VIH

1. INFECCIÓN POR VIH/SIDA
MD JACINTO EUGENIO PÉREZ RAMÍREZ
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
NUTRICIÓN INFANTIL

2. • El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),aislado por primera vez
en 1983, es el agente causal del Síndrome de la Inmunodeficiencia
Adquirida(sida), que representa la expresión clínica final de la
infección.
• Problema de salud pública, política y social.
• El sida es el estadio final de una enfermedad crónica trasmisible de
tipo progresivo, de causa viral, en la cual se establece una relación
muy diversa entre el huésped y el virus.

3. PATOGENIA
• El SIDA está producido por los VIH, que pertenecen a la familia de los
retrovirus humanos, subfamilia de lentivirus. De los 4 retrovirus
humanos, dos de ellos son virus transformadores (HTLV-I y HTLV-II)
y otros dos son citopáticos (VIH-1 y VIH-2).

4. • El virión del VIH tiene una estructura icosaédrica. Presenta una
envoltura lipídica formada a partir de la célula hospedadora, en
la que destacan dos estructuras proteicas (gp120 y gp41). El
núcleo del virus tiene forma cónica y está constituido por: 1) la
proteína p24, que es la proteína principal de la cápside; 2)
la proteína de la nucleocápside p7/p9; 3) dos copias de ARN;
y 4) tres enzimas virales: transcriptasa inversa, proteasa e
integrasa.

5. REPLICACIÓN
• Entrada del virus en la célula: El VIH se une a la molécula CD4 a través
de lagp120, produciendo un cambio conformación al que permite la
interacción con un correceptor (quimiocinas).
• El proceso de unión del virus a la membrana celular y entrada al
citoplasma se conoce como “internalización”

6. • Transcripción inversa e integración: se produce la
liberación del genoma viral y se inicia la
transcripción. La transcriptasa inversa cataliza la
formación de la primera cadena de ADN, a partir
del ARN viral.
• En la síntesis de la segunda cadena interviene la
ribonucleasa H, generando un ADN de doble
cadena. Una vez sintetizado el ADN pro viral, se
acopla a distintos factores celulares y virales
formando el “complejo de pre integración”. Este
complejo se desplaza al núcleo para integrarse en
el genoma de la célula, con la ayuda de la
integrasa.

7. • Periodo de latencia: Tras la integración, el VIH puede permanecer
latente, replicarse de forma controlada o sufrir una replicación masiva
que resulta en un efecto citopático para la célula infectada. En la
mayoría de los linfocitos el virus está en forma latente.
• Tras dicha activación, el fenómeno de reactivación del estado de
latencia es rápido y agresivo.

8. • Síntesis y proceso del ARN: el provirus mimetiza un gen. Al tratarse
de un retrovirus complejo, en su regulación se implican tanto
proteínas celulares, como proteínas reguladoras codificadas por el
virus. Existe una expresión genética temprana transcripción de los
genes reguladores y una tardía transcripción de los genes
estructurales y enzimáticos codificados, así como los accesorios.

9. • Dos proteínas virales son esenciales en la síntesis y el procesamiento
del ARN viral.
• El ARNm del VIH se sintetiza como un único transcrito, que se
transporta al citoplasma, donde es procesado en ARN de distintos
tamaños.

10. • Traducción y maduración: Una vez sintetizadas las proteínas virales,
deben ser procesadas de forma postraduccional antes de
ensamblarse en partículas virales maduras.
• El procesamiento por la proteasa viral es esencial en la maduración
del VIH, por loque supone una diana importante en el desarrollo de
fármacos.

11. EPIDEMIOLOGIA
• En 2020 UNAIDS estimó que desde el comienzo de la epidemia habían
contraído la infección 80 millones de personas. De éstas habrían
fallecido 40 millones a causa de enfermedades relacionadas con la
infección por VIH/SIDA. A final de 2020 en el mundo vivían 40
millones de personas infectadas y ese año fallecieron 800.000 por
VIH/SIDA. Se estima que 1,7 millones de personas contrajeron la
infección por VIH en 2020

12. • En Ecuador, de acuerdo al MSP se han reportado desde enero a
septiembre de 2022- 3.547 casos de VIH a nivel nacional. De estos el
31% se han notificado en fase sida y hasta septiembre de 2022, 9
niños con transmisión materno infantil de VIH.

13. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

14. ESTADIOS DE LA INFECCIÓN
• Primoinfección: el virus se disemina a través de los órganos linfoides y
del sistema nervioso. En esta etapa de primoinfección (periodo
ventana de 4- 12 semanas), no es posible detectar anticuerpos
específicos frente al VIH, pero sí existe una actividad citotóxica, que
sugiere que la respuesta celular es más precoz e importante en el
control inicial de la replicación viral que la síntesis de anticuerpos.

15. • El paciente infectado puede persistir asintomático o presentar un
cuadro clínico caracterizado por un síndrome mononucleósido (30-
70% de pacientes, a menudo inadvertido). Es una etapa donde
inicialmente los niveles de viremia son altos (carga viral elevada), así
como el número deCD4 infectados.

16. • Fase crónica asintomática: La viremia disminuye
respecto a la primoinfección, pero el virus continúa
replicándose, sobre todo en tejido linfoide, el gran
reservorio de la infección. La carga viral en los
órganos linfoides es entre 10 y 10.000 veces
superior a la circulante.
• Los niveles de CD4+ se mantienen relativamente
estables, pero van descendiendo paulatinamente.
Esta fase es asintomática, con o sin adenopatías,
plaquetopenia o mínimos trastornos neurológicos.

17. • Fase avanzada o SIDA: Incapacidad del sistema inmunitario,
ddisminución de la respuesta humoral y celular, esta etapa se
caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y síntomas
constitucionales, descenso delos niveles de CD4+ y aumento de la
carga viral, igualándose la carga viral circulante y la de los ganglios
linfáticos.
• La mediana de progresión a sida es de 10 años, alrededor del 20%
progresan a SIDA en menos de 5 años y un 10% no habrá progresado
a los 20 años.

18. DIAGNÓSTICO
• PRUEBAS DIRECTAS.
• Diagnóstico precoz de la infección, pues permiten
detectar la presencia del virus o de sus
constituyentes (proteínas y ácido nucleico) aun
antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos.
• Se encuentran la antigenemia P24, cultivo viral y
reacción cadena de polimerasa estas 2 últimas se
utilizan para el diagnóstico de la infección en los
niños junto con el western blot, por la
transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al
recién nacido.

19. • INDIRECTOS
• Demuestran la respuesta inmune por parte del huésped y están
basadas en pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en el
suero.
• 1. Prueba de screening (despistaje). Serología VIH (ELISA o micro
ELISA)
• 2. Prueba confirmatoria. Serología western blot.
• 3. Pruebas suplementarias.

20. • La detección de anticuerpos mediante una técnica de ELISA
y la confirmación mediante Western blot constituyen el
gold standard en el diagnóstico de la infección por VIH.
El screening debe hacerse al menos una vez en las
personas que no pertenecen a grupos de alto riesgo y de
forma anual en las que reconocen conduc-tas de riesgo de
exposición al VIH. En la actualidad hay pruebas rápidas de
screening (POC, point of-care), que pueden realizarse en
saliva y/o en casa

21. • Los anticuerpos son detectables en la mayoría de casos entre las
3 y 8 semanas tras la infección. Se utilizan pruebas de ELISA,
frente a VIH-1 y 2. Los ELISAs de cuarta generación
incorporan la detección del Ag p24. Estas técnicas tienen una
sensibilidad >99,5%. La prueba confirmatoria más utilizada
antiguamente era el Western blot. En la actualidad basta la
carga viral. Si una prueba de ELISA es positiva o indeterminada y
el Western blot es negativo generalmente se trata de un falso
positivo. Se consideran casos indeterminados aquellos que
tienen anticuerpos frente a alguna banda del VIH en el
Western blot

22. • Excepcionalmente un paciente que reciba TAR al comienzo de
la infección negativizará la prueba de ELI-SA frente al VIH,
sin que esto signifique curación de la infección. Además
de estas pruebas estándar existen pruebas rápidas que
permiten obtener un resultado en 1-60 minutos en
sangre, plasma o saliva, con una sensibilidad y
especificidad de aproximadamente el 90%.

23. EXAMENES DE SEGUIMIENTO
• Carga viral: determina la cantidad de ARN viral presente en un
mililitro de sangre denotan alta replicación viral y grandes
probabilidades de progresión al sida, representa el principal indicador
de respuesta al tratamiento.
• Conteo CD4: Valor normal 500 células o más, lo que equivale a 29% o
más. Para los pacientes en la fase asintomática, se deben realizar 2
veces al año y para los que toman la terapia antirretroviral, cada 3
meses. Es el principal elemento a tener en cuenta para decidir el
inicio de la terapia antirretroviral.

24. • Hemograma: aparece una anemia a medida que la enfermedad
progresa o puede ser como reacción adversa del uso de los
antirretrovirales como la zidovudina.
• Eritrosedimentación: se acelera según empeora la enfermedad o el
paciente tenga alguna infección oportunista asociada.

25. EXAMENES PARA EVALUAR REPERCUSIÓN
• Rx de tórax.
• Pruebas de función hepática, glucemia, lipidograma.
• Eco abdominal.
• Serología.
• Punción lumbar.
• TAC cráneo.
• Función renal.

26. TRATAMIENTOS ANTIRRETROVIRALES
• Antecedente de una enfermedad definitoria de sida.
• Linfocitos CD4 con menos de 200 células.
• Linfocitos CD4 entre 200-350 células.
• Mujeres embarazadas, independientemente del número de linfocitos
CD4.
• Pacientes con nefropatía por VIH.
• Pacientes con coinfección VIH/virus de la hepatitis B o C

27. • -Carga viral mayor de 100 000 UI, independientemente del número de
linfocitos CD4.
• Disminución rápida de linfocitos CD4 (más de 100 células por año).
• Riesgo elevado de enfermedad cardíaca.
• Porcentaje de CD4: menos de 14.
• Edad: más de 55 años.
• En este caso siempre se trata de complementarlo con otro criterio.
• Linfocitos CD4: más de 350 células y menos de 500.

28. • Existen más de 25 fármacos antirretrovirales,
pertenecientes a las siguientes clases de fármacos: 1)
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los
nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) (emtricitabina,
lamivudina, abacavir, zidovudina, tenofovir.
• 2) inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
los nucleósidos (ITINN) (efavirenz, nevirapina, etravirina,
rilpivirina); 3) inhibidores de la proteasa (IP) (lopinavir,
atazanavir, darunavir); 4) inhibidores de la integrasa
(INI) (raltegravir, elvitegravir, dolutegravir, bictegravir), 5)
inhibidores de la entrada (enfuvirtida, maraviroc).

31. PRONOSTICO
• El pronóstico de la infección por VIH es actualmente muy
satisfactorio con TAR. Por el contrario, en ausencia de medicación,
tras un promedio de 10 años casi todos los pacientes presentan
infecciones y neoplasias oportunistas que conducen al exitus. El
TAR permite una esperanza de vida similar a la población general