Absceso perianal

1. J O R G E A . L
J E S Ú S R . R
J A V I E R L . Z
J O S É D . Z . O
M A R I O A . P . R
CASO CLINICO 1C

2. Musculo externo del ano.
 Se encuentra en la parte
inferior del recto en el
peritoneo posterior.
 Posee forma de anillo
aplanado.
 Se inserta por detrás en
el rafe anococcígeo.
 Lo inerva el nervio
pudendo.
 Es un constrictor del
ano.

3. Musculo interno del ano.
 Es una continuación de su capa
muscular circular interior.
 Es uno de los dos esfínteres del ano.
 Es un anillo muscular que se inserta
entre el canal rectal y el esfínter anal
externo.
 Posee un espesor de 5 mm y una
longitud de 25-30 mm.
 Formado por una agregación de fibras
circulares involuntarias del intestino
grueso.
 El musculo del esfínter interno es liso
y el externo esta compuesto de
musculo estriado.

4.  Apoya al esfínter anal externo.
 Ayuda a ocluir la abertura anal.
 Su condición normal es de constricción.
 Esta inervado simpáticamente por el plexo
hipogástrico.
 La relajación es causada por la presión de las heces

5. Ficha de identificación
 Nombre: P.Q.L
 Edad:35 años.
 Sexo: Masculino.
 Ocupación: Estilista.
 Estado civil: En unión libre.
 Residencia: Calle girasoles #211, colonia padros
providencia, Zapopan, Jalisco.
 Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco.
 Fecha de consulta: 20/10/2016

6. Antecedentes heredo familiares
 Padre de 60 años de edad, Diabético diagnosticado
hace 15 años, se encuentra bajo control.
 Madre de 57 años de edad, Hipertensa desde hace 10
años, controlado con captopril de 20 mg.

7. Antecedentes personales no patológicos
 Refiere contar con todos los servicios básicos en su
hogar, vive solo, su casa cuenta con una habitación, un
baño. Vive con su mascota un perro. Menciona llevar una
alimentación mala en cantidad y calidad. Dice comer
frutas a la semana 0/7, verduras 0/7, carnes 4/7, lácteos
7/7, Huevo 3/7, ingesta de agua al día 1lt, refiere
consumir durante la ingesta de alimentos un refresco de
lata de 355 ml, además menciona no realizar ningún tipo
de actividad física. Refiere no contar con esquema de
vacunación completo. Refiere no llevar una buena
relación interpersonal con su familia debido a que no
están de acuerdo a la relación de su pareja que es del
mismo sexo. Refiere escases de lavado de manos
ocasionalmente, baño 1 vez al día.

8. Antecedentes personales patológicos
 Tabaquismo positivo desde hace 10 años, fuma media
cajetilla al día. Además alcoholismo positivo todos los
fines de semana hasta llegar al estado de embriaguez.
 Paciente se conoce hipertenso, diagnosticado hace 2 años
y medio en la clínica 52 del IMSS, refiere tener un buen
control tratado con captopril de 20 mg.
 Alérgico: Penicilina.
 Refiere que hace 1 mes presentó una fractura en región
acromioclavicular, la cual se presentó debido a una pelea
que se suscito entre el ex novio de su pareja.

9. Motivo de consulta
 «Dolor anal intenso» de dos días de evolución.

10. Padecimiento Actual.
 Masculino de 35 años acude a consulta por dolor
anal intenso que comenzó hace dos días, el cual
califica como un 6 en una escala del 1 al 10, comenta
que este dolor no disminuye con nada y aumenta
durante y después de la defecación, agrega que se le
dificulta defecar y ha notado sangre al realizar la
limpieza anal en ocasiones anteriores, dice ha
evacuado con sangre en sus últimas evacuaciones.
Refiere que el día de ayer por la tarde inició con
fiebre, pero no la cuantificó.

11. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
 Órganos de los sentidos:
1. Visión: Niega usar lentes, visión borrosa y
fosfenos.
2. Audición: Niega tinnitus, acufenos, otalgia y
otorrea.
3. Olfato: Refiere buena percepción de los
olores, niega epistaxis, rinorrea y congestión nasal.
4. Gusto: Refiere buena percepción de los
sabores.
5. Tacto: Afirma grafestesia y esterognosia.

12. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
 Piel y Tegumentos:
1. Piel: Niega resequedad y cambios de coloración.
2. Uñas: Niega uñas quebradizas.
 Respiratorio:
Refiere tos seca ocasional que comenzó hace algunos meses y
que se exacerba a los cambios de temperatura, agrega que tiene
disnea a medianos esfuerzos.
o Aparato Cardiovascular:
Refiere que sus piernas se hinchan, sobre todo al final del día,
dice tener várices, niega palpitaciones, síncope, disnea
paroxística nocturna y ortopnea.

13. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
 Aparato Digestivo:
Refiere defecar heces de consistencia dura, de forma
redonda, de color café, Bristol 1, dos veces o menos a
la semana que en ocasiones se acompañan de
rectorragia, igualmente refiere tenesmo y dolor
durante y después de defecar; agrega que con
anterioridad al realizar el aseo anal notaba una
protrusión a la cual no le dio importancia.
Niega dolor postprandial, náuseas, vómitos,
odinofagia, disfagia y dice tener meteorismo y dolor
abdominal ocasional.

14. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
 Genitourinario:
Niega disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia y
hematuria.
 Musculo-esquelético:
Niega fracturas, mialgias, artralgias y rigidez articular.
 Nervioso:
Refiere dormir 6 hrs. diarias, refiere cefaleas
ocasionales, niega convulsiones y confusión.

15. Exploración Física.
 Signos vitales:
TA: 130/90
Pulso: 100ppm.
FR: 22rpm.
T°: 38.3 °C
 Somatometria
Peso: 96 kgs. Talla: 1.75m.
IMC: 31.35 kg/m2.

16. Exploración Física.
 Boca: Simétrica, cavidad oral bien hidratada, lengua
rosada, bien hidratada y móvil, piezas dentarias
completas y en regular estado de conservación e
higiene.
 Tórax: Simétrico, móvil, sin tiraje ni retracciones. A
la auscultación respiración bronquial y murmullo
vesical presentes con ausencia de estertores o ruidos
agregados; ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, sin soplos o ruidos agregados.

17. Exploración Física.
 Abdomen: Abdomen distendido, a expensas de panículo
adiposo, con gran cantidad vellosa; a la auscultación se
encuentran los ruidos peristálticos disminuidos en intensidad
y frecuencia; a la palpación es un abdomen distendido blando,
deprecible, con cierto grado de resistencia; a la percusión
zonas de matidez en marco colónico.
 Examen pélvico: Se inspecciona la región perianal
encontrándose una tumoración con cambio de coloración y
temperatura en relación al área que le rodea. Se realiza un
tacto rectal en el que se encuentra una protrusión que
despertó dolor a la palpación, al terminar se aprecia en el
guante un poco de contenido hemático.

18. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Tacto rectal  absceso interesfintérico al alcance del
dedo.
 Ultrasonido endo-anal
 Resonancia magnética
 Colonoscopia

20. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Regla de Goodsall
 Se coloca al paciente en
decúbito ventral y se traza una
línea horizontal que divida el
ano a la mitad, los orificios
fistulosos secundarios que se
localicen hacia delante
tendrán un trayecto recto
hacia el conducto, y los que se
encuentren arriba o por
detrás serán generalmente
curvos y con dirección a la
cripta posterior

21. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

22. ABSCESO ANORRECTAL
 Corresponde a una acumulación de material
purulento en una región o espacio cercano al ano o al
recto y puede drenar su contenido a través de un
orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal,
pudiendo de esta manera dar origen a la formación
de una fístula.
 El absceso y la fístula anal son dos fases del mismo
padecimiento, el primero en fase aguda o inicial y la
segunda en fase crónica o secuela.

23. ABSCESO ANORRECTAL
Epidemiología
 Frecuencia mayor en los hombres (2-3:1)
 Mayor frecuencia en la 3ra y 4ta décadas de la vida
(30-50)
 En el 30% de los pacientes existe el antecedente de
absceso que se resolvió espontáneamente.
 Mayor incidencia durante las estaciones de
primavera y verano.

24. ABSCESO ANORRECTAL
Etiología
 Primarios o inespecíficos  origen
criptoglandular. (90-97%)
 Secundarios o específicos  relación con otras
enfermedades.
 Criptas anales pueden obstruirse por
traumatismos, cuerpos extraños o materia fecal.
 Teoría del origen criptoglandular (Chiari, 1878)
 La cripta anal sufre una infección y se obstruye, con la
participación de enterobacterias.

25. ABSCESO ANORRECTAL
Factores de riesgo
 Antecedentes de abscesos
 Antecedentes de fisuras
 Enfermedad intestinal inflamatoria
 Sexo anal
 Diabetes
 Paciente inmunodeprimido

26. ABSCESO ANORRECTAL
Patogenia (etapas de formación de Nesselrod):
1. El material infectante de las heces penetra en las
criptas; éstas, a manera de embudo permiten que
dicho material llegue a las glándulas.
2. La infección se propaga a los tejidos perianales,
perirrectales o ambos.
3. Formación del absceso en alguno de los espacios
perianales y perirrectales.
*Otros factores involucrados como la virulencia
bacteriana y el estado inmunológico del paciente.

27. ABSCESO ANORRECTAL
Clasificación de los abscesos
 Interesfintéricos (2-5%)
 Perianales (40-50%) (1)
 Isquiorrectales (20-25%) (2)
 Submucosos
 Pelvirrectales
 Afectación de más de un espacio (abscesos en
herradura)

29. ABSCESO ANORRECTAL
Presentación clínica
 Dolor  intenso, incapacitante, punzante, se intensifica
al sentarse, deambular, toser o estornudar.
 Zona de inflamación dolorosa (hipertermia e hiperemia
local)
 Supuración transanal
 Fiebre
 Rectorragia
 Estado general afectado cuando coexisten otras
enfermedades

30. Tratamiento.
 Drenaje del absceso anal por técnica
quirúrgica.
 Ketorolaco 30 mg. VIM, dosis única.
 Ketorolaco 10 mg. VO, cada 6 hrs.
 Sediluvios con agua tibia 3-4 veces al día
durante 10 min por 6 días.
 No consumir irritantes.

31.  Reposo relativo.
 Ciprofloxacina 500mg. VO, cada 12 hrs., por 14
días.
 Carnotprim (Metrocloptramida) 30 mg. VO, 3
veces al día, al despertar, al ir a comer y antes
de irse a dormir, por 6 semanas.
 Advertir al paciente que le puede generar:
o Síntomas extrapiramidales.
o Depresión.
o Discinecia irreversible.

32. FISURA ANAL
 Es una ulceración lineal, de características benignas,
situada en alguna de las comisuras del conducto
anal, que se extiende de 1-2 mm. de la línea
anorrectal hacia el ano.

33. FISURA ANAL
Fisura aguda
 Laceración mucosa, de corta evolución, generalmente pocos
días, y que retrocede habitualmente con tratamiento médico.
Fisura crónica
 Verdaderas úlceras de la mucosa anal, de bordes indurados,
sobreelevados, con exposición del esfínter anal interno en el
fondo de la misma, acompañada a veces de una hemorroide
centinela y/o una papila hipertrófica.

34. FISURA ANAL
Epidemiología
 Una de las enfermedades más frecuentes de la
consulta proctológica.
 Suele afectar a adultos jóvenes, pero se puede
presentar a cualquier edad.
 Predomina en el género femenino en una relación de
4:1
 En la mujer es más frecuente en la comisura
anterior.
 En el varón en la comisura posterior.

35. FISURA ANAL
Etiología
 Factor anatómico  es más frecuente en comisura
posterior porque es el cuadrante menos protegido
por el EAI y más expuesto a traumatismo.
 Factor vascular  menor densidad vascular en el
cuadrante posterior.
 Factor esfintérico  EAI hipertónico aumenta el
déficit de perfusión de comisura posterior al
comprimir los vasos que lo atraviesan.
 Factor traumático  traumatismo agudo por las
heces del canal anal durante la defecación.
*Circulo vicioso: dolor  hipertonía  estreñimiento
 dolor

36. FISURA ANAL
Factores de riesgo
 Antecedentes de fisuras anales
 Trabajo de parto
 Estreñimiento o evacuaciones líquidas pero
explosivas
 Sexo anal
 Traumatismos directos

37. FISURA ANAL
Presentación clínica
 Intenso dolor durante y post defecación
 Sangrado
 Reducción del diámetro o la deformación de la
materia fecal con el paso del tiempo.
 Cambio del hábito intestinal
 Piel del extremo distal edematosa y puede formar un
colgajo cutáneo fibroso “colgajo centinela”

38. FISURA ANAL
Diagnóstico
 Interrogatorio
 Exploración física (inspección de la región
anoperineal)
 Tacto rectal (con aplicación de anestésico tópico)
 Exploración proctológica
 Manometría anal
 Incremento de la presión de reposo y una deformidad
“dentada” con contracciones paradójicas de los músculos
esfinterianos.

39. FISURA ANAL
Tratamiento
 Evitar el estreñimiento
 Aumentando la ingesta de alimentos que contengan fibra,
eliminar alimentos irritantes, uso de formadores de volumen
(Psyllium plantago), baños de asiento (37-38°C)  reportes de
curación del 80-90%
 Pomadas, cremas o ungüentos, que contengan algún
tipo de anestésico tópico o corticoide, por 7-10 días.
 Nitroglicerina e isosorbide (donadores exógenos de
NO)
 Reducen la presión anal máxima en reposo, aumentando así el
flujo sanguíneo del anodermo, lo que favorece la cicatrización.

40. FISURA ANAL
Tratamiento
 Nifedipina y Diltiazem (antogonistas del Ca)
 Se inhibe el flujo del calcio hacia el sarcoplasma del músculo
liso.
 Betanecol, Sildenafilo
 Toxina botulínica
 Previene la liberación de Ach presináptica, bloqueando la
neurotransmisión  parálisis de EAI

41. FISURA ANAL
Tratamiento
 Dilatación anal
 Implica la dilatación
forzada del aparato
esfinteriano anal
(maniobra de Lord).
 Esfinterotomía
lateral interna
parcial
 Medida utilizada en la
fisura crónica.

42. Interconsultas.
 Nutrición.
 Psiquiatría.
 Infectologia.
 Urologia.

43. Complicaciones, Diagnósticos
diferenciales, Interconsultas y
Otras patologías de ano y recto

44. Complicaciones absceso

45. Infección necrotizante perianal
 Celulitis y Mionecrosis Gangrena subcutánea con
necrosis de la piel suprayacente
 Celulitis necrotizante: Estreptococo grupo A
 Fascitis= Polimicrobiana
 Mionecrosis = Clostridios
 Tx. Debridación y Resección + Antibióticoterapia de
amplio espectro

46. Fístula anal

47. Fístula anal
 Uno o más trayectos de comunicación
anormal entre la superficie interna del canal
anal en el orificio del absceso con la piel perineal
 En su mayoría al nivel de la línea dentada donde
las glándulas anales penetran en el conducto
anal
 Localización
-Interesfinteriana (70%)
-Transesfinteriana (23%)
-Supraesfinteriana (5%)
-Extraesfinteriana (2%)

48. Fístula anal
 30 al 40% de los abscesos culminan con la aparición de
una fístula anal
 Expulsión continua de material de drenaje después de “resolver”
un absceso perianal y que exacerba a la defecación
 Dx. Anoscopia / H2O2 / IRM / Fistulografía
 Tx. 1) Sedal (Mantener el drenaje)
2) Fistulotomía (Inter o Transesfinteriana baja) ó Colgajo
de avance (Transesfinteriana alta)
3) Formadores de volumen /AINES / Baños de asiento

49. Anoscopio

50. Fistulografía

51. Complicaciones estreñimiento

52. Prolapso rectal
 Descenso circunferencial del intestino a
través del ano con su exteriorización sobre todo
tras maniobras evacuatorias
 Prevalencia 6:1 (M:H)
 Incidencia máxima Mujeres >60 años
 Se asocia a estreñimiento en 30 a 67% de los casos e
Incontinencia fecal en 50-70% de los casos

53. Prolapso rectal
 Factores de riesgo:
 Estreñimiento Lesión de N. Pudendos con debilitamiento de M.
Piso pélvico
 Laxitud pélvica o Alteraciones del piso pélvico (cistocele o embarazos
múltiples)
 Colon sigmoides redundante
 Saco de Douglas profundo
 Fibrosis quística (Niños)
 Ehlers-Danlos
 Cretinismo
 Hirschsprung
 Trichuiriasis

54. Prolapso rectal
 Métodos complementarios
 Medidas terapéuticas
 Proctograma de defecación (Prolapso +
estreñimiento)
 Manometría (Incontinencia fecal)
-Cirugía
-Formadores de volumen
 Transabdominal: Rectopexia con malla
(Menor recidiva)
 Transperineal: Protectomía (Extirpación de
recto y sigmoides redundante)
 Colectomía con anastomosis ileosigmoidea
(Inercia total)
 Rectopexia ventral laparoscópica (Prolapso
rectal interno)

55. Rectopexia ventral

56. Hemorroides
 Prolapso de estructuras vasculares que almohadillan el
canal anal
 Región antero y posterolateral derechas y en la lateral
izquierda con deslizamiento en sentido distal
 Prevalencia mundial del 5% con pico de incidencia entre
45 y 65 años (>50 % tendrá sintomatología a lo largo de
su vida)
 No son várices rectales

57. Clasificación de Hemorroides
• Por arriba de la línea
dentada (La mayoría de las
hemorroides)
• Intenso dolor cuando
protruyen
INTERNAS
• Debajo de línea dentada
(Cubiertas de epitelio
escamoso)
• Intenso dolor cuando se
trombosan
EXTERNAS

58. Hemorroides
Estreñimiento
Herencia
Posición erectaDiarrea
Incremento de la
presión IA
Factores de
riesgo

59. Hemorroides (Dx)
 Clínica
 Ex. Física
 Colonoscopía en >40 años con rectorragia o
refractarios al tx.
-Rectorragia indolora
-Prolapso
-Prurito
-Dolor rectal agudo (Trombosis hemorroidal o Prolapso hemorroida
trombosado)
-Tacto rectal (Almohadillas vasculares dilatadas con descenso al
pujo)

60. Clasificación de Hemorroides internas
I. No hay prolapso Hipertrofia +
rectorragia
-Fibra
-Supositorios de
cortisona
-Esclerotepia
II. Prolapso al defecar que se
reduce espontáneamente
Prolapso +
rectorragia
-Fibra
-Supositorios de
cortisona
-Fotocoagulación
-Ligadura con
banda elástica
III. Prolapso durante la defecación y
en ocasiones espontáneo que se
reduce manualmente
Prolapso +
rectorragia +
secreción + prurito
-Fibra
-Supositorios de
cortisona
-
Hemorroidectom
ía
IV. Prolapso persistente irreducible Prolapso +
rectorragia + dolor
+ trombosis
-Fibra
-Supositorios de
cortisona
-
Hemorroidectom

61. Diagnósticos diferenciales

62. Diagnósticos diferenciales
 Proctalgia fugaz: Dolor anorrectal súbito y
episódico, irradiado a región glútea y frecuentemente
nocturno. Se resuelve espontáneamente en pocos
minutos. Suele afectar adultos jóvenes.
 Hidradenitis supurativa perianal:
-Alteración cutánea crónica que afecta zonas con amplia
distribución de vello (obstrucción del folículo) y zonas
adyacentes a glándulas sudoríparas apócrinas con
infiltración bacteriana
-Se ha asociado con traumatismo y uso de
antitranspirantes
-Nódulos subcutáneos que progresan para formar
abscesos y fístulas
-Abscesos recurrentes con lesiones múltiples y separadas

63. Diagnósticos diferenciales
 Seno pilonidal:
-Enfermedad de Jeep (Asociado a mala higiene)
-Fístula sacroccoxígea
-Quiste próximo al pliegue interglúteo que contiene pelo y
restos cutáneos (Lesión eritematosa y supurativa)
-Suelen ser asintomáticos
 Absceso prostático:
-Afecta principalmente inmunodeprimidos y pacientes con
prostatitis
-Fiebre, dolor perineal irradiado a glúteos, síntomas
urinarios
-Al tacto rectal se palpa próstata hipertrófica y dolorosa
-Dx. Ecografía transrectal

64. Interconsultas
 Cirugía (Drenaje de absceso con riesgo de
complicación)
 Infectología (Cultivo y susceptibilidad de
antibióticoterapia)

65. Otros trastornos de Ano y Recto

66. Incontinencia fecal
 Evacuación involuntaria de materia fecal de mínimo
1 mes de evolución en personas >4 años
 La mayoría Mujeres de 65 años multíparas
 50% tienen incontinencia urinaria concomitante
 Clínica manifiesta 20 años posterior a la lesión
causal

67. Incontinencia fecal
 Etiología:
• Lesión obstétrica del piso pélvico (Embarazo o parto
prolongado o con necesidad de episiotomía)
• Trastornos neurológicos (Demencia, ictus, esclerosis
múltiple)
• Trastornos músculo-esqueléticos ( Miastenia grave,
Distrofia muscular)
• Diarrea intensa / DM

68. Incontinencia fecal
 Leve: Incontinencia para la expulsión de gases y
excremento líquido
 Grave: Incapacidad de control para expulsar heces
sólidas
 Dx.
 Tacto rectal (Tono débil del esfínter y ausencia del reflejo
bulbocavernoso)
 Manometría anorrectal (Evaluación de presión durante el reposo y
contracción del conducto anal)
 Ecografía endoanal (Evalúa magnitud de lesión del esfínter previo a la
cirugía)

69. Incontinencia fecal (Tx.)
 Esfinteroplastia por superposición Defecto
esfinteriano (Reconstrucción del anillo
muscular)
 Estimulación del N. Sacro En pacientes con
esfínter anal íntegro pero débil
 Esfínter intestinal artificial Manguito y
reservorio con insuflación manual
 Radiofrcuencia: Reestructuración de fibras de
colágeno e incrementa fuerza tensional de
músculos del esfínter

70. Bibliografía
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tratamiento de un proceso urológico. Archivos Españoles de
Urología. 2011; 64(1): 62-66
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Editores. México D.F.: McGraw-Hill; 2015.
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