantes orales (10). La importancia del dominio Gla para la secreción de
PZ se sospechó por el análisis de dos mutaciones dentro de esta región de PZ. Una mutación E30Q se
informó de un paciente que tenía un bajo nivel de PZ plasma (11). Los estudios de expresión de este PZ
mutado en células de riñón de cría de hámster mostraron que esta mutación impide la secreción de esta
variante PZ, pero también podrían inhibir la secreción de PZ normal. Del mismo modo, la sustitución de
Gla 30 por un residuo de Lys (E30K) también se asoció con una secreción defectuosa de PZ (12). En un
elegante estudio mediante un formulario de secreción de proteínas quiméricas de luciferasa y diversos,

2. Souri et al. demostrado la importancia de la vitamina K para la secreción de PZ y el papel específico y
único de la Gladomain para la secreción de PZ (13). PZ la secreción por células HEK293 transfectadas fue
mucho menos eficiente que el factor X (FX) y era totalmente dependiente de la vitamina K, mientras que la
secreción de FX no lo era. Además, casi todos secretada PZ era γ-carboxilada, mientras que la mayoría de
secretada FX era no carboxilado. Por supuesto, la warfarina bloquea la secreción de PZ, mientras que la
secreción de FX apenas fue modificada. La secreción de una PZ quimérica con el dominio Gla de FX se
aumentó en comparación con el tipo salvaje PZ y fue menos sensible a la warfarina, mientras que la
secreción de un FX quimérico que contiene el Gladomain de PZ fue menor en comparación con el de tipo
salvaje y FX se convirtió en la vitamina K y la warfarina sensible, lo que indica claramente que la
Gladomain de PZ es un determinante importante para el mecanismo de secreción. Como la vitamina K se
ve influida por la ingesta de la dieta y los niveles en plasma varían en gran medida entre los sujetos (14),
esto podría contribuir, en parte, para explicar la amplia distribución de PZ de plasma en la población sana.
Entre otros factores ambientales que también podrían influir en los niveles de PZ y ZPI, un consenso
elemento de respuesta a estrógenos cerca se identificó a PZ en el ratón y el genoma humano, y 17α-
etinilestradiol demostró que disminuye ARNm hepático de PZ y ZPI en un modelo murino (15) . En
contraste, en los seres humanos, el uso de anticonceptivos orales está asociado con niveles plasmáticos
elevados de tanto PZ y ZPI (16). En cuanto a los niveles fisiológicos de los estrógenos, se registraron
concentraciones más bajas de PZ en las mujeres que en los hombres en algunos estudios (17, 18), pero la
mayoría de los estudios clínicos no se identificaron diferencias significativas. Heeb y col. informaron
niveles significativamente más bajos de PZ en mujeres posmenopáusicas que en las mujeres más jóvenes
(= 57 años), mientras que no se detectaron diferencias significativas entre los hombres jóvenes y mayores
(19), lo que sugiere una influencia de los estrógenos sobre los niveles plasmáticos de PZ. Sin embargo, no
se informó el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal en su estudio, y esta conclusión debe
considerarse con cautela.
El plasma contiene exceso molar de ZPI con relación a PZ y todo el PZ se muestra a circular en un
complejo con ZPI. Un tratamiento con warfarina crónica, que dramáticamente los niveles plasmáticos PZ
re-duce, se asocia con una disminución de ZPI en un 45% (3), y se sugirió que la concentración PZ puede
afectar el nivel ZPI actuando ya sea en ZPI secre-ción o autorización. De acuerdo con esta hipótesis, los
diferentes estudios clínicos mostraron una correlación significativa entre los niveles de PZ y ZPI (16, 20).
En PZ - / - ratones, la disminución de la ZPI plasma fue menos pronunciada que en los pacientes tratados
con warfarina (24% de reducción), mientras que en ZPI - / - ratones, la deficiencia de plasma PZ fue más
pronunciada (reducción del 43% ) (5) lo que indica que ZPI podría ser un factor limitante para la formación
y / o la estabilización del complejo de plasma PZ / ZPI. Esto es consistente con la observación de que en
pacientes con anticuerpos anti-PZ y bajo PZ plasma niveles, ZPI de plasma no se vio afectado (20).
Control genético de PZ y ZPI
El gen para la proteína Z humana (PZ) se localiza en el cromosoma 13q34, donde los genes para los
factores VII y X existen lado a lado, y que se extiende por aproximadamente 14 kb, que consta de 9
exones, incluyendo un exón alternativo (21). Debido a la débil regulación de la síntesis hepática de PZ,
sugerimos que un control genético de PZ es un determinante importante de plasma PZ nivel (22). La
estimación de la heredabilidad de los niveles de factor de coagulación en una gran parentela de origen
franco-canadiense demostró una variabilidad importante en los niveles de PZ y ZPI que mostró una alta
heredabilidad para ambas proteínas (h ² =66,7 y 42,8 a PZ y ZPI, respectivamente) (23). En cuanto a los
polimorfismos de nucleótido único (SNP), establecido por el Instituto Nacional de Salud 110 SNP en el gen
humano PZ se indica, y los 14 adicionales en las proximidades del gen. Con base en la identificación de
SNP en el gen PZ (24) dos de ellos, A-13G y G79A, que tienen un alto grado de desequilibrio de
ligamiento, se demostró que influyen en los niveles plasmáticos de PZ: Los niveles más bajos de PZ
plasma se asocian con los genotipos GG y AA para la A-13G y los polimorfismos G79A, respectivamente
(17, 25). Un polimorfismo en el intrón C (G-42A), no en desequilibrio de ligamiento, podría ser también
asociado con diferencias en los niveles plasmáticos de PZ, con el nivel PZ más bajo para el genotipo AA
(26).

3. Recientemente, se ha demostrado que los tres polimorfismos en el gen PZ (A-13G, G-103A y G79A)
tenían tanto una influencia adicional y combinado en los niveles de plasma PZ (27): En una población
caucásica de 306 donantes sanos, 6,9% tenían genotipos raros, y un nivel de plasma PZ de 1,53 mg / ml
frente a 2,32 mg / ml para el (59,1%) los genotipos más frecuentes (AA / GG / GG). Nowak-Gottl et al.
identificado tres haplotypetagging SNP (rs3024718, rs3024731 y rs3024772), que estaban en estrecho
desequilibrio de ligamiento y capturó el 97% de la variación genética en el gen PZ de una cohorte de raza
caucásica (28). Rs3024718 y rs3024772 estaban en conformidad con polimorfismos reportados
previamente (29, 30). En los sujetos con el ATG haplotipo PZ, PZ niveles fueron significativamente
mayores en comparación con los que no tienen este haplotipo (1,64 g / ml frente a 1,27 g / ml, p <0,001).
Seis modificaciones genéticas que afectan al gen ZPI estaban relacionadas con cinco haplotipos (31), pero
la relación entre los haplotipos ZPI y los niveles plasmáticos ZPI hasta ahora no han sido publicados.
Medición de PZ y ZPI
Recientemente, se describió una prueba funcional para ZPI de plasma (32). Se basa en la capacidad de
ZPI para inhibir FXIa, una inhibición que es independiente de la presencia de PZ (6). Se encontró una
correlación altamente significativa (p <0,0001) entre ZPI antígeno y actividad ZPI, pero el coeficiente de
correlación fue de sólo 0,68. Se necesitan más estudios para comprender si estas discrepancias se deben
a polimorfismos ZPI que se reconocen diferencialmente en el sistema de sándwich de anticuerpo
monoclonal, en relación con la interferencia de las formas escindidas de ZPI que se cuantificó mediante el
ensayo de ELISA, pero la actividad funcional de la falta (6), o debido a polimorfismos ZPI con una
ganancia o pérdida de la función. Sin embargo, como FXa es sin duda el principal objetivo de ZPI, sería útil
disponer de un ensayo funcional, que cuantifica la inhibición de FXa por el complejo PZ / ZPI. Para nuestro
conocimiento, ningún ensayo funcional está disponible para cuantificar la actividad de cofactor de PZ. Las
dificultades en la obtención de un ensayo funcional específico y fiable surgen del hecho de que PZ no tiene
actividad enzimática directa, que PZ y ZPI forman un complejo en el plasma y que el complejo PZ / ZPI
actúa sólo en las primeras fases de la coagulación, antes de la generación de trombina (6). Por último, la
hipótesis de que, como se observa para TAFI (inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina), algunos
polimorfismos en el gen PZ podrían interferir con la reactividad frente a los anticuerpos en ensayos
inmunológicos (7).
Interacciones moleculares PZ y ZPI con el factor Xa
PZ sirve como un cofactor proteína crítica para la inhibición del factor Xa por ZPI, la mejora de la tasa de
inhibición del factor Xa más de 1.000 veces en presencia de calcio y fosfolípidos (2). Diversos estudios en
los últimos tres años se centró en la interacción entre PZ y ZPI para la inhibición de FXa. PZ se compone
de un Gladomain, seguido por una región α-helicoidal que contiene un grupo de residuos aromáticos, dos
de factor de crecimiento epidérmico (EGF) como módulos, y un módulo de proteaselike serina (33) sin
función catalítica, debido a que la histidina crítico y residuos de serina de la tríada catalítica que faltan (34).
Mutantes quiméricos de PZ (uno que carece de la Gladomain y otro en el que la Gladomain y el primer
dominio de tipo EGF de PZ fueron sustituidos con dominios idénticos de FXa) permite una mejor
comprensión de la interacción entre PZ y ZPI. Ambos mutantes tenían interactúan con ZPI con una
constante de disociación similares, lo que indica que la parte terminal C de PZ está implicado en su
interacción con ZPI. También se demostró que una interacción específica entre ambas los dominios de
Gla-PZ y FXa puede acelerar la inhibición de FXa por ZPI en membranas de fosfolípidos por fa-litar la
formación de un complejo ternario entre PZ, ZPI y FXa (35) . Ade-más, los autores plantearon la hipótesis
de que PZ puede inducir un cambio estructural en ZPI, lo que podría optimizar la interacción en-tre ZPI y
FXa (Fig. 1)

4. figura 1 El factor Xa inhibición por inhibidor de la proteína Z (ZPI): Proteína Z circula en el plasma asociada con ZPI
(A). En la presencia de fosfolípidos procoagulantes (PL), el Gladomain de proteína Z (en gris) interactúa con el
Gladomain del factor Xa (B), que optimiza la inhibición del factor Xa por membraneassociated ZPI (35, 36). ZPI puede
ser activado por glicosaminoglicanos presentes en la superficie de células endoteliales (C) e inhibe el factor Xa que
se escapa de procoagulante PL. Los iones de calcio son necesarios para mantener una conformación extendida del
factor Xa libre (40). Proteína Z está representado en línea de trazos, ya que no se sabe si su presencia es necesaria
para esta vía alternativa.
El análisis reciente de la estructura cristalina del complejo PZ-ZPI confirmó la importancia de la interacción
de los Gladomains de PZ y FXa, con lo que ZPI enlazado en estrecha proximidad a la FXa Gla-anclado
(36), así como la aproximación de la parte terminal C de PZ con ZPI. Se identificaron diez residuos (6 en
PZ y 4 en ZPI) para formar tres grupos de puentes de sal, y la interfaz de PZ-ZPI se muestran para ser
estabilizado por nueve enlaces de hidrógeno adicionales. Además, los residuos Asp 213 (en lugar de un
Asn en otras serpinas) de ZPI ha demostrado desempeñar un papel crítico para la inhibición de FXa.
El uso de un cristalográfica similares enfoque, la importancia de cuatro residuos cargados (Asp 74, Asp
238, Lys 239 y Asp 293) en la interfaz PZ-ZPI se puso de manifiesto para la activación de ZPI por PZ (37),
siendo estos residuos cargados conservado en la secuencia ZPI de cinco especies distintas de los
humanos. En contraste a la antitrombina, una serpina que es un potente inhibidor de FXa, el centro
reactiva de ZPI es una Tyr y no un residuo de Arg (38). Una variante Arg de ZPI hace reaccionar más
rápidamente con FXa, incluso en ausencia de cofactores (PZ, fosfolípidos y calcio), pero se convirtió en un
sustrato para FXa y se escindió rápidamente. Por lo tanto, se concluyó que la Tyr "desfavorable" en el
centro reactivo de la ZPI deteriora su interacción espontánea con FXa, lo protege de la proteolisis por FXa,
y es responsable de la especificidad de este sistema regulador de la coagulación en las membranas
celulares.
Un análisis detallado de la cinética de interacción entre ZPI y FXa indicó que, a pesar de su inusual centro
activo, funciones ZPI como otras serpinas para regular la actividad de FXa, con la formación de un
acylintermediate y la posterior escisión de ZPI. La interacción de alta afinidad entre PZ y ZPI se interrumpe
después de la reacción de ZPI con FXa, ya sea en el complejo ZPI-FXa acylintermediate o con la ZPI
troceados (39), que recuerda a la dissociaton de heparina de la antitrombina complejo de proteasa. Más
recientemente, también se demostró que la heparina actúa como un activador de la ZPI (40). Esto no era

5. realmente sorprendente, ya que la heparina se utilizó como un ligando de afinidad para purificar ZPI de
plasma a partir de sangre (2). Interacción de ZPI con heparina requiere la presencia de calcio, es más
pronunciado con la heparina no fraccionada (~ 100 veces la aceleración de la reacción ZPI-FXa) que con
la heparina de bajo peso molecular (~ 8 veces la aceleración de la reacción ZPI-FXa) y no es depende de
la presencia pentasacárido. Heparina favorece la formación de un complejo ternario juntos ZPI y FXa
mientras que la inhibición de FXIa por ZPI se incrementó sólo ligeramente por la heparina. El sitio de unión
para la heparina en ZPI no ha sido identificado, pero es distinto del sitio de unión a PZ en ZPI. En
consecuencia, estos datos recientes sugieren que, además de la inhibición de la membrana asociada FXa,
el complejo PZ-ZPI también podría inhibir el FXa que se escapa de un sitio de la membrana (Fig. 1).
Aunque se aclara el mecanismo de la inhibición de FXa por el complejo PZ / ZPI, varios aspectos
permanecen en la oscuridad y la importancia fisiológica de este complejo sigue siendo poco clara. El
complejo ser entre ZPI y FXa es menos estable que otros complejos de proteasa serpinas y es incapaz de
inactivar completamente la actividad catalítica de FXa. Esto podría ser debido a la incapacidad de ZPI para
inducir una distorsión suficiente de FXa que se necesita para una completa inhibición de una proteasa por
una serpina. Sin embargo, el complejo PZ / ZPI estimula el ensamblaje de un complejo de Michaelis alta
afinidad con FXa en la membrana. Además de los residuos cruciales, tales como Arg-143 en FXa (41), la
existencia de otros factores determinantes exositio en PZ o ZPI que participan en la formación de este
complejo ternario de alta afinidad es probable que existan, pero aún no se han identificado.
PZ / ZPI y la enfermedad
trombosis
Desde nuestro primer informe que muestra un aumento de la frecuencia de la deficiencia de PZ en
pacientes jóvenes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, pero no en pacientes con
trombosis venosa (42), varios estudios investigaron el papel de la enfermedad trombótica PZ, llegando a
resultados contradictorios (7). Es probable que los resultados reportados son confusas debido al menos en
parte al número limitado de individuos incluidos y la elección de los grupos de control (individuos sanos o
el sexo y la edad cruzados controles). Con el fin de superar la limitación del número débil de los casos de
los estudios publicados hasta ahora, Sofi et al. (9) realizaron un metaanálisis incluyendo 2.054 pacientes
con eventos vasculares arteriales (en comparación con 3.033 controles) y 1.297 pacientes con enfermedad
tromboembólica venosa enfermedades (en comparación con 1.399 controles). Llegaron a la conclusión de
que existe una asociación significativa entre los niveles bajos PZ y enfermedades vasculares arteriales
(OR 2.67, IC 95%: 1,6 a 4,48, p = 0,0002) y la enfermedad trombótica venosa (OR 2.18, IC 95% 1,19 a 4,
p = 0,01) . Sin embargo, una limitación importante de este metaanálisis es que está basada sólo en los
estudios de casos y controles, y por lo tanto las conclusiones deben interpretarse con cuidado.
Además, es evidente que la relación entre la trombosis venosa (VT) y la deficiencia de PZ es más débil
que para la enfermedad arterial. Es de señalar que este metaanálisis de VT incluye estudios con población
seleccionada de pacientes [pacientes con mutación del factor V Leiden (43) o pacientes con una
frecuencia inusual de factores de riesgo trombótico constitutivos (44)]. Por último, no hay valor de corte
para la deficiencia de PZ podría llegarse a la conclusión de este estudio.
Según lo propuesto por Martinelli et al. (45), aunque sólo un muy bajo nivel de PZ podría servir de factor
de riesgo aislado de la TV, la deficiencia moderada PZ sin duda aumentaría el riesgo de tromboembolismo
venoso de otros factores de riesgo protrombóticos bien identificados.
Como algunos polimorfismos son importantes reguladores de los niveles plasmáticos de PZ, pero como los
niveles de PZ podrían estar influidos por la dislipidemia (46) o la inflamación (47, 48), diferentes estudios
evaluaron diferentes polimorfismos de genes PZ y su asociación con eventos tromboembólicos arteriales.
Un estudio encontró que la frecuencia del alelo A del polimorfismo G79A fue significativamente menor que
en los controles, lo que sugiere que los niveles bajos de PZ de plasma podrían tener un papel protector

6. contra el accidente cerebrovascular isquémico (25), mientras que otros estudios observaron una
distribución similar entre los casos y controles para los diferentes alelos analizados. Sólo unos pocos
estudios evaluaron en realidad ambos polimorfismos PZ PZ y los niveles de plasma (26, 49, 50): Se
confirmó la influencia de los polimorfismos A-13G y G79A sobre los niveles plasmáticos de PZ, y un
estudio (49) informaron de niveles más bajos de plasma PZ en pacientes con eventos trombóticos
arteriales, a pesar de una frecuencia similar de polimorfismos entre los pacientes y los controles, lo que
sugiere que fueron adquiridos plasma PZ deficiencias observadas, y podría constituir un marcador de
enfermedad vascular.
En contraste, Gottl Nowak et al. (28) ob-sirvió que el ATG haplotipo asociado con niveles más altos de PZ
plasma, fue más frecuente en los niños con antecedentes de accidente cerebrovascular. Un meta-análisis
de 131 adultos no identificó el polimorfismo G79A como factor de riesgo para la trombosis venosa cerebral
(51), pero este estudio no incluyó una serie de 54 pacientes en los que la presencia de al menos un alelo
condujo a una odds ratio de 2,57 (95% IC :1.23-5 .34) (52). Sin embargo, en este último estudio, no se
informaron los niveles plasmáticos de PZ.
Sólo unos pocos estudios evaluaron los niveles plasmáticos ZPI sea en enfermedades trombóticas
arteriales o venosas y (16, 20, 32, 53). En cuanto a PZ, se obtuvieron resultados discrepantes y los
estudios adicionales son ciertamente necesarias con el fin de determinar un posible papel de ZPI en
eventos trombóticos. Dentro de la región de codificación de ZPI 16 mutaciones / polimorfismos fueron
identificados por van de Water et al. (54) y se identificaron dos mutaciones generan codones de parada en
R67 y W303, posiblemente asociado con VT. El papel de estos polimorfismos sin sentido en VT se
investigó más con resultados contradictorios (31, 55), pero un metaanálisis reciente de más de 2.000
casos y 3.000 controles no pudo demostrar un papel de estas mutaciones en VT (56). Sorprendentemente,
no hay estudios analizados tanto a nivel ZPI plasma y estas mutaciones, y por lo tanto, no se sabe si estas
mutaciones están efectivamente asociadas con bajos niveles plasmáticos de ZPI. Además, los estudios
sobre polimorfismos ZPI y eventos isquémicos arteriales siguen desaparecidos.
Deficiencia de PZ y patologías obstétricas
Gris et al. reportado una alta frecuencia de la deficiencia de la proteína Z en las mujeres con un primer
episodio de muerte fetal temprana desde el 10 hasta el final de la semana 15 de gestación (57). Se
formuló la hipótesis de que el PZ deficiencia podría poner en peligro la invasión de las arterias uterinas
espinales por el citotrofoblasto. Curiosamente, PZ se detectó a alta expresión en trofoblastos vellosos (58,
59). Los resultados de este primer estudio no fueron confirmados por un estudio italiano en un menor
número de pacientes (60), donde el punto de corte de plasma se PZ particularmente bajo (Tab. 1). El
meta-análisis de Sofi et al. (9) confirman la fuerte relación entre los niveles bajos PZ y las complicaciones
del embarazo (OR 4.17, IC 95% 2,31-7,52, p <0,00001). El informe de Gris et al. mostrando una frecuencia
mejorada y altos niveles de anticuerpos anti-PZ (IgG e IgM) en mujeres con embarazos patológicos (61) se
confirmó por Sater et al. (62). La falta de significación estadística de los anticuerpos anti-PZ en el estudio
de Sailer et al. es, sin duda debido al número relativamente débil de los casos incluidos, pero los autores
informaron de una tendencia a la significación (63).
Un último estudio que incluyó 51 mujeres no evidencia de aumento de los niveles de anticuerpos anti-PZ
en los casos de muerte fetal, pero un aumento significativo de anticuerpos IgG anti-PZ en caso de retraso
del crecimiento fetal (64). Todos estos estudios se detectaron anticuerpos anti-PZ en pacientes no
embarazadas y se ha sugerido que los anticuerpos naturales (64). Esta afirmación debe ser atemperada
por el hecho de que todos estos estudios se realizaron con el mismo kit para detectar anticuerpos anti-PZ,
y hay tanto un sesgo en la metodología no se puede excluir. Si se confirma, el papel de estos anticuerpos
naturales aún no se ha identificado. Es importante señalar que no se encontró correlación entre PZ plasma
y el título de anticuerpos anti-PZ (61, 62), pero la combinación de ambos alto título de anticuerpos y la
deficiencia de PZ PZ se demostró que se asocia con una pobre eficiencia de tratamiento anticoagulante y

7. un mayor riesgo de muerte fetal recurrente (65). Por último, sólo los altos títulos de anticuerpos anti-PZ
constituyen un factor de riesgo de complicación del embarazo (61-63).
Más resultados contradictorios se obtienen cuando se consideraron los polimorfismos PZ. En una pequeña
serie de 48 mujeres egipcias austriacos y el 40, la frecuencia del alelo 79A, asociado con bajos niveles de
PZ, fue menor en los casos que en los controles (66, 67). PZ niveles de plasma no se determinaron en
estos estudios, mientras que tanto el alelo G79A y PZ niveles plasmáticos se determinaron en el estudio
de Topalidou et al. (68): PZ niveles en plasma fueron significativamente inferiores en su serie de 51
mujeres griegas, en comparación con los controles, pero la frecuencia del polimorfismo G79A no fue
diferente entre ambos grupos. Además, el polimorfismo G-42A de PZ gen se demostró que se asocia
significativamente con pérdidas fetales (69) y podría ser también un factor de riesgo de la embolia
pulmonar (EP) asociado con un VT profunda durante el embarazo (70). Estos estudios son sin duda
demasiado pequeño para extraer conclusiones firmes pero es posible que los bajos niveles de plasma de
PZ observan generalmente en los diferentes estudios realizados hasta el momento en las mujeres con
complicaciones obstétricas están relacionados con la deficiencia de PZ adquirido, por un mecanismo que
necesita ser identificado .
PZ y la inflamación
El papel de la inflamación en los niveles de PZ o ZPI plasma es discutible: algunos estudios informaron de
niveles más bajos de PZ en pacientes con plasma de alta IL-6 o los niveles de fibrinógeno (47, 71),
mientras que un aumento significativo (de 1,54 ng / ml a 1,91 ng / ml, p <0,04) de PZ plasma se describe a
las 72 horas después de una intervención coronaria percutánea (72), el fortalecimiento de la posible papel
de la inflamación en los niveles de PZ durante un evento vascular agudo (48). En los estudios in vitro no
evidencia un papel de las citocinas inflamatorias en PZ biosíntesis por los hepatocitos cultivados (22),
mientras que la oncostatina M, una citoquina de la familia IL-6, el aumento de la biosíntesis de PZ por las
células endoteliales microvasculares (73), lo que sugiere una posible pero débil inducción de los niveles de
PZ por mediadores inflamatorios. Los resultados divergentes de los estudios clínicos podrían estar
relacionadas con las comorbilidades de los pacientes evaluados. La correlación negativa entre la IL-6 y PZ
de plasma se describe en los pacientes con leucemia o linfoma (47) aguda podría ser debido a una
coagulopatía de consumo discreta (común en hemopatías malignas) inducir una disminución de los niveles
de PZ (74), independientemente de la elevación de nivel en plasma de IL-6, que es un marcador de la
agresividad en los linfomas (75).
De manera similar, la hipertrigliceridemia se demostró que se asocia con niveles elevados de PZ (46). En
el estudio de McQuillan et al., 26% de los pacientes eran diabéticos en el momento del diagnóstico (48),
una condición patológica asociada con la hipertrigliceridemia. Sin embargo, se informó de que ni el
porcentaje de estos pacientes, ni si había una mejora del equilibrio de la diabetes durante el seguimiento.
Por consiguiente, la conclusión de que PZ se incrementa durante la fase aguda de un accidente
cerebrovascular isquémico es quizás principalmente relacionado con una mayor prevalencia de
hipertrigliceridemia el momento del diagnóstico en lugar de a la inflamación, seguida de una mejora de
este parámetro durante el seguimiento de la carrera.
PZ / ZPI y el cáncer
La trombosis es la segunda causa principal de muerte en el cáncer, y la identificación de pacientes con
alto riesgo de tromboembolia venosa es un verdadero reto (76). No se detectaron diferencias significativas
entre los casos y los controles de los niveles plasmáticos de PZ en una pequeña serie de pacientes con
hemopatías malignas (47), mientras que otro estudio observó una disminución significativa de PZ en
pacientes con cáncer, con los niveles más bajos observados en los tumores localmente avanzados (los
estadios III y IV), lo que sugiere que una disminución de PZ durante el seguimiento de un cáncer podría

8. ser un criterio de una mala evolución (77). La frecuencia de la-13A / G y polimorfismos G79A de PZ gen
eran idénticos en pacientes con cáncer de origen diferente (78, 79) y no se estimó como un factor de
riesgo para VT (79).
Recientemente, se ha descrito que PZ y ZPI pueden ser expresadas por las células tumorales: En los
cánceres endocrinos pancreáticos, ARNm de ZPI se sobreexpresa en el 57% de primaria y 100% de las
lesiones metastásicas (80). ZPI mRNA también estaba presente en una gran cantidad en
Enterocromafines y células de carcinoma neuroendocrino, tanto en los casos de tumores primarios y
metástasis mesentérica (15 y 17 casos, respectivamente) (81). Además de la presencia de su ARNm, ZPI
y PZ fueron identificados por inmunoquímica en células de cáncer de mama, mientras que estaban
ausentes en tejido normal de mama (82, 83). También se detectó Síntesis de PZ en macrófagos tumorales
asociados, así como en los neovasos de los tumores (83). Todos los tipos de tumores no siempre son
positivos para la expresión de PZ y / o ZPI: Durante el análisis de linfoblastos de 12 niños con leucemia
linfoblástica aguda No fue posible detectar PZ ARNm, mientras que unos niveles bajos de ZPI ARNm se
observó en sólo 2 casos (no publicado observación).
PZ / ZPI y el riñón
Tejido norte de blot detectó PZ mRNA en el riñón, y se observó la presencia de inmunorreactiva PZ en los
túbulos distales y colectiva (84). Se detectó proteína ZPI pero no ARNm ZPI en estas estructuras, lo que
sugiere que ZPI fue producido en otro lugar, pero podría haber interactuado con PZ sintetizado por las
células renales. PZ ha demostrado ser secretada en la orina, y se detectaron pequeñas cantidades de PZ
en la orina de voluntarios sanos (2,4% del nivel en plasma), mientras que ZPI estaba ausente. De acuerdo
con una eliminación urinaria fisiológica de PZ, PZ se encontró en los cálculos renales (85). Curiosamente,
ZPI plasma se muestra para aumentar en los pacientes con rechazo de aloinjerto renal aguda temprana
(86), pero el origen de ZPI queda por establecer. ¿Viene de riñón lesionado o de las células del sistema
inmune?
tab. 1 Los estudios clínicos que evalúan los niveles plasmáticos de PZ, polymporphisms y anticuerpos anti-PZ en
mujeres con pérdida fetal

9. Conclusiones
El análisis del fenotipo de PZ (- / -) y ZPI (- / -) ratones dio pistas interesantes en cuanto a la función
fisiológica de PZ y ZPI. Mientras que los ratones deficientes en otros inhibidores de la coagulación
fisiológicas (antitrombina, proteína C y proteína S) mueren en el útero o en el nacimiento (87-89), una
deficiencia completa en PZ o ZPI en ratones es viable, pero aumenta la gravedad de otros factores de
riesgo trombótico . Los estudios clínicos están de acuerdo con estos datos: deficiencia de PZ es común en
la población general sana y aumenta el riesgo de trombosis asociado con el FV Leiden, las mutaciones FII
o hiperhomocisteinemia (43, 45). Por consiguiente, la determinación de PZ y / o ZPI en pacientes con una
historia previa de VT sólo debe realizarse si un primer factor de riesgo trombótico se ha evidenciado, con
el fin de analizar si una deficiencia adicional del sistema PZ / ZPI empeorar el riesgo trombótico o podría
ser un factor de recurrencia. Una asociación más significativa entre la deficiencia de PZ y trombosis arterial
se demostró por el metaanálisis de Sofi et al. (9). No está claro por qué la deficiencia de PZ podría ser
preferentemente un factor de riesgo para arterial que VT, pero coágulos arteriales están compuestos
principalmente de reclutamiento de plaquetas grandes cantidades de fosfolípidos, que son necesarios para
la actividad anti-coagulante máxima del complejo PZ / ZPI (36, 37). La existencia de un receptor PZ con
una distribución selectiva en el endotelio arterial también puede ser la hipótesis.
Por último, existe un claro vínculo entre la inflamación y la enfermedad arterial isquémico (90).
Por lo tanto se puede suponer que el complejo PZ / ZPI puede proporcionar una función antiinflamatoria de
forma independiente de su actividad anticoagulante, también observado para otros anticoagulantes
fisiológicas (91). Sin embargo, no hemos podido detectar ninguna actividad inhibidora de PZ sobre la
síntesis de citoquinas de la familia IL-6 por los monocitos (observaciones no publicadas).
El análisis de los dos niveles de plasma PZ PZ y polimorfismos en pacientes con enfermedad arterial
evidenciaron que, para cada genotipo, los niveles en plasma fueron significativamente inferiores que en los
controles (49). También se observó que los niveles de PZ y ZPI disminuyeron con la gravedad clínica de la
enfermedad arterial (32). Tomados en conjunto, estos datos sugieren que PZ deficiencias plasmáticas
podrían ser adquiridos, y pueden constituir un marcador de la enfermedad vascular. Sin embargo, un
estudio reciente no pudo detec-tar ninguna correlación entre los niveles plasmáticos de PZ y el espesor
intimamedia de las arterias carótidas comunes (92)
En contraste con los datos contradictorios observados para arterial o VT, diversos estudios confirmaron
que la deficiencia de PZ podría ser un factor de riesgo para la pérdida fetal temprana, y que sólo un alto
título de anticuerpos anti-PZ podrían estar involucrados en abortos involuntarios. Para nuestro
conocimiento, no existen estudios evaluaron la asociación entre la deficiencia de ZPI y la pérdida fetal
temprana, mientras que el análisis de los ratones deficientes en ZPI reveló que algunos ZPI (- / -) ratones
se perdieron durante la gestación o el período perinatal (5), en contraste con PZ (- / -) ratones. Como PZ y
ZPI circulan en complejo en el plasma y sus niveles en plasma se correlacionan en los seres humanos,
podemos plantear la hipótesis de que la deficiencia de PZ asociado con la pérdida fetal en seres humanos
parece ser la consecuencia de una deficiencia ZPI. Esto podría explicar por qué no se observaron
diferencias en la frecuencia de polimorfismo PZ en algunos estudios que analizan PZ y la pérdida fetal.
Los datos más interesantes son sin duda que la síntesis de PZ y / o ZPI son detectables en diferentes
tejidos patológicos, lo que sugiere que PZ y / o ZPI se comportan como proteínas sensibles.
Inmunorreactiva PZ fue primero descrito en lesiones vasculares ateroscleróticas de pacientes diabéticos y
no diabéticos, pero no en el espacio subendotelial y las células endoteliales microvasculares de controles
sanos, lo que sugiere que esta proteína podría estar implicado en la enfermedad arterial (93). Más
recientemente, la síntesis de PZ o ZPI se describe en diferentes tejidos de cáncer, así como en el riñón
normal o en trofoblastos. Todos estos datos son una reminiscencia de la distribución y el comportamiento
de la uroquinasa, que está presente en los tejidos normales (94), pero sobreexpresados en las lesiones
ateroscleróticas (95) y en tejidos de cáncer (96). Por lo tanto, el principal papel del sistema PZ / ZPI podría

10. ser evitar la deposición del tejido local de la fibrina. Puesto que la fibrina juega un papel importante en la
angiogénesis del tumor (97), que sería interesante comparar la densidad de neovasos en los tumores con
una débil o alta expresión de PZ y / o ZPI, y para estudiar si la presencia de una alta expresión de estas
proteínas puede influir el pronóstico del desarrollo del cáncer. Por último, también sería interesante saber
si la producción local de PZ o ZPI por las células tumorales puede tener ninguna influencia en sus niveles
en plasma, y por lo tanto si el seguimiento de estas proteínas podría constituir un marcador de la carga
tumoral
En conclusión, el papel fisiológico del complejo PZ / ZPI aún está por establecerse. ¿Desempeña un papel
sistémico o local para los procesos de coagulación amortiguadores? Además de su control genético,
¿cuáles son los otros parámetros que pueden influir en los niveles plasmáticos de PZ y ZPI? La
importancia de los niveles de triglicéridos en-arrugados fueron bien identificados, pero el papel de otras
circunstancias, tales como la inflamación, el cáncer, las reacciones inmunes, aún no se han establecido.
La principal limitación de los estudios que analizan el papel de PZ y ZPI en el ser humano se relaciona con
el escaso número de pacientes incluidos, la elección de la población de control, y por lo general la
ausencia de datos clínicos que podrían tener un impacto en PZ plasma y los niveles de ZPI. Por lo tanto,
para evaluar el papel de PZ y ZPI en la patología, tanto a nivel PZ y análisis de polimorfismo se deben
realizar sólo en ensayos prospectivos con adecuado poder con grupos homogéneos de pacientes y
controles, y teniendo en cuenta otras comorbilidades.