1. UNIVERSIDAD DE SONORA “ El saber de mis hijos hará mi grandeza” División de Ciencias Biológicas y de la Salud Departamento de Enfermería Enfermería Clínica IV Sesión Clínica de Presenta: ELEN: Lugo Romero Cinthia ELEN: Prado Flores Argelia ELEN: Portillo Urquidez Verónica ELEN: Ramirez Silvestre Clara VI Semestre N02 Docentes: E.E.B.C. Martha Ofelia Coronel MCE Maribel Villegas Castro Hermosillo, Sonora Febrero del 2011 . Realizada al usuario A.C.L en el Servicio de Cirugía

2. Brunner. Suddarth Enfermeria Medico-Quirurgica 2002

11. Clasificadas por Wagner según su Severidad: GRADO LESION CARACTERISTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas 1 Ulceras Superficiales Destrucción total del espesor de la piel 2 Úlceras profundas Penetra en piel, grasa, Ligamentos sin afectar hueso infectada 3 Úlceras profundas mas absceso Extensa, profunda. Secreción y mal olor 4 Gangrena Limitada Necrosis en parte del pie 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

18. Antecedentes No Patológicos

19. Antecedentes Heredofamiliares

20. A.C.L. acude al servicio el día 31 de enero del presente año, a consulta con el angiologo el cual decide dejarlo internado para cirugía parcial de metatarsianos en pie izquierdo, cursando 15 días de estancia intrahospitalaria -Solución mixta 500 ml pvp Meropenem 400 mg c/12 hrs. IV. Valsartan 80mg C/8 hrs. V.O. Digoxina 0.25mg C/24 hrs. IV. Ezomeprazol 40 mg c/24 hrs. IV. Metroprolol 100mg c/12 V.O. Amiodarona c/24 V.O. Insulina rápida Inicio, Evolución y Tratamiento del Padecimiento Actual :

26. PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO : Valor obtenido. Rango normal. Glucosa 304 mg/dl 70/110 mg/dl Tiempo de protrombina 15.5 seg. 11.8-14.0 seg.

28. A.C.L presenta cabello escaso con presencia de canas, buena implantación e hidratado, sin seborrea, mucosa bucofaríngeas húmedas e integras, el usuario cuenta con prótesis dental total , sus uñas se encuentran en buen estado

30. PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO. Signos Vitales: La capacidad de movilización de A.C.L es semi-completa desde hace cuatro años ya que se le practicó amputación parcial de metatarsianos en pie derecho, por lo cual requiere de ayuda de una persona o dispositivo de apoyo (silla de ruedas, muleta) para caminar o levantarse de la cama.. FC. FR. TA. TEMP. 69 X´apical 18 X´Profunda y ritmica 130/90 mm/hg 36 ° C axilar

33. FUNCIONAL El horario nocturno de A.C.L es de ocho horas consecutivas (10:00 pm a 6 am) no presenta dificultad para conciliar el sueño, durante el día toma regularmente siesta de tres horas. PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO :

34. A.C.L no presenta ninguna dificultad auditiva, de olfato o tacto y lenguaje, Durante el examen físico de ojos se encuentran íntegros sin lesiones, simétricos y con presencia de lagrimas, mas sin embargo la visión del usuario no es normal pues esfuerza demasiado la vista al momento de leer, tiene prescripción de lentes externos pero no los usa, pupilas simétricas, integras y sin lesiones , PATRON COGNITIVO- PERCEPTIVO :

36. Nariz proporcional al resto de la cara , simétrica, sin presencia lesiones ni dolor a la palpación. En fonación el usuario habla sin dificultad y coherentemente. Sin dificultad para tomar decisiones. Valoración de dolor 2 en una escala de 1 -10

37. Es una persona alegre, le preocupa la intervención quirúrgica que se llevará a cabo, ya que tendrá mas dificultad para caminar, está conforme con lo que es, y nunca ha pensado en terminar con su vida.

38. A.C.L desempeña el rol de Padre y esposo dentro de su familia, hay buena interacción , anteriormente trabajaba como agricultor y comerciante pero por ahora se encuentra incapacitado, por lo cual es una persona dependiente . PATRON ROL-RELACIONES :

39. Pertenece a un grupo llamado “Mano amiga” en apoyo a personas con bajos recursos, mantiene amistad con sus vecinos sin problemas y miembros de la comunidad.

40. El usuario A.C.L está conforme con el número de hijos procreados. Se realiza el examen prostático cada año y no se ha detectado ningún problema. No mantiene vida sexual activa. (No acepta valoración de genitales) PATRON DE SEXUALIDAD- REPRODUCCION

41. . PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

42. . El usuario A.C.L es practicante de la religión católica, la cual no le exige algún tipo de restricciones, asiste a misa cada semana. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS

43. FORTALEZAS DEBILIDADES

62. Brunner. Suddarth. (1998) Enfermeria Medicoquirurgica Vol II, Ed 8. Mc GRAW- HILL INTERAMERICANA Notas Didácticas. “ Guía para la valoración de acuerdo a Patrones Funcionales de Salud”. Marjorie Gordon, Actualizada por: MCE. Sandra Lidia Peralta Peña. Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. NANDA INTERNACIONAL. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2007. Clasificación de resultados NOC. http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/GManejo/MI/pie_diabetico.pd f