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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PRÁCTICA COMUNITARIA
PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD
PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA
LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA
07/MAYO/2011
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 1
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................. 2
OBJETIVOS..................................................................................................................................... 3
VALORACIÓN.................................................................................................................................. 4
EXPLORACIÓN FÍSICA .................................................................................................................. 5
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.......................................................................................... 9
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ................................................................................................18
DIAGNÓSTICOS ............................................................................................................................23
EVALUACIÓN.................................................................................................................................28
BLIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................29
ANEXOS .........................................................................................................................................30
GLOSARIO .....................................................................................................................................31
1
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 55 años con
factores de riesgo visibles en alimentación y déficit de conocimientos importantes como
mujer.
Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a
partir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos en el mismo. Al
igual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educación
para la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de
enfermería que se deben de implementar.
En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada con
el logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario de
términos y un material didáctico utilizado.
2
JUSTIFICACIÓN
La necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factores
de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la
salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de
vida.
Se identificó que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la auto
exploración de mamas y que padece hipertensión arterial sin tener antecedentes
familiares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismo
tiempo se encontró que tiene factores en cuanto a problemas odontológicos y
metabólicos.
Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento de
conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.
Por esta razón dicho programa se estructuró para ser utilizado y analizado por el
alumno mismo de acuerdo a la planeación, ejecución, evaluación de acciones,
promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnósticas detectó
en la paciente.
3
OBJETIVOS
General.
Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.
Específicos.
Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para
la Salud.
Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que
adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.
4
VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA
Femenino de 55 años de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecer
Hipertensión Arterial sin antecedentes familiares de enfermedades crónico
degenerativas (HTA, DM, Obesidad) también presenta problemas odontológicos como
la presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeño herpes peri
bucal en el labio inferior del lado izquierdo.
Casada con nivel de escolaridad básico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religión
católica cuenta con asistencia médica institucional por parte del seguro popular y existe
un ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos.
La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar
correctamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentación se
observa un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un alto
consumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos mas
destacables de su alimentación en general mantiene una dieta balanceada.
Su vivienda es rentada y está construida principalmente por ladrillos, techo de concreto
y piso de cemento, además de que una porción de la construcción se encuentra
deteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y baño
intradomiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua,
drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de este
cada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilación e
iluminación son inadecuadas.
Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situación
correcta, existe la presencia de fauna intradomiciliaria como cucarachas y ratas.
La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan lo
cual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas en
las vías respiratorias.
5
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PRÁCTICA COMUNITARIA
EXPLORACIÓN FÍSICA
PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA
LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA
MÉXICO D.F, MAYO 2012
6
EXPLORACIÓN FÍSICA PARA EL PRIMER AÑO DE LA CARRERA
Cabeza
Simetría Normal Configuración del cráneo .
Cuero cabelludo Normal .
Cabello Teñido, corto y reseco .
Características .
Cara
Simetría Normal.
Características de la piel Humectada .
Observaciones Forma ovalada .
Ojos
Simetría Normal .
Ceja Poco poblada Pestañas Cortos.
Párpados Amplios Conjuntivas .
Esclerótica Blancas .Pupilas Normal .
Reflejo motor Normal . Campos cardinales Normal .
Agudeza visual Deficiente . Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema de
miopía .
7
Tórax
Respiración
Frecuencia 18 . Tipo Esténico (Normal) .
Forma y simetría del tórax Normal .
Presencia de lesiones Ninguna .
Observaciones .
Corazón
Foco mitral
Localización . Frecuencia 70 .
Latidos
A) Apical 69 .
B) Aórtico 2º ESPACIO 66 .
C) Aórtico 3º ESPACIO 68 .
D) Pulmonar 67 .
E) Tricúspide 67 .
Mamas y axilas
DATOS DE EXPLORACIÓNANORMALIDADES DETECTADAS
AUMENTO DE VOLUMEN No
ALTERACIONES EN LA FORMA No
ALTERACIONES EN EL COLOR No
CICATRICES,FISTULAS O HERIDAS No
AUMENTO DE TEMPERATURA No
ALTERACIONES EN EL PEZÓN No
RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS No
COSTRAS No
ESCURRIMIENTO No
TUMORACIÓN PALPABLE No
GANGLIOS PALPABLES No
OTROS DATOS ----
8
Oído
Pabellones auriculares
Simetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos .
Conducto auditivo:
Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna .
Presencia de cuerpos extraños No .
Agudeza auditiva Buena .
Observaciones
Nariz
Simetría Normal .
Características fosas nasales amplias .
Presencia de secreciones y características No .
Permeabilidad de la vía aérea Normal .
Observaciones .
Boca
Labios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior .
Dientes Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos .
Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos,
induraciones o lesiones .
Faringe
Observaciones Sin presencia de irritación o lesiones .
Cuello
Simetría Normal .
Crecimiento de ganglios --- .
Movilidad Sin Dificultad .
Pulsaciones 70 .
Observaciones Sin inflamación de ganglios
9
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PRÁCTICA COMUNITARIA
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA
LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA
MÉXICO D.F, MAYO 2012
10
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
FECHA 5/Abril/2012 .
SECTOR O MICRO REGION GAM .
1. DATOS PERSONALES.
1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmán .
1.2 Sexo Femenino . 1.3 Edad 55 . 1.4 Estado Civil Casada .
1.5 Lugar de origen México .
1.6 Domicilio Borodin 55 .
2. PATRONES FUNCIONALES.
PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓNY MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
1.7 ¿Considera que tiene algún problema de salud?
No .
1.8 ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento?
--- .
1.9 ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones?
--- . Cuál --- .
1.10 ¿Cómo se ha tratado el problema en casa?
--- .
1.11 ¿Este problema lo ha presentado anteriormente? -- .
. ¿Con que frecuencia? --- .
1.12 ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico?
--- .
1.13 ¿Qué hace para prevenir enfermedades?
Cuidarme de acuerdo a la temporada .
1.14 ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos?
Baño Diario . Cambio de ropa Diario .
11
Aseo de manos Frecuente . Aseo bucal 2 veces al día .
ALIMENTOS
1.15 ¿Lava y desinfecta las frutas y verduras?
Si . ¿Con que? Microdin (yodo) .
1.16 ¿Cómo conserva los alimentos?
Refrigerador .
1.17 ¿Qué tipo de agua ingiere?
Potable .
VIVIENDA
1.18 Número de cuartos (sin cocina y sin baño) 2 .
1.19 Tipo de baño Independiente .
1.20 Tipo de iluminación Insuficiente .
1.21 Número de ventanas por cuarto 1 .
1.22 Animales domésticos Si . Cuántos 4 .
1.23 ¿Dónde duermen? En el patio .
1.25 ¿Cuál es el manejo de los desechos de éstos? Recogerlos y almacenarlos junto con la
basura .
1.26 Fauna nociva Si . Cuál Cucarachas y ratas .
SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS
1.27 Agua Intradomiciliaria . Luz x . Drenaje x .
TOXICOMANÍAS
1.28 Fuma No . Número de cigarrillos al día ----- .
1.29 Consumo de alcohol No . Frecuencia a la semana ---- .
12
1.30 Drogas No . Frecuencia ---- . Tipo ---- .
RIESGOS PARA LA SALUD
1.31 ¿Ha sufrido accidentes? Si. ¿De qué tipo? Choque automovilístico .
1.32 ¿Recibió Tratamiento? No .
1.33 ¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace 3 meses .
1.34 ¿Se realiza exploración de mamas? No .Con frecuencia ---- .
PATRÓN Nº. 2 NUTRICIÓN Y METABOLISMO
2.1 ¿Cuántas veces a la semana consume los siguientes alimentos?
Carne3 .Leche 7 . Huevo 3 . Frutas 3 .Verduras 3 .
Cereales 2 . Leguminosas 0 . Alimentos chatarra 3 .
2.2 ¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? No .Cual --- .
2.3 ¿Presenta alergia a algún alimentos? No . Cual ---- .
2.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? 2 .
2.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? No .
2.6 ¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? 1 litro por lo regular de frutas .
2.7 ¿Se ha modificado su apetito? Si .
2.8 Respecto a los alimentos que consume ¿Presenta algún malestar? No .
. Cual ---- .
2.9 ¿Ha tenido ganancia y pérdida de peso en los últimos 6 meses? Si .
2.10 ¿Utiliza algún suplemento alimenticio? No . Cual --- .
. ¿Para qué? --- .
13
¿Consume algún producto para bajar de peso? No . Cual --- .
.recomendado por .
PATRÓN Nº. 3 ELIMINACIÓN
3.1 Número de micciones al día 2 a 3 .
3.2 ¿Presenta algún problema al orinar? No . ¿Cuál? --- .
3.3 ¿Cuáles son las características de su orina? Color ámbar .
INTESTINAL.
3.4 Número de evacuaciones al día 1 . Horario habitual de éstas por las mañanas .
3.5 ¿Ha observado sus evacuaciones? No . ¿Cómo son? --- .
.
3.6 ¿Presenta algún problema al evacuar? Ocasional . ¿Cuál? estreñimiento .
3.7 ¿Qué utiliza para solucionar el problema? Ingesta de papaya .
¿Quién se lo recomendó? Un Familiar .
PIEL
3.8 ¿Cómo son sus características de su piel? Semi hidratada .
3.9 ¿Cómo es su transpiración? .
PATRÓN Nº. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
4.1 ¿Cuál es su ocupación? Ama de casa .
4.2 ¿Cuántas horas trabaja? Tiempo completo .
4.3 ¿Su trabajo le produce alguna alteración? Ocasionalmente ¿Cuál? Estrés, fatiga y
cansancio .
4.4 ¿Practica algún ejercicio? No . ¿Cuál? ---- .
14
4.5 ¿Con qué frecuencia? --- .
4.6 ¿Presenta algún problema al realizar ejercicio? No . ¿Cuál? --- .
4.7 ¿En qué invierte su tiempo libre? Hogar .
PATRÓN Nº. 5 SUEÑO Y DESCANSO
5.1 ¿Cuántas horas duerme? 6 Horas .
5.2 ¿Tiene problemas para conciliar al sueño? No .
5.3 ¿Qué problema? --- .
5.4 ¿Requiere ayuda para dormir? No . ¿De qué tipo? --- .
5.5 ¿Tiene periodos de reposo o sueño durante el día? No .
PATRÓN Nº. 6 COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL
6.1 ¿Cuál es su nivel de escolaridad? Primaria .
6.2 ¿Presenta alguna dificultad para aprender? No .
6.3 ¿Tiene dificultad para ver? Si .
6.4 ¿A que le atribuye el problema? Desconocido .
6.5 ¿Usa anteojos? Si .
6.6 ¿Cuándo realizó el último cambio de anteojos? 2 años .
6.7 ¿Cuál es la fecha de su último examen visual? 2 años .
6.8 ¿Tiene dificultad al oír? No .
6.9 ¿A qué le atribuye el problema? --- .
6.10 ¿Usa algún aparato auditivo? No .
6.11 ¿Con qué frecuencia lo utiliza? ---- .
15
6.12 ¿Tiene problemas para percibir olores? No .
6.13 ¿A qué le atribuye el problema? --- .
6.14 ¿Tiene algún problema de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo? Ninguno .
6.15 ¿A qué le atribuye el problema? --- .
6.16 ¿Presenta dificultad para hablar? No .
6.17 ¿A qué le atribuye el problema? --- .
6.18 ¿Tiene dificultad para leer o escribir? Si .
6.19 ¿A qué le atribuye el problema? Al problema de dificultad visual .
6.20 ¿Con qué frecuencia? Siempre .
6.21 ¿Desde cuándo? Aproximadamente 6 años .
6.22 ¿Le resulta fácil tomar decisiones? Si .
6.23 ¿Por qué? Por las circunstancias .
PATRÓN Nº. 7 PERCEPCIÓNDE SÍ MISMO
7.1 ¿Qué le gusta de su imagen corporal? Cabello .
7. 2 ¿Qué no le gusta de su imagen corporal? Ojos .
7.3 ¿Tiene cambios bruscos en su estado de ánimo? Si (menopausia) .
7.4 ¿Cuáles? Depresión y enojo .
7.5 ¿Estos cambios le producen problemas? No .
7.6 ¿De qué tipo? --- .
7.7 ¿Cómo se describe a sí mismo en cuanto a su carácter? Enojona .
7.8 ¿Cómo se describe de sí mismo en cuanto a su personalidad? Tolerante .
16
PATRÓN Nº. 8 RELACIONES
8.1 ¿Cómo está integrada su familia? Esposo, tres hijos y tres nietos .
8.2 ¿Cómo es su relación familiar? Estable .
8.3 ¿Con quién de la familia se lleva mejor? Hijo mayor .
8.4 ¿Tiene problemas de relación en su familia, a que les atribuye el problema?
Si, por mi carácter y situación familiar .
8.5 ¿Cómo aborda la familia los problemas? Reunión familiar .
8.6 ¿Cómo es su relación de trabajo? ---- .
8.7 ¿Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye? --- .
8.8 ¿Se siente solo? Si . ¿Con qué frecuencia? Continuamente .
8.9 ¿A quién acude en busca de ayuda cuando tiene problemas? Hijo mayor .
8.10 ¿Cómo es su relación con la gente? Buena .
PATRÓN Nº. 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS
10.1 ¿Qué situaciones le producen tensión emocional? Discusiones familiares principalmente
con el hijo menor
10.2 ¿Qué hace para disminuir la tensión emocional? Llorar .
PATRON Nº 11 VALORES Y CREENCIAS
11.1 ¿Cuál es su religión? Católica .
11.2 ¿Le prohíbe su religión algún tratamiento médico? No .
¿Cuál? --- .
11.3 ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? Tener a su familia .
11.4 ¿Qué planes a futuro tiene? Ninguno .
17
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 5 - Abril - 2012.
Paciente femenino de 55 años de edad, casada dedicada al hogar
Lugar de origen: México, Distrito Federal
Domicilio: Borodin s/n. Colonia Vallejo. Delegación GAM, cp. 07870
Síntoma principal
“Revisión general” Prevención de salud.
Padecimiento actual
Refiere que ocasionalmente presenta estreñimiento y es hipertensa con tratamiento
continuo.
Exploración física
Orientada, consiente, con escala de Glasgow de 15 presenta ligera deshidratación con
fascie de cansancio y estrés. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin soplos. Extremidades superiores
sin edema. Visible herpes peribucal pequeño en el labio inferior. Tratamiento anterior
bucal con presencia de dos coronas en los dientes incisivos.
FC: 70/m FR:12/m T: 36.6 TA: 110/ 70
18
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
PATRÓN DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1.-Percepción y
mantenimiento de la salud
Se considera sana
No recurre a ayuda o
tratamiento médico a menos
de ser caso grave.
Recurre a auto medicarse
para preservar su salud
Desinfecta alimentos ,
mantiene higiene personal
Consume agua de la llave
Cuenta con servicios
Existe presencia de cuatro
mascotas y un animal de
corral
No consume alcohol, tabaco
ni drogas
Refiere un accidente
automovilístico
No realiza autoexploración de
mamas
Cabeza simétrica
Cabello teñido y seco
Ojos simétricos con cejas
uniformes poco pobladas
Presenta isocoria
Esclerótica blanca
Reflejo motor y campos
cardinales con destello
correcto
Cuello simétrico sin palpación
de ganglios inflamados sin
lesiones ni asimetría en el
tórax
Pulso: 70 /min
FR: 18/min.
T/A: 110/70
Temperatura: 36 º C
Labios: delgados y
humectados
Focos cardiacos normales
Reflejos presentes
En la exploración física no se
encuentran anormalidades por
lo que se oriento al paciente
por medio de promoción y
fomento a la salud como
mantenerla y eliminar factores
de riesgo que puedan
afectarla.
19
2.- Nutrición - Metabolismo
Realiza dos comidas al día en
horarios no específicos, sin
restricción ni alergia a ningún
tipo de alimento
Poca ingesta de agua
Modificación de apetito por
actividades estresantes
Sin consumo de suplementos
alimenticios y productos para
bajar de peso
Peso: 51kg
Talla: 1.54 m
IMC: 21.5
Perímetro de cintura:88
Temperatura: 36 ºC
Labios ligeramente
deshidratados
Boca:
2 coronas en dientes incisivos,
ligera presencia de herpes
peribucal y caries
Estructuras normales en
cavidad oral sin presencia de
irritaciones ni secreciones
anormales.
Gorgorismos dentro del
parámetro normal.
Se identifica riesgo al
consumir agua no potable y
en escasa cantidad.
Se explico a la paciente la
importancia de la ingesta de
agua para reducir los
problemas que presenta como
episodios de estreñimiento y
resequedad de labios.
Al igual que fomentar las
revisiones dentales y la
necesidad de un cuidado
bucal
Se le entrego una guía de la
relación entre dieta, ejercicio y
peso corporal invitándola a
mejorar su conducta
alimenticia
3.- Eliminación
1 Evacuación al día,
ocasionalmente estreñida.
2-3 micciones al día sin
problema alguno orina de
coloración ámbar cristalina
Consumo de agua de la llave.
Funcionamiento renal normal
Se palpa movimiento de
perístasis normal
Cantidad y calidad de orina
normal de acuerdo a la
ingesta de agua
Existe riesgo de
enfermedades
gastrointestinales por el
consumo de agua no
potabilizada, hasta el
momento no se presentan
20
Por la referencias de
examinación de las heces no
refleja anomalías metabólicos
Sin anormalidades por
consumo de agua no potable
problemas relacionados con
este punto.
4.-Actividad - Ejercicio
Femenino de tiempo completo
al hogar, sin actividad física
desgastante, en constante
estrés y fatiga.
Sin problemas para realizar
ejercicio.
No presenta problemas
respiratorios.
Frecuencia respiratoria:
18/min.
T/A: 110/70
Presenta simetría torácica, sin
presencia de lesiones.
Frémito táctil normal.
Sin dificultad al respirar, ni
presencia de soplos.
Focos cardiacos normales.
Sin malformaciones
físicas(huesos, músculos)
La paciente padece
Hipertensión arterial lo cual es
un factor de riesgo de
obesidad y diabetes por lo
cual se recomienda aumentar
la actividad física con sus
debidas precauciones
5.-Sueño - Descanso
Duerme un promedio de 6 hrs.
al día.
Sin problemas para conciliar
el sueño.
Sin periodos de reposo
durante el día
Calidad del sueño buena.
Denota cansancio y fatiga.
Vista cansada por dificultad
visual.
Esclerótica blanca y
ligeramente irritada
Se recomienda disminuir
situaciones estresantes.
21
6.- Cognoscitivo - Perceptual
Nivel académico a nivel
primario
Sin dificultad para aprender.
Con dificultad visual.
Sin dificultad de oír ni hablar.
Buena resolución de
problemas
Simetría auricular, sin mal
deformaciones del pabellón.
Sin presencia extraña de
secreciones ni cuerpos
extraños.
Simetría ocular.
Esclerótica blanca y
ligeramente irritada
Reflejo motor sin anomalías
Conjuntiva normal.
Campos visuales normales.
Agudeza visual deficiente.
Se le indica acudir a chequeo
oftalmológico para el
problema visual y un ajuste
de graduación, para disminuir
el desgaste de su vista.
7.- Autopercepción- Auto
concepto
Generalmente autoestima
buena.
Cambios de animo
Se describe enojona pero
tolerante.
Actitud positiva
Conforme con su apariencia
física
Contacto visual alicaído
Postura corporal tranquila, con
imagen aparentemente
presentable e higiénica
Se percibe una buena
autoestima con cambios de
ánimo relacionados con la
menopausia y problemas
familiares.
8.- Rol- Relación
Familia constituida por
esposo, hijos y nietos.
Existe unidad familiar mutua y
estable.
No presenta problemas para
relacionarse con las personas
22
Relación familiar estable.
Mejor relación con el hijo
mayor
Abordan los problemas con
reuniones y hablando.
Con frecuencia tiene
sentimiento de soledad.
Estrés por el hijo menor ni es una persona conflictiva.
Se le sugiere que siga
abordando de igual manera
los problemas familiares
9.-Sexualidad- Reproducción Familia integrada de 5
personas
Atraviesa la menopausia
--- --- --- --- --- --- --- ---
10.- Adaptación - Tolerancia al
estrés
Regularmente tranquila,
ocasionalmente estresada
Sin usos de sustancias para
aliviar el estrés, se desahoga
llorando
Visiblemente tranquila pero
con diferencias con el hijo
menor
Denota cansancio
Existe mayor apoyo del hijo
primogénito
Se le oriento de las
consecuencias de la
depresión y posibles caídas
al consumo de sustancias
toxicas.
11.- Valores - Creencias
Creencia católica
La religión no le prohíbe algún
tratamiento médico
Lo más importante es su
familia.
Profesa la religión católica - - - -
23
DIAGNÓSTICOS
Dx. REAL
NANDA
Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
Relacionado con: Infección
Manifestado por: sangrado, edema y lesiones orales.
NOC
Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”
Higiene Bucal
Limpieza de la boca, dientes, encías, lengua o dentaduras.
Dolor
Lesiones de la mucosa Oral.
NIC
1720 Fomentar la Salud Bucal
Fomentar las revisiones dentales regulares
Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito.
1710 Mantenimiento de la Salud Bucal
Establecer una rutina de cuidados bucales
Establecer chequeos dentales, si es necesario
Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con
fármacos.
24
Dx. RIESGO
NANDA
Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Relacionado con: Actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibra, mala
alimentación.
NOC
Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”
Apetito
Ingesta de alimentos
Ingesta de Nutrientes
Ingesta de líquidos
Hidratación
Ingesta de líquidos
Movilidad
Movimiento muscular
Correr
Movimiento de la posición corporal
NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la dieta
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y
establecer la duración del asesoramiento
25
Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.
Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.
5614Enseñanza: Dieta Prescrita
Explicar al paciente el propósito de la dieta
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
Remitir al paciente a un dietista experto en nutrición
26
DX. EDUCACIÓN PARA LA SALUD
NANDA
Etiqueta Dx: “Gestión ineficaz de la propia Salud”
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Gestión de la Salud
Relacionado con: Déficit de concomimientos
NOC
Etiqueta Dx: “Conocimiento: Fomento de la Salud”
Auto detección recomendada para detección del cáncer
Riego de enfermedades hereditarias
Relación entre dieta, ejercicio y peso.
NIC
5246 Asesoramiento
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la auto cuidado.
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza.
27
Dx. BIENESTAR
NANDA
Etiqueta Dx: “Disposiciónpara mejorar la nutrición”
Dominio 1: Promoción
Clase 2: Gestión de la Salud
Manifestado por: Deseo de mejorar la nutrición seguimiento de un estándar.
NOC
Etiqueta Dx: “Disposiciónpara mejorar la nutrición”
Conocimiento: Dieta
Dieta recomendada
Comidas que debe evitar
Líquidos que debe evitar
Conocimiento: Manejo del peso
Beneficios de la actividad y ejercicio.
NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la dieta
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y
establecer la duración del asesoramiento
Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.
Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.
5614 Enseñanza: Dieta Prescrita
Explicar al paciente el propósito de la dieta
28
EVALUACIÓN
Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnóstico
de riesgo del estreñimiento se valoro los conocimientos previos que tenía y así
reorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de líquidos con la
importancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente la
hierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal.
En cuanto a esto último la paciente refiere que nunca ha tenido problemas por
beber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hábito.
En el diagnóstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba en
tratamiento con una pomada, además que se le explico la importancia de la
higiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentales
continuas.
En la auto exploración de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarse
por lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Se
ejemplifico la técnica correcta de la exploración de mamas para al final de esto
evaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido.
29
BLIBLIOGRAFÍA
1. Guía para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 años. Edición:
coordinación general de comunicación social del IMSS, México DF: Instituto
del seguro social; Ultima impresión. 2008.
2. M. Bulechek., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta
edición. Elsevier Mosby. Barcelona España 2009.
3. Marion Johnson, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E
INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience.
Madrid España, 2002.
4. Sue Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier.
Barcelona España 2009.
5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y clasificación 2009-2011.Elsevier, Barcelona España, 2009.
CIBERGRAFÍA
1. www.who.int/es/
2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm
3. http://es.thefreedictionary.com
4. http://www.wordreference.com
30
ANEXOS
31
GLOSARIO
ALICAÍDO: Triste y desanimado// Débil falto de fuerzas.
BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies.
CÁNCER: Células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los
tejidos cercanos.
FACIES: Expresión de la cara en las enfermedades
FRÉMITO TÁCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema
broncopulmonar durante el habla.
ISOCORIA: Pupilas de igual tamaño.
MENOPAUSIA: Ausencia de menstruación debida a la caída abrupta de
estrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en el
ovario.
PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas que
ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que también se observa en los órganos
tubulares que conectan los riñones a la vejiga.
PRIMOGÉNITO: hijo que nace en primer lugar.
PROFESAR: Aceptar y seguir una religión, doctrina o creencia.
SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia,
calidad, configuración y duración.

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Diagnóstico de enfermería para paciente femenina con factores de riesgo en salud

  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA PRÁCTICA COMUNITARIA PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA 07/MAYO/2011
  • 2. ÍNDICE INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 1 JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................. 2 OBJETIVOS..................................................................................................................................... 3 VALORACIÓN.................................................................................................................................. 4 EXPLORACIÓN FÍSICA .................................................................................................................. 5 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.......................................................................................... 9 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ................................................................................................18 DIAGNÓSTICOS ............................................................................................................................23 EVALUACIÓN.................................................................................................................................28 BLIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................29 ANEXOS .........................................................................................................................................30 GLOSARIO .....................................................................................................................................31
  • 3. 1 INTRODUCCIÓN El diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 55 años con factores de riesgo visibles en alimentación y déficit de conocimientos importantes como mujer. Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a partir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos en el mismo. Al igual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educación para la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de enfermería que se deben de implementar. En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada con el logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario de términos y un material didáctico utilizado.
  • 4. 2 JUSTIFICACIÓN La necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Se identificó que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la auto exploración de mamas y que padece hipertensión arterial sin tener antecedentes familiares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismo tiempo se encontró que tiene factores en cuanto a problemas odontológicos y metabólicos. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC. Por esta razón dicho programa se estructuró para ser utilizado y analizado por el alumno mismo de acuerdo a la planeación, ejecución, evaluación de acciones, promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnósticas detectó en la paciente.
  • 5. 3 OBJETIVOS General. Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente. Específicos. Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud. Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.
  • 6. 4 VALORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA Femenino de 55 años de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecer Hipertensión Arterial sin antecedentes familiares de enfermedades crónico degenerativas (HTA, DM, Obesidad) también presenta problemas odontológicos como la presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeño herpes peri bucal en el labio inferior del lado izquierdo. Casada con nivel de escolaridad básico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religión católica cuenta con asistencia médica institucional por parte del seguro popular y existe un ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos. La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar correctamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentación se observa un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un alto consumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos mas destacables de su alimentación en general mantiene una dieta balanceada. Su vivienda es rentada y está construida principalmente por ladrillos, techo de concreto y piso de cemento, además de que una porción de la construcción se encuentra deteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y baño intradomiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua, drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de este cada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilación e iluminación son inadecuadas. Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situación correcta, existe la presencia de fauna intradomiciliaria como cucarachas y ratas. La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan lo cual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas en las vías respiratorias.
  • 7. 5 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA EXPLORACIÓN FÍSICA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012
  • 8. 6 EXPLORACIÓN FÍSICA PARA EL PRIMER AÑO DE LA CARRERA Cabeza Simetría Normal Configuración del cráneo . Cuero cabelludo Normal . Cabello Teñido, corto y reseco . Características . Cara Simetría Normal. Características de la piel Humectada . Observaciones Forma ovalada . Ojos Simetría Normal . Ceja Poco poblada Pestañas Cortos. Párpados Amplios Conjuntivas . Esclerótica Blancas .Pupilas Normal . Reflejo motor Normal . Campos cardinales Normal . Agudeza visual Deficiente . Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema de miopía .
  • 9. 7 Tórax Respiración Frecuencia 18 . Tipo Esténico (Normal) . Forma y simetría del tórax Normal . Presencia de lesiones Ninguna . Observaciones . Corazón Foco mitral Localización . Frecuencia 70 . Latidos A) Apical 69 . B) Aórtico 2º ESPACIO 66 . C) Aórtico 3º ESPACIO 68 . D) Pulmonar 67 . E) Tricúspide 67 . Mamas y axilas DATOS DE EXPLORACIÓNANORMALIDADES DETECTADAS AUMENTO DE VOLUMEN No ALTERACIONES EN LA FORMA No ALTERACIONES EN EL COLOR No CICATRICES,FISTULAS O HERIDAS No AUMENTO DE TEMPERATURA No ALTERACIONES EN EL PEZÓN No RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS No COSTRAS No ESCURRIMIENTO No TUMORACIÓN PALPABLE No GANGLIOS PALPABLES No OTROS DATOS ----
  • 10. 8 Oído Pabellones auriculares Simetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos . Conducto auditivo: Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna . Presencia de cuerpos extraños No . Agudeza auditiva Buena . Observaciones Nariz Simetría Normal . Características fosas nasales amplias . Presencia de secreciones y características No . Permeabilidad de la vía aérea Normal . Observaciones . Boca Labios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior . Dientes Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos . Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos, induraciones o lesiones . Faringe Observaciones Sin presencia de irritación o lesiones . Cuello Simetría Normal . Crecimiento de ganglios --- . Movilidad Sin Dificultad . Pulsaciones 70 . Observaciones Sin inflamación de ganglios
  • 11. 9 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012
  • 12. 10 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA FECHA 5/Abril/2012 . SECTOR O MICRO REGION GAM . 1. DATOS PERSONALES. 1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmán . 1.2 Sexo Femenino . 1.3 Edad 55 . 1.4 Estado Civil Casada . 1.5 Lugar de origen México . 1.6 Domicilio Borodin 55 . 2. PATRONES FUNCIONALES. PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓNY MANTENIMIENTO DE LA SALUD. 1.7 ¿Considera que tiene algún problema de salud? No . 1.8 ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento? --- . 1.9 ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones? --- . Cuál --- . 1.10 ¿Cómo se ha tratado el problema en casa? --- . 1.11 ¿Este problema lo ha presentado anteriormente? -- . . ¿Con que frecuencia? --- . 1.12 ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico? --- . 1.13 ¿Qué hace para prevenir enfermedades? Cuidarme de acuerdo a la temporada . 1.14 ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos? Baño Diario . Cambio de ropa Diario .
  • 13. 11 Aseo de manos Frecuente . Aseo bucal 2 veces al día . ALIMENTOS 1.15 ¿Lava y desinfecta las frutas y verduras? Si . ¿Con que? Microdin (yodo) . 1.16 ¿Cómo conserva los alimentos? Refrigerador . 1.17 ¿Qué tipo de agua ingiere? Potable . VIVIENDA 1.18 Número de cuartos (sin cocina y sin baño) 2 . 1.19 Tipo de baño Independiente . 1.20 Tipo de iluminación Insuficiente . 1.21 Número de ventanas por cuarto 1 . 1.22 Animales domésticos Si . Cuántos 4 . 1.23 ¿Dónde duermen? En el patio . 1.25 ¿Cuál es el manejo de los desechos de éstos? Recogerlos y almacenarlos junto con la basura . 1.26 Fauna nociva Si . Cuál Cucarachas y ratas . SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS 1.27 Agua Intradomiciliaria . Luz x . Drenaje x . TOXICOMANÍAS 1.28 Fuma No . Número de cigarrillos al día ----- . 1.29 Consumo de alcohol No . Frecuencia a la semana ---- .
  • 14. 12 1.30 Drogas No . Frecuencia ---- . Tipo ---- . RIESGOS PARA LA SALUD 1.31 ¿Ha sufrido accidentes? Si. ¿De qué tipo? Choque automovilístico . 1.32 ¿Recibió Tratamiento? No . 1.33 ¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace 3 meses . 1.34 ¿Se realiza exploración de mamas? No .Con frecuencia ---- . PATRÓN Nº. 2 NUTRICIÓN Y METABOLISMO 2.1 ¿Cuántas veces a la semana consume los siguientes alimentos? Carne3 .Leche 7 . Huevo 3 . Frutas 3 .Verduras 3 . Cereales 2 . Leguminosas 0 . Alimentos chatarra 3 . 2.2 ¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? No .Cual --- . 2.3 ¿Presenta alergia a algún alimentos? No . Cual ---- . 2.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? 2 . 2.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? No . 2.6 ¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? 1 litro por lo regular de frutas . 2.7 ¿Se ha modificado su apetito? Si . 2.8 Respecto a los alimentos que consume ¿Presenta algún malestar? No . . Cual ---- . 2.9 ¿Ha tenido ganancia y pérdida de peso en los últimos 6 meses? Si . 2.10 ¿Utiliza algún suplemento alimenticio? No . Cual --- . . ¿Para qué? --- .
  • 15. 13 ¿Consume algún producto para bajar de peso? No . Cual --- . .recomendado por . PATRÓN Nº. 3 ELIMINACIÓN 3.1 Número de micciones al día 2 a 3 . 3.2 ¿Presenta algún problema al orinar? No . ¿Cuál? --- . 3.3 ¿Cuáles son las características de su orina? Color ámbar . INTESTINAL. 3.4 Número de evacuaciones al día 1 . Horario habitual de éstas por las mañanas . 3.5 ¿Ha observado sus evacuaciones? No . ¿Cómo son? --- . . 3.6 ¿Presenta algún problema al evacuar? Ocasional . ¿Cuál? estreñimiento . 3.7 ¿Qué utiliza para solucionar el problema? Ingesta de papaya . ¿Quién se lo recomendó? Un Familiar . PIEL 3.8 ¿Cómo son sus características de su piel? Semi hidratada . 3.9 ¿Cómo es su transpiración? . PATRÓN Nº. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO 4.1 ¿Cuál es su ocupación? Ama de casa . 4.2 ¿Cuántas horas trabaja? Tiempo completo . 4.3 ¿Su trabajo le produce alguna alteración? Ocasionalmente ¿Cuál? Estrés, fatiga y cansancio . 4.4 ¿Practica algún ejercicio? No . ¿Cuál? ---- .
  • 16. 14 4.5 ¿Con qué frecuencia? --- . 4.6 ¿Presenta algún problema al realizar ejercicio? No . ¿Cuál? --- . 4.7 ¿En qué invierte su tiempo libre? Hogar . PATRÓN Nº. 5 SUEÑO Y DESCANSO 5.1 ¿Cuántas horas duerme? 6 Horas . 5.2 ¿Tiene problemas para conciliar al sueño? No . 5.3 ¿Qué problema? --- . 5.4 ¿Requiere ayuda para dormir? No . ¿De qué tipo? --- . 5.5 ¿Tiene periodos de reposo o sueño durante el día? No . PATRÓN Nº. 6 COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL 6.1 ¿Cuál es su nivel de escolaridad? Primaria . 6.2 ¿Presenta alguna dificultad para aprender? No . 6.3 ¿Tiene dificultad para ver? Si . 6.4 ¿A que le atribuye el problema? Desconocido . 6.5 ¿Usa anteojos? Si . 6.6 ¿Cuándo realizó el último cambio de anteojos? 2 años . 6.7 ¿Cuál es la fecha de su último examen visual? 2 años . 6.8 ¿Tiene dificultad al oír? No . 6.9 ¿A qué le atribuye el problema? --- . 6.10 ¿Usa algún aparato auditivo? No . 6.11 ¿Con qué frecuencia lo utiliza? ---- .
  • 17. 15 6.12 ¿Tiene problemas para percibir olores? No . 6.13 ¿A qué le atribuye el problema? --- . 6.14 ¿Tiene algún problema de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo? Ninguno . 6.15 ¿A qué le atribuye el problema? --- . 6.16 ¿Presenta dificultad para hablar? No . 6.17 ¿A qué le atribuye el problema? --- . 6.18 ¿Tiene dificultad para leer o escribir? Si . 6.19 ¿A qué le atribuye el problema? Al problema de dificultad visual . 6.20 ¿Con qué frecuencia? Siempre . 6.21 ¿Desde cuándo? Aproximadamente 6 años . 6.22 ¿Le resulta fácil tomar decisiones? Si . 6.23 ¿Por qué? Por las circunstancias . PATRÓN Nº. 7 PERCEPCIÓNDE SÍ MISMO 7.1 ¿Qué le gusta de su imagen corporal? Cabello . 7. 2 ¿Qué no le gusta de su imagen corporal? Ojos . 7.3 ¿Tiene cambios bruscos en su estado de ánimo? Si (menopausia) . 7.4 ¿Cuáles? Depresión y enojo . 7.5 ¿Estos cambios le producen problemas? No . 7.6 ¿De qué tipo? --- . 7.7 ¿Cómo se describe a sí mismo en cuanto a su carácter? Enojona . 7.8 ¿Cómo se describe de sí mismo en cuanto a su personalidad? Tolerante .
  • 18. 16 PATRÓN Nº. 8 RELACIONES 8.1 ¿Cómo está integrada su familia? Esposo, tres hijos y tres nietos . 8.2 ¿Cómo es su relación familiar? Estable . 8.3 ¿Con quién de la familia se lleva mejor? Hijo mayor . 8.4 ¿Tiene problemas de relación en su familia, a que les atribuye el problema? Si, por mi carácter y situación familiar . 8.5 ¿Cómo aborda la familia los problemas? Reunión familiar . 8.6 ¿Cómo es su relación de trabajo? ---- . 8.7 ¿Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye? --- . 8.8 ¿Se siente solo? Si . ¿Con qué frecuencia? Continuamente . 8.9 ¿A quién acude en busca de ayuda cuando tiene problemas? Hijo mayor . 8.10 ¿Cómo es su relación con la gente? Buena . PATRÓN Nº. 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS 10.1 ¿Qué situaciones le producen tensión emocional? Discusiones familiares principalmente con el hijo menor 10.2 ¿Qué hace para disminuir la tensión emocional? Llorar . PATRON Nº 11 VALORES Y CREENCIAS 11.1 ¿Cuál es su religión? Católica . 11.2 ¿Le prohíbe su religión algún tratamiento médico? No . ¿Cuál? --- . 11.3 ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? Tener a su familia . 11.4 ¿Qué planes a futuro tiene? Ninguno .
  • 19. 17 HISTORIA CLÍNICA Fecha: 5 - Abril - 2012. Paciente femenino de 55 años de edad, casada dedicada al hogar Lugar de origen: México, Distrito Federal Domicilio: Borodin s/n. Colonia Vallejo. Delegación GAM, cp. 07870 Síntoma principal “Revisión general” Prevención de salud. Padecimiento actual Refiere que ocasionalmente presenta estreñimiento y es hipertensa con tratamiento continuo. Exploración física Orientada, consiente, con escala de Glasgow de 15 presenta ligera deshidratación con fascie de cansancio y estrés. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin soplos. Extremidades superiores sin edema. Visible herpes peribucal pequeño en el labio inferior. Tratamiento anterior bucal con presencia de dos coronas en los dientes incisivos. FC: 70/m FR:12/m T: 36.6 TA: 110/ 70
  • 20. 18 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO PATRÓN DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1.-Percepción y mantenimiento de la salud Se considera sana No recurre a ayuda o tratamiento médico a menos de ser caso grave. Recurre a auto medicarse para preservar su salud Desinfecta alimentos , mantiene higiene personal Consume agua de la llave Cuenta con servicios Existe presencia de cuatro mascotas y un animal de corral No consume alcohol, tabaco ni drogas Refiere un accidente automovilístico No realiza autoexploración de mamas Cabeza simétrica Cabello teñido y seco Ojos simétricos con cejas uniformes poco pobladas Presenta isocoria Esclerótica blanca Reflejo motor y campos cardinales con destello correcto Cuello simétrico sin palpación de ganglios inflamados sin lesiones ni asimetría en el tórax Pulso: 70 /min FR: 18/min. T/A: 110/70 Temperatura: 36 º C Labios: delgados y humectados Focos cardiacos normales Reflejos presentes En la exploración física no se encuentran anormalidades por lo que se oriento al paciente por medio de promoción y fomento a la salud como mantenerla y eliminar factores de riesgo que puedan afectarla.
  • 21. 19 2.- Nutrición - Metabolismo Realiza dos comidas al día en horarios no específicos, sin restricción ni alergia a ningún tipo de alimento Poca ingesta de agua Modificación de apetito por actividades estresantes Sin consumo de suplementos alimenticios y productos para bajar de peso Peso: 51kg Talla: 1.54 m IMC: 21.5 Perímetro de cintura:88 Temperatura: 36 ºC Labios ligeramente deshidratados Boca: 2 coronas en dientes incisivos, ligera presencia de herpes peribucal y caries Estructuras normales en cavidad oral sin presencia de irritaciones ni secreciones anormales. Gorgorismos dentro del parámetro normal. Se identifica riesgo al consumir agua no potable y en escasa cantidad. Se explico a la paciente la importancia de la ingesta de agua para reducir los problemas que presenta como episodios de estreñimiento y resequedad de labios. Al igual que fomentar las revisiones dentales y la necesidad de un cuidado bucal Se le entrego una guía de la relación entre dieta, ejercicio y peso corporal invitándola a mejorar su conducta alimenticia 3.- Eliminación 1 Evacuación al día, ocasionalmente estreñida. 2-3 micciones al día sin problema alguno orina de coloración ámbar cristalina Consumo de agua de la llave. Funcionamiento renal normal Se palpa movimiento de perístasis normal Cantidad y calidad de orina normal de acuerdo a la ingesta de agua Existe riesgo de enfermedades gastrointestinales por el consumo de agua no potabilizada, hasta el momento no se presentan
  • 22. 20 Por la referencias de examinación de las heces no refleja anomalías metabólicos Sin anormalidades por consumo de agua no potable problemas relacionados con este punto. 4.-Actividad - Ejercicio Femenino de tiempo completo al hogar, sin actividad física desgastante, en constante estrés y fatiga. Sin problemas para realizar ejercicio. No presenta problemas respiratorios. Frecuencia respiratoria: 18/min. T/A: 110/70 Presenta simetría torácica, sin presencia de lesiones. Frémito táctil normal. Sin dificultad al respirar, ni presencia de soplos. Focos cardiacos normales. Sin malformaciones físicas(huesos, músculos) La paciente padece Hipertensión arterial lo cual es un factor de riesgo de obesidad y diabetes por lo cual se recomienda aumentar la actividad física con sus debidas precauciones 5.-Sueño - Descanso Duerme un promedio de 6 hrs. al día. Sin problemas para conciliar el sueño. Sin periodos de reposo durante el día Calidad del sueño buena. Denota cansancio y fatiga. Vista cansada por dificultad visual. Esclerótica blanca y ligeramente irritada Se recomienda disminuir situaciones estresantes.
  • 23. 21 6.- Cognoscitivo - Perceptual Nivel académico a nivel primario Sin dificultad para aprender. Con dificultad visual. Sin dificultad de oír ni hablar. Buena resolución de problemas Simetría auricular, sin mal deformaciones del pabellón. Sin presencia extraña de secreciones ni cuerpos extraños. Simetría ocular. Esclerótica blanca y ligeramente irritada Reflejo motor sin anomalías Conjuntiva normal. Campos visuales normales. Agudeza visual deficiente. Se le indica acudir a chequeo oftalmológico para el problema visual y un ajuste de graduación, para disminuir el desgaste de su vista. 7.- Autopercepción- Auto concepto Generalmente autoestima buena. Cambios de animo Se describe enojona pero tolerante. Actitud positiva Conforme con su apariencia física Contacto visual alicaído Postura corporal tranquila, con imagen aparentemente presentable e higiénica Se percibe una buena autoestima con cambios de ánimo relacionados con la menopausia y problemas familiares. 8.- Rol- Relación Familia constituida por esposo, hijos y nietos. Existe unidad familiar mutua y estable. No presenta problemas para relacionarse con las personas
  • 24. 22 Relación familiar estable. Mejor relación con el hijo mayor Abordan los problemas con reuniones y hablando. Con frecuencia tiene sentimiento de soledad. Estrés por el hijo menor ni es una persona conflictiva. Se le sugiere que siga abordando de igual manera los problemas familiares 9.-Sexualidad- Reproducción Familia integrada de 5 personas Atraviesa la menopausia --- --- --- --- --- --- --- --- 10.- Adaptación - Tolerancia al estrés Regularmente tranquila, ocasionalmente estresada Sin usos de sustancias para aliviar el estrés, se desahoga llorando Visiblemente tranquila pero con diferencias con el hijo menor Denota cansancio Existe mayor apoyo del hijo primogénito Se le oriento de las consecuencias de la depresión y posibles caídas al consumo de sustancias toxicas. 11.- Valores - Creencias Creencia católica La religión no le prohíbe algún tratamiento médico Lo más importante es su familia. Profesa la religión católica - - - -
  • 25. 23 DIAGNÓSTICOS Dx. REAL NANDA Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral” Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión Física Relacionado con: Infección Manifestado por: sangrado, edema y lesiones orales. NOC Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral” Higiene Bucal Limpieza de la boca, dientes, encías, lengua o dentaduras. Dolor Lesiones de la mucosa Oral. NIC 1720 Fomentar la Salud Bucal Fomentar las revisiones dentales regulares Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito. 1710 Mantenimiento de la Salud Bucal Establecer una rutina de cuidados bucales Establecer chequeos dentales, si es necesario Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos.
  • 26. 24 Dx. RIESGO NANDA Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento” Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función gastrointestinal Relacionado con: Actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibra, mala alimentación. NOC Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento” Apetito Ingesta de alimentos Ingesta de Nutrientes Ingesta de líquidos Hidratación Ingesta de líquidos Movilidad Movimiento muscular Correr Movimiento de la posición corporal NIC 5246 Asesoramiento Nutricional Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y establecer la duración del asesoramiento
  • 27. 25 Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por razones de salud. 5614Enseñanza: Dieta Prescrita Explicar al paciente el propósito de la dieta Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta Remitir al paciente a un dietista experto en nutrición
  • 28. 26 DX. EDUCACIÓN PARA LA SALUD NANDA Etiqueta Dx: “Gestión ineficaz de la propia Salud” Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 2: Gestión de la Salud Relacionado con: Déficit de concomimientos NOC Etiqueta Dx: “Conocimiento: Fomento de la Salud” Auto detección recomendada para detección del cáncer Riego de enfermedades hereditarias Relación entre dieta, ejercicio y peso. NIC 5246 Asesoramiento Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la auto cuidado. Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza.
  • 29. 27 Dx. BIENESTAR NANDA Etiqueta Dx: “Disposiciónpara mejorar la nutrición” Dominio 1: Promoción Clase 2: Gestión de la Salud Manifestado por: Deseo de mejorar la nutrición seguimiento de un estándar. NOC Etiqueta Dx: “Disposiciónpara mejorar la nutrición” Conocimiento: Dieta Dieta recomendada Comidas que debe evitar Líquidos que debe evitar Conocimiento: Manejo del peso Beneficios de la actividad y ejercicio. NIC 5246 Asesoramiento Nutricional Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y establecer la duración del asesoramiento Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por razones de salud. 5614 Enseñanza: Dieta Prescrita Explicar al paciente el propósito de la dieta
  • 30. 28 EVALUACIÓN Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnóstico de riesgo del estreñimiento se valoro los conocimientos previos que tenía y así reorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de líquidos con la importancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente la hierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal. En cuanto a esto último la paciente refiere que nunca ha tenido problemas por beber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hábito. En el diagnóstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba en tratamiento con una pomada, además que se le explico la importancia de la higiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentales continuas. En la auto exploración de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarse por lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Se ejemplifico la técnica correcta de la exploración de mamas para al final de esto evaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido.
  • 31. 29 BLIBLIOGRAFÍA 1. Guía para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 años. Edición: coordinación general de comunicación social del IMSS, México DF: Instituto del seguro social; Ultima impresión. 2008. 2. M. Bulechek., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta edición. Elsevier Mosby. Barcelona España 2009. 3. Marion Johnson, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience. Madrid España, 2002. 4. Sue Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier. Barcelona España 2009. 5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011.Elsevier, Barcelona España, 2009. CIBERGRAFÍA 1. www.who.int/es/ 2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm 3. http://es.thefreedictionary.com 4. http://www.wordreference.com
  • 33. 31 GLOSARIO ALICAÍDO: Triste y desanimado// Débil falto de fuerzas. BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies. CÁNCER: Células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos. FACIES: Expresión de la cara en las enfermedades FRÉMITO TÁCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla. ISOCORIA: Pupilas de igual tamaño. MENOPAUSIA: Ausencia de menstruación debida a la caída abrupta de estrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en el ovario. PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas que ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que también se observa en los órganos tubulares que conectan los riñones a la vejiga. PRIMOGÉNITO: hijo que nace en primer lugar. PROFESAR: Aceptar y seguir una religión, doctrina o creencia. SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración.