Slides sobre el tema de sindrome de antifosfolipidos espero que les sea util

1. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
RESIDENCIA DE CLINICA MEDICA
HOSPITAL SAN BERNARDO
PABLO NAHUEL AVALOS

2. «El síndrome antifosfolípidos o también
llamado síndrome Hughes, es un estado
autoinmune de hipercoagulabilidad adquirido
causado por anticuerpos dirigidos contra los
fosfolípidos de las membranas celulares,
asociado a trombosis vasculares y
complicaciones relacionadas con el embarazo
abortos espontáneos, muerte fetal, partos
pretermino»
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

3. HISTORIA
1952
• La primera evidencia de los aFL fue con los falsos positivos para la detección
de Sífilis.
1972
• Feinstein y Rapaport, introdujeron el término “anticoagulante del lupus” (AL),
para un fosfolípido inhibidor directo de la cascada de la coagulación,
identificado en la fracción gamma globulina
1983
• Se describe completamente luego de varios reportes previos acerca de
anticuerpos específicos en personas con lupus eritematoso sistémico y
trombosis.
1999
• En un panel Internacional en Sapporo (Japón), se establece los criterios para
definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney 2004. Revisión
2006.

4. TROMBOFILIAS
Desorden heredado ó adquirido caracterizado por
mayor tendencia a presentar trombosis sin causa
aparente y con alta incidencia de recurrencia
CAUSCAS ESTABLECIDAS
• Deficit Antitrombina III
• Déficit Proteina S
• Déficit Proteina C
• APCR - Factor V Leiden
• Protrombina G20210A
• Hiperhomocisteinemia
MTHFR/CBS
ADQUIRIDAS
• Sindrome
antifosfolipidos
• Hiperhomocisteinemia
• Hipofibrinolisis
Adquirida

5. CLASIFICACION
PRIMARIO
SECUNDARIO: asociados a otras
colagenopatias LES
CATASTROFICO
S
A
F

6. SAF ASOCIADO A OTRAS ENTIDADES
CLINICAS
COLAGENOPATIAS
INFECCIONES
CANCER
FARMACOS
•LES (25-50 %),
•PTI, AR , Sjögren, EMTC, esclerosis
sistémica, Behcet, poliarteritis
nudosa, dermatopolimiositis,
anemia hemolítica autoinmune
• No asociado a trombosis: Enf.
de Lyme, Sífilis, CMG, EBV
• Asociado a posible trombosis:
varicela, HIV,VHC
• SINDROME
MIELOPROLIFERATIVOS
• Fenotiazinas, hidantoína,
etosuximida Penicilinas,
estreptomicina, hidralazina,
quinidina, Procainamida

7. EPIDEMIOLOGIA
• La frecuencia del SAF primario en la población general es
desconocida, pero se plantea que la incidencia del
secundario, en las mujeres con LES, es de 30 % (de 1 a 20
por cada 100 000 mujeres).
• Los aAFL pueden presentarse en 50 % de los pacientes con
esa afección y en 5 % de las personas saludables.13
• Este síndrome ocurre principalmente en mujeres jóvenes
de edad fértil, raramente se
• presenta en niños y solo 12 % de los pacientes superan los
50 años.
• Otra manifestación importante del SAF es la comúnmente
fatal forma catastrófica, con un índice de mortalidad de 50
%, la cual puede ocasionar, insuficiencia multiorgánica; esta
forma solo ocurre en menos de 1% de todos los pacientes
afectados con dicho síndrome.

8. AC ANTIFOSFOLIPIDO
Son una familia homogénea de inmunoglobulinas q
van dirigidos contra los fosfolípidos de membrana o
complejos proteínas fosfolípidos.
AC
ANTICARDIOLIPINA
B2
GLICOPROTEINA 1
ANTICOAGULANTE
LUPICO

9. ANTICOAGULANTE LUPICO
Producen alteración en determinadas pruebas
de la coagulación pero solamente de forma in
vitro. Su actividad consiste en el bloqueo del
ensamblaje del complejo protrombinasa,
produciendo así prolongación de alguna pruebas
de la coagulación in vitro.

10. AC B2 GLICOPROTEINA
Están presente en un numero significativo. Mayor
especificidad en cuanto a la relación con trombosis
pero su sensibilidad es baja. Pueden estar presente
junto con otros ac pero algunas veces puede estar
solo. Asociados a Eclampsia Preeclampsia Abortos
AC ANTICARDIOLIPINA
Es el mas sensible, reaccionan con fosfolipidos
tales como la cardiolipina unidos a proteínas
plasmáticas como B2GP1, Anexina 5 o
Protrombina

11. PATOGENIA
Proteinas fijadoras
De fosfolipidos :
B2 glicoproteina 1
Protrombina
Proteina s
Proteina c
anexina
Los anticuerpos antifosfolípidos no sólo involucran
al fosfolípido sino también a otra proteína, de la
cascada de la coagulación, a la que se le denomina
cofactor.

13. CLINICA
TROMBOSIS VENOSA
• Trombosis venosa profunda
• TEP
TROMBOSIS ARTERIAL
• Infarto de miocardio
• Stroke
MORBILIDAD EN EL EMBARZO
• Perdidas fetales tempranas o
tardías

14. MANIFESTACIONES OBSTETRICAS
ABORTO
ESPONTANEO
RCIU
SEVERO
PARTO
PRETERMINO
PRECLAMPSIA
SEVER
MUERTE EN
2DO Y 3ER
TRIMESTRE

15. MORBILIDAD EN EL EMBARAZO
www.uptodate.
com
• Muerte fetal después de las 10 semanas de gestación
• Prematuridad debida a:
• Preeclampsia severa
• Insuficiencia placentaria
• Múltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de
gestación)
Ac. aPL +
Preeclampsia
Ac. aPL + Sd. HELLP
SAF
CATASTRÓFICO
(Trombosis o aborto
espontáneo)

16. MANIFESTACIONES VASCULARES
•
VENOSAS
• Venas profundas de
miembros inferiores TVP
• Venas axilares
suclavia(Síndrome de
paget-schroetter)
• Venas renales
• Venas hepáticas
• Venas Suprahepáticas
• Venas adrenales
• Venas cerebrales(senos
• venosos)
ARTERIALES
• Arterias coronarias
• Arterias mesentéricas
• Arterias periféricas
• Arterias renales
• Arterias cerebrales
• Arterias retinianas

17. NEUROLOGICAS
• Cefalea, migraña
• Accidentes cerebro
vasculares y AIT
• Demencia multiinfarto
• Déficit cognitivo
• Mielitis transversa
• Corea
• Síndrome de Guillain- Barré
• Epilepsia
• Síndrome tipo esclerosis
múltiple
• Síndrome de sneddon

18. HEMATOLOGICAS
www.uptodate.
com
TROMBOCITOPENIA
140.000-50.000
MICROANGIOPATIA TROMBOTICA
Microangiopatía trombótica + ac aPL se observan en:
PTT/SHU: 33%
SAF catastrófico: 23%
Fracaso renal agudo: 15%
Sd. HELLP: 4%

19. CARDIOVASCULARES
OTRAS:
• Trombos intracardíacos
• Derrame pericárdico
• Embolias en pacientes
con o sin endocarditis
infecciosa
• Reestenosis prematura de
los bypass coronarios
• Enf. vascular periférica
ENFERMEDAD
VALVULAR:
• St válvula mitral
• Engrosamientos
valvulares
• Nódulos y
vegetaciones no
bacterianas
• Insuficiencia o
estenosis
• Títulos altos de ac aPL
tipo IgG
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
• Ac aCL IgG presentes en
el 20% de CI
• Ac anti β2GP1: 30%
angina inestable
• Relación entre el
Sd.cardíaco X y el SAF
• Ac. aPL no IgG no
aumentan el riesgo de
IAM.

20. CUTANEAS
Livedo reticularis
• Círculos completos
• Más frecuente: 26%
• Se asocia con:
• Lesiones arteriales
• Trombosis múltiple
• Eventos isquémicos
cerebrales u oculares
Livedo
racemosa
• Red violácea con círculos irregulares o
rotos
• Menos frecuente
• En estados de enfermedad más
propensos a vasculitis cutánea
demostrada por biopsia
• Más jóvenes y en ♂
• Anticuerpos contra los complejos
protrombina-fosfatidilserina.

21. CUTANEAS
www.upodate.c
Raynaud: 8%
Hemorragias en
astilla: 5%
Púrpura
trombocitopénica: 4%
Anetodermia
(pérdida de tejido
elástico): 2%
Úlceras
postflebíticas
: 5%

22. GATROINTESTINALES
• Síndrome de Budd-Chiari
• Hiperplasia nodular
regenerativa
• Enfermedad veno-oclusiva
hepática
• Necrosis Hepática
• Isquemia intestinal
• Infarto esplénico
• Pancreatitis

23. OTRAS MANIFESTACIONES
• Endocrino: Enfermedad de Addison
Hipopituitarismo
• Pulmonar: Embolia e infarto pulmonar
Hipertensión pulmonar, SDRA, hemorragia
alveolar
• Osteonecrosis
• Renales: trombosis arteria renal vena renal,
microangiopatia trombotica

24. SAF CATASTROFICO
El término síndrome antifosfolípido catastrófico se emplea para definir
una forma acelerada de SAF, que condiciona la ocurrencia de
insuficiencia multiorgánica, vinculado a microtrombosis multifocales.
Generalmente se trata de una afección casi exclusivamente
microcirculatoria AFECCION ORGANICA
• 78% riñon
• 56% pulmon
• 50% piel y corazon
• 30% S. Nervioso
• 25% CID
PRECIPITANTES
• Infección
• Intervención quirúrgica
• Medicamentos
• Interrupción de un
tratamiento anticoagulante
compromiso de al
menos tres órganos
en forma aguda y
con histopatología
que evidencia
oclusiones
múltiples de
grandes y pequeños
vasos
• 50% mortalidad
• 0.8-1% de los
casos
• títulos elevados
aaf y acl
TTO: Anticoagulacion, corticoides, Igs,
plasmaferesis

25. DX
DIFERENCIALES
• PTT
• SUH
• SME HELLP
• CID

26. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios clínicos
Trombosis Vascular
Uno o más episodios de
trombosis arterial y/o
venosa en cualquier
órgano
o tejido, confirmada por
estudios de imágenes o
histopatológicos
Morbilidad en el
Embarazo
• Uno o más MFIU (>10 semanas de
gestación) de fetos morfológicamente
normales documentado por ultrasonido o
por examen directo del feto, o
• Uno o más nacimientos prematuros (<34
semanas de gestación) de neonatos
morfológicamente normales debido a pre-
eclampsia o eclampsia severa o
insuficiencia placentaria severa (peso de
placenta <10 percentilo y/o infartos
placentarios afectando >20%de la
placenta), o
• Tres o más abortos tempranos (<10
semanas de gestación) consecutivos
excluyendo causas maternas anatómicas u
hormonales y causas paternas y maternas
cromosómicas

27. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de laboratorio
Anticardiolipina
Títulos moderados o
altos de IgG o IgM ,
en 2 o + ocasiones
con 12 sem de
diferencia, x ELISA
Anticoagulante
lupico
Presenta en 2 o +
ocasiones con 12
sem de diferencia
Anti B2
glicoproteína I
Títulos moderados
o altos de IgG o IgM
en dos ocasiones
con 12 sem. de
diferencia x ELISA

28. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de laboratorio
Anticardiolipina
(> 40 mU o p99)
Anticoagulante
Lupico
Anti B2
Glicoproteína I
(> 40 mU o p99)

29. OTROS ANTICUERPOS
• Anticuerpos aACL IgA
• Anticuerpos anti-beta 2
glicoproteína I IgA
• Anticuerpos antifosfatidil-
serina
• Anticuerpos antifosfatidil-
etanolamina
• Anticuerpos específicos
contra la protrombina
• Anticuerpos del complejo de
la fosfatidilserina-
protrombina
• I: más de un criterio de
laboratorio presentes en
cualquier combinación;
• IIa: presencia sólo de
anticoagulante lúpico
• IIb: presencia sólo de
anticardiolipinas IgG y/o IgM a
títulos medios o altos
• IIc: presencia sólo de anti-β2
glicoproteína I IgG y/o IgM en
títulos mayores al percentilo 99

30. CUANDO SOSPECHAR?
• Episodios repetidos de trombosis
• Historia de tromboembolismo pulmonar
• Primer episodio de trombosis en territorio no habitual
• Edad < a 50 años en 1º trombosis arterial
• Edad > a 50 años en trombosis arteriales en ausencia de
ateromatosis
• Muerte fetal o abortos a repetición(3)
• Trombocitopenia persistente sin causa
• L.E.S
• VDRL falsamente positiva
• Eclampsia o preeclampsia, RCIU
• Lívido reticularis y úlceras en M. Inferiores
• Hemorragia suprarrenal bilateral
• Microangiopatía trombótica

31. TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• PREVENIR LA PERDIDAS OBSTETRICAS
• Disminuir el título de los anticuerpos circulantes,
incluso eliminarlo, lo que es posible en las situaciones
agudas pero es difícil a largo plazo. Se basa en la
utilización de corticoides, inmunosupresores,
intercambios plasmáticos o de inmunoglobulinas
intravenosas, solas o en asociación
• Prevenir las complicaciones tromboembólicas, a corto
y largo plazo, gracias a la utilización de aspirina,
anticoagulantes o a la asociación de ambos.

32. EMBARAZO
SAF sib historia (no perdidas gestacionales
ni trombosis)
Dosis bajas de aspirina
Supender 3-5 dias antes del parto
Hisoria de abortos recurrentes precoces,
perdidas fetales o preeclampsia severa (sin
historia de trombosis)
AAS + HBPM dosis profilacticas
Suspender AAS y heparina 6-24 hs antes del
parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6
semanas
Hisoria de abortos recurrentes precoces,
perdidas fetales o preeclampsia severa
(con historia de trombosis)
AAS + HBPM dosis terapeuticas
Suspender AAS y heparina 6-24 hs antes del
parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6
semanas con ACO

33. SAF Y ANTIGOAGULACION
ASINTOMATICO Evitar factores de riesgo vascular, no
AINES,
Dosis bajas de aspirina
Hidrxicloroquina si LES sintomático
Trombosis venosa o arterial Anticoagulantes orales (tiempo
indefinido) IRN > 2,5 a 3
Trombosis recurrente a pesar de
anticoagulación efectiva
Anticoagulantes orales (IRN > 3) +
AAS
SAF CATASTROFICO Tratar factores precipitantes
HEPARINA + CORTICOIDES + IGS +
PLASMAFERESIS

34. MUCHAS GRACIAS