Kit Electoral

1. m INSCRIPCION DE ORGANIZACIONES POLITICAS
QÍU|||E FORMULARIO ÚNICO PARA LA ADQUISICIÓN DEL SISTEMA
DE LISTA DE ADHERENTES
Señor Jefe de la Oficina Nacional de Procesos Electorales:
Ante usted me presento y digo:
Que en virtud de lo dispuesto por la Ley N 28094, solicito a usted disponer la venta del Sistema de
Listas de Adherentes para inscripción de la organización política:
Marcar con un aspa
Nacional Local Provincial
Regional • Local Distrital ^
Area Geográfica donde se inscribirá la organización política
^^^^^^^I^B Departamento ^m^^^g
Provincia ^^^^^^^^M Distrito ^ ^ ^ ^ ^ ^ H iProvincia ^^^H^^^H Distrito H^^^^^^^^^B
Colocar nombre de la Organización Política de alcance Nacional, Regional o local
Datos del Promotor designado ante ONPE
Apelhdo Paterno: f>(i¿ Ú'^A
N o m b r e s ; j ¿^<^' ^ ^fi^TCo^fO
Apeiido Maten»;
m i N'
Dirección ! b í P ff^ r í 2 7 t ? í / ^ ^
NUIIMT*
E-mail
Datos del Representante en Lima
Apellido P a t e i w . ¿ . ' ^ f / ^ ¿f¿,^
N o m b r e s : j Q^¿?US g ^ g / ^ p o f
Dirección:
Ap^ído Maten»:
DNi N°
Numare
2 3 /
MiLrIli
Declaro recibir a satisfacción el contenido del Sistema de Listas de Adherentes; conocer su empleo y los
requisitos posteriores para las iniciativas de la ley 28094, inscripción de Orgariizaciones/roliticas de alcance
Nacional, Regional o Local /
JZ>f C
Lugar y f e c h a
Para ser llenado por funcionarios de ONPE
de Expediente J C, ) "j^^ ATO
N° de Código oooo >5o3!
N° de Recibo de Ingreso >

2. í>: g LISTA DE ADHERENTES
ONPE
C O D I G O P A G I N A
PP00001507
PARTIDO POLITICO "DEL PERU"
RESPONSABLE DE ESTA PAGINA
Documento
Identidad
J <s
F I R M A
PROMOTOR: LUIS ANTONIO PALOMARES CORDOVA
HUELLA DACTILAR
INDICE D E H E C H O
• i i I i i J 1 _ _ L
PATERNO
I I I I I I I I
MATERNO
I I < i I ! I I 1 I ! I I I
FIRMAS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRES
Oía Mes Año
Fecna úe Nacinienio
i !_ J _ ; J L i l I 1 I I L _ l ) I 1 ) L
Oía Mes Año
Fed^a de Nacimienta
-J I I l i
...1 l i l i i
_ J _ „ J . _ i
M e s AiViDia
Fecha de Nacimienlo
_ J _ J _ _ I L J _ J _ J ! _ _ ! . 1..J I L .
—J. 1 L... 1
Día Mes Afo
Fecha de Nacimiento
. J. I_ I ! l I 1 I I I _ J_
WHHHE5
Día Mes A^o
Facha de Nacimiento
J I ! • I • 1__P L - J 1,
Día Mes Afia
Fecha de Nacimiento
_l 1 J L í.. J 1
i . _ < ,:...±... . . . j . .
Oía Mes Afo
Fecha de Nacimiento
_) I I i i l„.i_. ! 1_
J L. ^1 « ^1 J.
Día Mes Arto
Fecha de Naamienio
J I 1 L . . J . J i _ _
.i I I ' ' ! L
.JL._! 1 l — L - i L
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Día Mes AAo
Fecha de Nacimiento
- 1 j L ; .<....¡. I
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! L _ . l 1 i 1 i.. .1. .¡...i L
Día Mes AiVi
Fecfia ae Nacimienio
L.A. N° 005 LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO