Este documento proporciona información sobre el síndrome antifosfolípido (SAF), incluyendo su definición, patogenia, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. El SAF es un desorden autoinmune que se manifiesta con trombosis recurrentes y/o pérdidas fetales, asociado con la presencia de anticuerpos contra fosfolípidos. Sus manifestaciones clínicas más comunes son trombosis venosas, trombocitopenia y livedo reticularis. El diagn

1. Síndrome
Antifosfolípidos
AUGUSTO HERNÁNDEZ
MEDICINA INTERNA

2. Agenda
DEFINICIÓN
PATOGENIA
EPIDEMIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

3. Definición
 El Síndrome Anti Fosfolípidos es un desorden autoinmune que se manifiesta
con trombosis venosas o arteriales las cuales pueden ser recurrentes y/o
pérdidas fetales.
 Usualmente se acompaña con la presencia de alguno de los anticuerpos
dirigidos en contra de los fosfolípidos aniónicos o sus proteínas plasmáticas
asociadas:
 Ac Anticardiolipina (aCL)
 Beta-2 glicoproteina I (beta-2-GP-I)
 Anticoagulante Lúpico (AL)
1. Giannakopoulos B. N Engl J Med 2013;368:1033-44

4. Modelo antiguo de la coagulación

5. INTRODUCCIÓN
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

6. Fisiopatología
 Es conocido que hay una alteración en la regulación homeostasia, sin embargo
el mecanismo de trombosis no es bien definido aún.
 Se proponen varias hipótesis:
 Producción de anticuerpos en contra de los FC (Protrombina, Proteína C, Proteína S, y
anexina)
 Activación plaquetaria incentivando la adherencia endotelial
 Activación del endotelio vascular, el cual facilita la adhesión de plaquetas y monocitos.
 Anticuerpos contra la LDL oxidada, predisponiendo a aterosclerosis e infarto al miocardio.
Incremento en el Stress Oxidativo
 Activación del complemento mediada por anticuerpos
1. Giannakopoulos B. N Engl J Med 2013;368:1033-44

9. Epidemiología

10. Epidemiología
 Incidencia actual desconocida.
 1-5% de los individuos sanos tienen la presencia de anticuerpos aFL.
 Mas frecuente entre los 20-30 años.
 Adolescentes: Trombosis Arteriales
 Ancianos: Trombosis Venosas
 Más común en mujeres; afroamericanos o hispanos.
Ac aFL se encuentran en aproximadamente 30-40% de los pacientes con LES,
pero solo el 10% tienen SAF
1. Wilson WA. Arthritis Rheum 1999; 42:1309.
2. Giannakopoulos B. N Engl J Med 2013;368:1033-44

11. Causas

12. Clasificación
SAF PRIMARIO
SAF SECUNDARIO

13. Causas
INMUNOLÓGICAS
INFECCIONES
MEDICAMENTOS
MALIGNIDADES

14. Causas
INMUNOLÓGICAS

15. INMUNOLÓGICAS
ENFERMEDAD PORCENTAJE (%)
LES 25-50%
Sjogren 42%
AR 33%
PTI 30%
AHA 28-30%
Artritis Psoriásica 28%
Esclerosis Sistémica 25%
EMTC 22%

16. INMUNOLÓGICASINFECCIONES
 Sifilis
 Hepatitis C
 HIV
 Human T-cell lymphotrophic
 Malaria
 Septicemia Bacteriana

17. INMUNOLÓGICAS
 Cardiaco - Procainamida, quinidina, propranolol, hidralazina
 SNC- Fenitoina, clorpromazine
 Otras - Interferon alfa, quinina, amoxicillina
MEDICAMENTOS

18. ¿Cuáles son los Ac aFL?

19. Anticuerpos Antifosfolípidos (aFL)
ANTICARDIOLIPINAS
BETA 2 GLICOPROTEINA I
ANTICOAGULANTE LÚPICO

20. Anticardiolipinas & B2 GP I
 Las pruebas son realizadas por el método de ELISA.
 Beta-2-GP-I es el blanco mas común de los anticuerpos AFL.
Anticardiolipina (aCL) se reporta en 2 isotipos: IgG e IgM
 Previo al desarrollo de las pruebas de aCL, era aceptado que los pacientes con
una historia de un VDRL falso positivo para sífilis podrían tener AL + que en
adición a los síntomas cabía dentro de la posibilidad de considerarlo como SAF.

21. Anticoagulante Lúpico
• Las pruebas de anticoagulante lúpico detectan autoanticuerpos contra la B2-GP
y contra la protrombina, ambos los cuales son proteínas plasmáticas que se ligan
a los fosfolípidos aniónicos.
• Pueden prolongar los tiempos de coagulación de los métodos in vitro
dependientes de fosfolípidos (ejm TTPa)
• Esta prolongación no es reversible con la adición de plasma fresco en dilución 1:1.
• 50% de los pacientes con AL + tienen prolongación del TTPa
• El AL+ dependiente de la reacción con autoAc contra B2-GP se correlaciona con
mayor riesgo de trombosis.

22. Otros anticuerpos
 Existen anticuerpos contra la Protrombina, anexina V, fosfatidilserina, y otras
proteínas han estado asociado a SAF.
 En un estudio de 101 pacientes con LES, la presencia de Ac IgG contra la
protrombina estuvo asociado a trombosis. 1
1. Bizzaro N, Ghirardello A, Zampieri S, et al. Anti-prothrombin antibodies predict thrombosis in patients with systemic lupus erythematosus: a 15-year longitudinal study. J Thromb Haemost
2007; 5:1158.

23. Diagnóstico

24. Diagnóstico
Criterios de Sapporo (1999)
Criterios de Sapporo Modificados o de Sydney
(2006)
1. J Thromb Haemost 2006;4:295
2. Giannakopoulos B. N Engl J Med 2013;368:1033-44

25. Criterios Diagnósticos
Para el diagnóstico de SAF definitivo se necesita al menos un criterio clínico y al menos 1 de
laboratorio:
CRITERIOS CLINICOS – Uno o mas episodios de trombosis venosa, arterial o trombosis de pequeños
vasos y/o morbilidad durante el embarazo como se describe a continuación:
1. Trombosis – Imágenes inequívocas o evidencia histológica de trombosis en cualquier tejido
2. Morbilidad Obstétrica
• Muerte no explicada a las ≥10 semanas de gestación de un feto morfológicamente normal
• 1 o mas partos prematuros antes de la semana 34 de gestación debido a eclampsia,
preeclampsia, o insuficiencia placentaria
• 3 o mas perdidas del producto no explicado por anormalidades cromosómicas maternas o
paternas, o por causas anatómicas u hormonales maternas.

26. Criterios Diagnósticos
Para el diagnóstico de SAF definitivo se necesita al menos un criterio clínico y al menos 1 de
laboratorio:
CRITERIOS DE LABORATORIO – La presencia de anticuerpos aFL en ≥2 ocasiones en al menos 12 semanas
de diferencia en <5 años previos a los eventos clínicos, demostrado a través de alguno de los siguientes:
1. Ancicuerpos IgG y/o IgM anticardiolipina (aCL) en títulos moderados a altos (>40 units GPL o MPL o
que sobrepasen el percentil >99 para el método utilizado en el laboratorio)
2. Anticuerpos beta-2-GP-I de isotipo IgG o IgM a títulos que sobrepasen el percentil >99 para el
método utilizado en el laboratorio [6]
3. Anticoagulante lúpico (AL)

27. Manifestaciones Clínicas

28. Manifestaciones Clínicas
MANIFESTACIONES %
Trombosis Venosa Profunda 32
Trombocitopenia 22
Livedo reticularis 20
Stroke 13
Tromboflebitis Superficial 9
Embolismo Pulmonar 9
Pérdida Fetales 8
TIA 7
Anemia Hemolítica 7

29. Manifestaciones Trombóticas
TROMBOSIS (1)
 El mayor riesgo de trombosis venosas o arteriales y/o TEO lo presentan los
pacientes con AL + o con altos títulos de aCL.
 Anticoagulante Lúpico OR 11
 Anticardiolipina OR 1.6
El mayor riesgo lo presentan los pacientes con “Triple Positivos”
1. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of
the literature. Blood 2003; 101:1827.

30. Manifestaciones Trombóticas
TROMBOSIS (2)
 Las trombosis venosas son más comunes que las arteriales
 T Venosas: TVP distales, renales, senos venosos durales
 T Arteriales: Arterias cerebrales, renales y mesentéricas.
 TVP/EP fue más frecuente en los pacientes con AL
 Cerebrales y Coronarios fue mas común en los pacientes con IgG o IgM aCL.

31. Manifestaciones Trombóticas
RECURRENCIA DE EVENTOS TROMBOTICOS
 El factor de riesgo más importante para la recurrencia de eventos trombóticos
es la presencia de Ac aCL +
 Usualmente las trombosis se repiten en el mismo lecho vascular
 Trombosis Arteriales -------> Arteriales (93%)
 Trombosis Venosas ---------> Venosos (76%)
 Los factores que hacen que se tenga predilección por repetir en el mismo lecho vascular son
desconocidos

32. Manifestaciones Cerebrovasculares
STROKE
 Stroke está altamente ligado al SAF.
 La ocurrencia de livedo reticularis en asociación con un Stroke es conocido
como Síndrome de Sneddon. Un alto porcentaje de estos pacientes tienen
niveles detectable de Ac aFL
 Stroke en un paciente joven sin otros factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
25% con stroke isquémico <45 años tuvieron un Ac aFL +
1. Muscal E, Brey RL. Neurologic manifestations of the antiphospholipid syndrome: integrating molecular and clinical lessons. Curr Rheumatol Rep 2008; 10:67.

33. Manifestaciones Neurológicas
Déficit cognitivos posterior a stroke
 Alteraciones en la sustancia blanca indistinguibles en RMN de las lesiones de
la esclerosis múltiple
Cuando se presentan en el escenario de un SAF + LES son conocidas como
“Esclerosis Lupoidea”
 Otras manifestaciones:
Epilepsia
Psicosis
Mielopatía Transversa
Sordera Sensorineural
Migraña

34. Manifestaciones Valvulares
Engrosamiento valvular, nódulos valvulares mitrales y vegetaciones no
bacterianas.
Ingurgitación Aórtica y Mitral, raramente estenosis.
 El riesgo de valvulopatía aumenta en la medida que SAF se asocie a LES.
 Los nódulos valvulares son mas comunes en los pacientes con títulos altos de
IgG aPL (31% vs 4%).
aPL no están asociados a hipertrofia cardiaca, disfunción sistólica,
aterosclerosis o hipertensión pulmonar.
1. Espínola-Zavaleta N. Am Heart J 1999; 137:973. 2. Hojnik M. Circulation 1996; 93:1579. 3. Turiel M. Am J Cardiol 2005; 96:574. 4. Farzaneh-Far A. Arthritis Rheum 2006; 54:3918.

36. Manifestaciones Renales
ENFERMEDAD RENAL
 Hasta un 25% de los pacientes con SAF pueden llegar a tener compromiso
renal
 Cuando se presenta se da debido a microtrombosis en los glomérulos
capilares, generando una enfermedad silenciosa con urianálisis normal o con
falla renal y proteinuria.
 Resulta difícil diferenciar entre las causas de proteinuria en pacientes con SAF
y LES.

37. Manifestaciones Cutáneas
MANIFESTACIONES %
Livedo reticularis 26
Necrosis Digital 8
Hemorragias en Astilla 5
Trombosis Venosas Superficial 5
Úlceras Post-flebíticas 5
Necrosis cutánea circunscrita 4

40. Manifestaciones Hematológicas
TROMBOCITOPENIA & TROMBOSIS MICROANGIOPATICA
 Trombocitopenia es una de las manifestaciones más comunes
 50,000 to 140,000/microL
 Es mas común en los pacientes con AL+ o aCL+

41. Manifestaciones Oculares & Adrenales
ALTERACIONES OCULARES
 Amaurosis Fugax, oclusión venosa y arterial retiniana y neuropatía isquémica
óptica anterior.
ALTERACIONES ADRENALES
 Trombosis y/o hemorragias adrenales generando insuficiencia adrenal.

42. SAF Catastrófico
 Trombosis generalizada asociada a FMO
 Incidencia <2%
 Sus criterios diagnósticos usualmente contienen:
 Historia de SAF o Ac aFL
 >3 Trombosis en distintos sistemas en 1 semana
 Confirmación histopatológica de microtrombosis
 Exclusión de otras patologías
 Condición frecuentemente fatal (>50%) a pesar del
tratamiento anticoagulante e inmunosupresor.

44. Dx Diferencial

45. Diagnóstico Diferencial
 Trombosis Venosas
 Trombofilias, Sd Mieloproliferativos, Malignidades, Sd Nefrótico.
 Trombosis Arteriales
Aterosclerosis
Fib-a
 PTT/HUS
 Poliarteritis nodosa y otras formas de vasculitis

46. Tratamiento

47. Tratamiento
HEPARINAS WARFARINA
ASPIRINA

48. Tratamiento Ambulatorio vs
Hospitalizado
4 condiciones que ameritan obligatoriamente tratar un paciente dentro del
hospital son:
 TEP Masivo
 EP Sintomático
 Alto riesgo de sangrado
 Presencia de múltiples comorbilidades que ameriten una vigilancia cercana

49. Tratamiento
LMWH/UFH para tratar eventos tromboembolicos en la fase aguda.
Warfarina en la fase de seguimiento:
Trombosis Venosas INR 2-3
Trombosis Arteriales INR 2-3 + AAS 81mg
Trombosis Recurrentes INR 3-4 vs LMWH
Duración¿¿¿??? Controversial… 3-6 meses vs de por vida…
1. Ruiz-Irastorza G. Lupus 2011; 20:206.
2. Crowther MA. N Engl J Med 2003; 349:1133.
3. Finazzi G. J Thromb Haemost 2005; 3:848.

50. SAF y LES
 Considerar AAS como profilaxis indefinida
Evitar el uso de ACO
Control de factores de riesgo CV
 Hidroxicloroquina + AAS pudiera utilizarse como prevención primaria en los
pacientes con SAF + LES y títulos altos de Ac aFL
1. Tektonidou MG. Arthritis Rheum 2009; 61:29. 2. Ruiz-Irastorza G. Ann Rheum Dis 2010; 69:20. 3. Mok MY. J Rheumatol 2005; 32:622. 4. Ruiz-Irastorza G, Evidence-based recommendations for
the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies.
Lupus 2011; 20:206

51. Evaluación PREOP
 Si el paciente utiliza warfarina, se debe hacer terapia puente.
 Omitiendo warfarina 5 dias preop
 Siguiendo con LMWH hasta 12-24 horas preop
 La warfarina puede ser reiniciada en la noche postop si no han habido
complicaciones hemorrágicas.

52. Mortalidad
 La presencia de SAF invariablemente aumenta la mortalidad
 La causa de muerte es usualmente asociada a TEP o Trombosis Cerebrales,
aunque en ocasiones esta igual puede estar aumentada debido a causas no-
trombóticas.
1. Tanne D, D'Olhaberriague L, Trivedi AM, et al. Anticardiolipin antibodies and mortality in patients with ischemic stroke: a prospective follow-up study. Neuroepidemiology 2002; 21:93.

53. Mortalidad
Como ejemplo, en un estudio de 300 pacientes con un primer Stroke
isquémico con niveles de aPL (aCL IgG >20 u) tuvieron una mayor mortalidad
durante los siguientes 2 años en comparación con aquellos que no tuvieron los
Ac positivos
(33 vs 18%, riesgo relativo 1.94, 95% CI 1.05-3.67).
 Sin embargo la mortalidad no estuvo asociada a nuevos eventos trombóticos,
sino con otras condiciones como malignidades o enfermedad
1. Tanne D, D'Olhaberriague L, Trivedi AM, et al. Anticardiolipin antibodies and mortality in patients with ischemic stroke: a prospective follow-up study. Neuroepidemiology 2002; 21:93.

54. Conclusiones

55. Conclusiones
 Condición autoinmune primaria o secundaria
 Fisiopatogenia aun poco clara
 Caracterizada por Trombosis Arteriales/Venosas + Hallazgos de Laboratorio
Anticoagulante Lúpico – PREDICE MAYORES COMPLICACIONES
Anti Cardiolipina
B2-GP-1
 Diagnosticada a través de los criterios de Sapporo modificados
 La TVE y Trombosis Cerebrales son las manifestaciones más comunes
 La anticoagulación es el pilar de tratamiento